Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: ANNA GABRIELLY SANTOS MACEDO Advogado(s) do reclamado: JULIANA VEIGA SOUZA RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiária que requereu judicialmente autorização para realização de cirurgia de emergência em razão de diagnóstico de apendicite aguda. O juízo de origem julgou procedente o pedido, ratificando a tutela antecipada e condenando a ré ao custeio do procedimento cirúrgico, além do pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a concessão do benefício da justiça gratuita à parte autora diante da alegada ausência de comprovação da hipossuficiência; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob fundamento de cumprimento de período de carência contratual, com base na Resolução CONSU nº 13/98. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão da justiça gratuita é válida quando a parte autora, pessoa natural, apresenta declaração de hipossuficiência, presumidamente verdadeira, e a parte adversa não apresenta elementos concretos que a infirmem, conforme art. 99, §3º, do CPC. 4. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor (art. 51, IV e §1º, CDC). 5. A saúde é direito fundamental e social assegurado constitucionalmente, sendo vedada a restrição contratual que inviabilize sua proteção em situações emergenciais. 6. A Lei nº 9.656/98 impõe cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da adesão contratual (art. 12, V, “c” e art. 35-C, I), sendo ilegal cláusula contratual que disponha prazo superior. 7. A Resolução CONSU nº 13/98, ao restringir a cobertura emergencial às primeiras 12 horas, extrapola o poder regulamentar e não pode prevalecer sobre a norma legal superior, conforme jurisprudência consolidada. 8. A negativa de cobertura de cirurgia de emergência, fundamentada unicamente em prazo de carência superior a 24 horas, configura ato ilícito por contrariar norma legal e jurisprudência pacificada (STJ, Súmula 597). IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. ACÓRDÃO Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. O referido é verdade e dou fé. SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. RELATÓRIO
Intimação - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0806844-83.2024.8.18.0140
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por ANNA GABRIELLY SANTOS MACEDO. Em síntese, a autora foi diagnosticada com apendicite aguda e, diante da urgência do caso, requereu judicialmente autorização para realizar procedimento cirúrgico, tendo em vista a negativa da operadora de saúde, a qual alegava que ainda estaria em período de carência contratual. A tutela de urgência foi deferida (ID 22374307). Na sentença recorrida (ID 22374396), o juízo de origem julgou procedente o pedido inicial, com base no art. 487, inciso I, do CPC, ratificando a liminar concedida, e tornando definitiva a obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora/apelada. Ao final, condenou a requerida/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Nas suas razões recursais (ID 22374398), a apelante sustenta, preliminarmente, a indevida concessão da justiça gratuita à autora, por ausência de comprovação da hipossuficiência. No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, com base no descumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias e na limitação da cobertura de urgência às 12 (doze) horas iniciais, conforme a Resolução CONSU nº 13/98. Requer a reforma total da sentença, com a improcedência da demanda e a condenação da autora em custas e honorários. Nas contrarrazões (ID 22374403), a apelada pugna pelo desprovimento do recurso, alegando a abusividade da negativa diante da urgência comprovada por documentos médicos, e a inaplicabilidade da referida resolução por contrariar a Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ. Requer, ao final, o improvimento do recurso, com a confirmação da sentença de primeiro grau. É o relatório. VOTO I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Recurso tempestivo e formalmente regular. Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo. II. PRELIMINAR Do Benefício da Justiça Gratuita Primeiramente, destaca-se que em favor da pessoa natural milita a presunção, ainda que relativa, de veracidade das informações acerca de sua hipossuficiência financeira e impossibilidade de arcar com as despesas processuais (art. 99, §3º, do CPC). Cumpre destacar que a justiça gratuita representa importante medida para assegurar o princípio constitucional do acesso à justiça e busca solver barreiras intransponíveis que dificultam ou impossibilitam o acesso à tutela jurisdicional. Aduz a apelante que a apelada não faz jus à gratuidade da justiça, pois não comprovou os requisitos legais para a sua concessão. Todavia, pela documentação acostada pela autora/recorrente, em especial, a declaração de hipossuficiência (ID 22374306), o d. juízo de 1º grau deferiu os benefícios da justiça gratuita. Outrossim, em sede de preliminar recursal, a recorrida não apresentou elementos que denotem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade. Assim, rejeito a preliminar de impugnação à justiça gratuita. III. ANÁLISE DO MÉRITO A controvérsia em questão envolve a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, por operadora de plano de saúde, sob a alegação de que não teria sido cumprido o período de carência contratual de 180 (cento oitenta) dias. Ressalte-se, inicialmente, que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de planos de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No presente caso,
trata-se de plano de assistência privada, o que atrai a incidência do CDC, especialmente quanto à vedação de cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, CDC). Importa destacar, ainda, que o ordenamento jurídico brasileiro assegura a saúde como direito fundamental e social, conforme expressamente previsto no art. 6º da Constituição Federal, sendo esse direito diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana, insculpida no artigo 1º, inciso III, da Carta Magna. In verbis: Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: [...] III - a dignidade da pessoa humana. [...] Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Assim, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de maneira a garantir a efetivação desses direitos fundamentais, sendo vedada qualquer cláusula que os limite de forma abusiva. Consoante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), é obrigatória a cobertura de procedimentos nos casos de emergência médica, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, o que foi devidamente atestado pelo médico assistente da autora. Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar A mesma lei, em seu art. 12, inciso V, alínea “c”, dispõe que, mesmo havendo previsão contratual de carência, esta não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência, prazo este que foi devidamente observado no presente caso. In casu, verifica-se que é inquestionável a celebração de contrato de plano de saúde entre as partes do processo, bem como o estabelecimento de prazo de carência para determinados procedimentos. A requerente, ora apelada, juntou aos autos laudo médico (ID 22374302) atestando que foi diagnosticada com quadro de apendicite aguda, com indicação cirúrgica urgente, havendo risco iminente de agravamento de seu estado de saúde caso o procedimento fosse adiado. Conforme relatado pelo médico assistente, houve orientação expressa ao plantonista sobre a urgência do caso, o que reforça o caráter emergencial da situação. Nota-se que, apesar de a apelada ter solicitado a autorização do plano de saúde para a realização da cirurgia, houve a negativa da prestação do serviço, consoante e-mail juntado ao ID 22374303. Ora, a negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão de a apelada ainda cumprir o prazo de carência contratual. No entanto, a situação deveria ter sido analisada sob o espectro da urgência enfrentada pela recorrida que, caso não fosse internada, a situação na qual se encontrava poderia evoluir para um grave risco a sua saúde plena. O recorrente defende, ainda, que a sua conduta encontra amparo na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU n.º 13/1998, uma vez que a apelada somente faria jus a ser acobertada nas primeiras 12 (doze) horas, por estar ainda em cumprimento do período de carência, não sendo garantida, assim, a cobertura para o procedimento. No entanto, a Lei n.º 9.656/1998, que se trata da norma ordinária federal, prescreve de forma expressa acerca do prazo de carência a ser considerado nos casos de urgência e de emergência. Com efeito, o art. 12, V, alínea “c” e art. 35-C, I da referida legislação são claros em estabelecer que a carência para a cobertura de urgência e emergência encerra-se após 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao contrato. Nessa lógica, o que se vê é que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13/1998, norma jurídica inferior, que deve, portanto, obediência hierárquica à Lei dos Planos de Saúde, extrapolou o seu poder regulamentar, ao restringir o alcance de matéria já delimitada expressamente na norma jurídica que lhe antecede na escala hierárquica. Oportuno destacar, ainda, que o STJ pacificou a sua interpretação sobre o tema, editando a súmula n.º 597, segundo a qual: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”. Desse modo, considerando que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, em situação de emergência, foi amparada em Resolução considerada ilegal, constata-se que tal conduta configura ato ilícito, em desacordo com o ordenamento jurídico vigente, razão pela qual deve ser combatida. Seguindo o mesmo raciocínio, colaciono vasta jurisprudência, inclusive, deste próprio Tribunal, que compreende pela ilegalidade da Resolução CONSU n.º 13/1998 e consequente ilicitude da negativa de cobertura às situações de urgência e emergência. Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDO AO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. NORMA INFERIOR. OBEDIÊNCIA HIERÁRQUICA À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA. 1. (...).. 5. O recorrente defende a legalidade de sua conduta por se encontrar inteiramente amparado no contrato firmado com a apelada e na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU n.º 13/1998, de que a apelada somente faria jus a ser acobertada nas primeiras 12 (doze) horas, por estar ainda em cumprimento do período de carência, não sendo garantida, assim, a cobertura para o procedimento. 6. Consoante alhures destacado, a lei n.º 9.656/1998, que se trata da norma ordinária federal que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prescreve de forma expressa acerca do prazo de carência a ser considerado nos casos de urgência e de emergência. Com efeito, o art. 12, V, alínea “c” e art. 35-C, I da referida legislação são claros em estabelecer que a carência para a cobertura de urgência e emergência encerra-se após 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao contrato. 7. O que se vê é que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13/1998, norma jurídica inferior, que deve, portanto, obediência hierárquica à Lei dos Planos de Saúde, extrapolou o seu poder regulamentar, ao restringir o alcance de matéria já delimitada expressamente na norma jurídica que lhe antecede na escala hierárquica. 8. Deste modo, levando-se em consideração que a conduta do apelante, que negou internação à apelada em situação de emergência/urgência, encontra-se amparada em Resolução tida por ilegal, o que se avista é que a negativa perpetrada no caso dos autos constitui conduta ilícita e que deve, portanto, ser combatida, na forma do entendimento perfilhado pelo juízo de piso. 9. Com efeito, reputo que assiste razão à magistrada de primeiro grau quando julgou procedente os pedidos da requerente, não merecendo, pois, a sentença por ela proferida ser reformada. 10. Apelação conhecida e improvida. (TJPI | Apelação Cível Nº 0812265-64.2018.8.18.0140 | Relator: Olímpio José Passos Galvão | 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 13/11/2020 ) RESSARCIMENTO - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CARÊNCIA - CARÁTER EMERGENCIAL - RESOLUÇÃO CONSU N. 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - EXTRAPOLAÇÃO. A Lei 9.656/98 determina, em seu art. 35, c, I e II, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, aqueles que impliquem risco imediato para a vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; ou de urgência, assim entendidos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Estando evidenciado o caráter emergencial, é ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em razão da não implementação do prazo de carência. Na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior. Nesse sentido, considerando que a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2º da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido. (TJ-MG - AC: 10702140686602001 MG, Relator: Evangelina Castilho Duarte, Data de Julgamento: 11/06/0019, Data de Publicação: 26/06/2019). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDO AO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98 - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À LEI ORDINÁRIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA. [...] 3.O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e de emergência, caso em que o período contratual de carência é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas, conforme artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/98. 4.É abusiva cláusula contratual que prevê período de carência diverso de 24 (vinte e quatro) horas para a utilização dos serviços médicos nas situações de emergência ou urgência. Súmula 597 do STJ. 5.Impor ao beneficiário a necessidade de cumprimento de período de carência estabelecido para os casos gerais, qual seja o prazo de 180 (cento e oitenta) dias, resultaria no esvaziamento do próprio sentido da lei, a qual reconhece expressamente que as situações de urgência/emergência merecem tratamento diferenciado. 6.Inaplicável disposição em sentido diverso contida na Resolução CONSU nº 13/98, tendo em vista que a Lei 9.656/98 prevê a cobertura, não podendo resolução administrativa restringir o alcance da referida lei especial. 7.Recurso de Apelação conhecido e não provido. [...] (TJ-CE - APL: 00044670220088060001 CE 0004467-02.2008.8.06.0001, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 26/11/2019, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2019). Sendo assim, é legal a cláusula de plano de saúde que adota prazo de carência, ressalvadas as situações que envolvam tratamento de urgência e emergência, porquanto o direito à vida se sobrepõe sobre qualquer outro interesse de cunho patrimonial. Sobre o assunto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é enfática: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568/STJ. INCIDÊNCIA. 1. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. Incidência da Súmula nº 568/STJ. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 858.013/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). Por conseguinte, a sentença de primeiro grau deve ser integralmente mantida, por encontrar-se em conformidade com a legislação aplicável e com a jurisprudência pacificada sobre a matéria. IV - DISPOSITIVO Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se incólume a sentença recorrida. Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, remetendo-se os autos ao juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. É o voto. Teresina - PI, data do sistema. Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO Relator