Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: WANDNA HARYLENE LOPES SOARES Advogado(s) do reclamante: CELIO AUGUSTO MACHADO FILHO
APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por Wandna Harylene Lopes Soares e Medplan Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, confirmou a tutela de urgência que determinou a autorização da cirurgia bariátrica, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. 2. A autora requer a condenação da operadora de saúde ao pagamento de danos morais, enquanto a ré pleiteia a reforma integral da sentença, sob o argumento de que o procedimento cirúrgico estaria sujeito à carência contratual de 24 meses por se tratar de doença preexistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode recusar a cobertura de cirurgia bariátrica durante o período de carência sob alegação de doença preexistente; e (ii) verificar se a negativa indevida de cobertura enseja dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, impõe normas de ordem pública e de observância obrigatória pelas operadoras, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimento indicado por profissional habilitado quando caracterizada urgência ou emergência (art. 35-C). 5. Embora a gastroplastia possua, em regra, caráter eletivo, a gravidade da obesidade mórbida e o risco de agravamento de comorbidades justificam o reconhecimento de situação de urgência, atraindo a obrigatoriedade de cobertura. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o período de carência não pode ser oposto ao contratante quando constatada a necessidade de atendimento de urgência ou emergência (STJ, AgInt no AREsp 2550918/PE, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 26.06.2024). 7. Assim, revela-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora, inexistindo fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora à realização do procedimento. 8. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a recusa indevida, apesar de caracterizar descumprimento contratual, não gerou prejuízo concreto à autora, uma vez que a cirurgia foi autorizada em curto lapso temporal após a tutela judicial, sem intercorrências relevantes. 9. O mero inadimplemento contratual, desacompanhado de repercussões anormais na esfera da personalidade, não enseja dano moral, conforme reiterada jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 20.03.2024). IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico prescrito em situação de urgência, ainda que durante o período de carência contratual. 2. É abusiva a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente quando comprovado risco à saúde ou à vida do beneficiário. 3. O mero descumprimento contratual, sem demonstração de abalo efetivo à honra ou à dignidade do consumidor, não configura dano moral indenizável. ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0824248-55.2021.8.18.0140 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, “Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do Relator, conhecer de ambos os recursos, mas negar-lhes provimento, para manter a sentença recorrida, em todos os seus termos." SESSÃO ORDINÁRIA DO PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina/PI, realizada no período de 31 de outubro a 07 de novembro de 2025. Des. Hilo de Almeida Sousa Presidente Des. Dioclécio Sousa da Silva Relator RELATÓRIO Tratam-se de apelações cíveis interpostas por Wandna Harylene Lopes Soares e Medplan Assistência Médica Ltda., contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c. Reparação de Danos Morais, ajuizada pela primeira apelante. Na sentença recorrida, o juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, apenas para confirmar a tutela de urgência que determinou que a ré autorizasse a realização da cirurgia gastroplastia, julgando improcedente o pedido de reparação moral (Id. 24047870). Inconformada, a autora Wandna Harylene Lopes Soares interpôs o recurso de apelação requerendo a procedência do pedido de reparação moral (Id. 24047871). Por sua vez, a ré Medplan Assistência Médica Ltda. requereu a reforma integral da sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos. Em sua fundamentação, discorreu que por se tratar de doença preexistente, deveria ser observada a carência de 24 (vinte e quatro) meses (Id. 24047892). Apesar de regularmente intimadas, nenhuma das partes apresentou suas contrarrazões (Ids. 24047874 e 24047900). Juízo de admissibilidade positivo realizado por este relator (Id. 26200541). Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, este opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 27090488). Houve tentativa de conciliação, mas as partes não chegaram a um acordo (Id. 23575018). É o relatório. VOTO I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Confirmo a admissibilidade do recurso, ante o preenchimento dos respectivos requisitos legais. Passo, pois, à análise do mérito do recurso. II – DO MÉRITO 2.1. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. O objeto do recurso consiste em verificar se, no caso concreto, era devida a realização da cirurgia bariátrica durante o período de carência contratual, bem como se estão presentes os pressupostos para a responsabilização civil da operadora de plano de saúde. Pois bem. Acerca do primeiro ponto controvertido, a Lei n.º 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, possui diversas normas de ordem pública, de observância obrigatória pelas operadoras dos planos de saúde, principalmente no que atine à amplitude de cobertura dos tratamentos. No caso dos autos, restou comprovado, por meio do relatório médico multidisciplinar juntado ao Id. 24047787, que a autora/apelante Wandna Harylene Lopes Soares era portadora de obesidade mórbida há mais de cinco anos, com agravamento progressivo do quadro clínico, além de apresentar comorbidades associadas, como pré-diabetes e hipercolesterolemia. Lembro que a cirurgia bariátrica, conforme pode ser facilmente confirmado no sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde – ANS, possui cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, portanto, havendo prescrição médica para a sua realização, tal como ocorreu na espécie, descabe ao plano promover qualquer embaraço. Quanto a justificativa elencada pela ré/apelante Medplan Assistência Médica Ltda., no sentido de que por se tratar de doença preexistente, deveria ser observada a carência de 24 (vinte e quatro) meses, tenho que ela em nada socorre a recorrente. Embora a Lei n.º 9.656/1998 admita a estipulação de períodos de carência, o art. 35-C, do referido diploma legal, dispõe que é obrigatória a cobertura nos casos de urgência e emergência. Nessa esteira, ainda que se possa alegar que a cirurgia bariátrica (gastroplastia), via de regra, tenha caráter eletivo, é possível, em determinadas circunstâncias, classificá-lo como sendo de urgência. No caso, a persistência da obesidade mórbida, associada a outras comorbidades, implica sério risco de ocorrência de outras doenças, além de aumentar o risco de morte da paciente. Logo, revela-se abusiva a negativa do plano de saúde, de acordo com entendimento do egrégio STJ. Se não, veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos. Súmula 83/STJ.2.1. A revisão da conclusão do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido a segurado, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. 3. Rever a conclusão do Tribunal de origem, acerca do dever de reparação civil do dano moral, bem como, da adequação do valor da indenização, exige a incursão na seara probatória dos autos, o que não é permitido nesta instância especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2550918 PE 2024/0017526-3, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 24/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024)
Ante o exposto, nota-se que a ré/apelante Medplan Assistência Médica Ltda. não logrou êxito quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora. Por sua vez, a autora/apelante Wandna Harylene Lopes Soares comprovou os requisitos necessários à realização da cirurgia. 2.2. DA PEDIDO DE REPARAÇÃO MORAL Conforme se depreende dos arts. 186 e 927 do Código Civil, a responsabilização civil pressupõe a existência de prejuízo à vítima, causado por um ato culposo do agente, com nexo de causalidade entre o dano e sua conduta, sendo que aquele que causou o dano por ato ilícito é obrigado a repará-lo. Lembro, ainda, que a responsabilidade civil do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, é objetiva, isto é, independe da existência de culpa. Entretanto, a despeito da aplicação da legislação consumerista, verifico que melhor sorte não assiste à autora/apelante Wandna Harylene Lopes Soares. De fato, houve a negativa a indevida por parte da operadora de saúde, em 01.07.2021, contudo, em virtude da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem, a cirurgia foi autorizada em 02.09.2021, sem a notícia de maiores intercorrências. Assim, ainda que tenha havido o descumprimento contratual, não se verifica, no caso em análise, a existência de qualquer desdobramento danoso que tenha, efetivamente, causado algum abalo moral em desfavor da apelante. Por essa razão, tem-se um caso de mero descumprimento, o qual, por si só, não é capaz de geral qualquer abalo moral. A esse respeito, apresento o seguinte julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024) Como não restou demonstrada a existência de qualquer ofensa aos direitos da personalidade da autora/apelante Wandna Harylene Lopes Soares, tem-se que a manutenção da sentença é medida que se impõe. III – DO DISPOSITIVO
Diante do exposto, conheço de ambos os recursos, por atenderem aos seus requisitos legais de admissibilidade, mas nego-lhes provimento, para manter a sentença recorrida, em todos os seus termos. Deixo de majorar os honorários, tendo em vista que nenhuma das partes apresentou contrarrazões. É o voto. Teresina/PI, data da assinatura eletrônica. Des. Dioclécio Sousa da Silva Relator