Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
AGRAVADO: T. R. DECISÃO MONOCRÁTICA Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E ROL DA ANS. INDEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por menor representado por sua genitora. A decisão agravada deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer tratamento na modalidade home care, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a 10 dias. A agravante sustentou ausência de obrigação legal e contratual de cobertura, taxatividade mitigada do rol da ANS, ausência de elegibilidade do paciente e necessidade de observância de cláusulas contratuais e equilíbrio atuarial. Requereu a suspensão dos efeitos da decisão de primeiro grau. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos legais para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto contra decisão que determina, em sede de tutela de urgência, o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) a menor beneficiário de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige demonstração concomitante da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (CPC, art. 995, parágrafo único, e art. 1.019, I). O direito à saúde é fundamental e deve ser garantido pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica justificada, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa. A jurisprudência do STJ e do TJPI é firme no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento home care quando indicado como substituto da internação hospitalar por profissional médico que acompanha o paciente. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, a definição do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente, sendo vedada a limitação contratual quanto à forma de prestação da assistência. Os documentos médicos constantes nos autos evidenciam a necessidade de acompanhamento domiciliar multiprofissional, não havendo demonstração inequívoca de abuso ou excesso no deferimento da tutela pela instância de origem. Não se verifica, em juízo de cognição sumária, a plausibilidade do direito alegado pela operadora ou a presença de risco de dano grave decorrente da imediata execução da decisão agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE Pedido de efeito suspensivo indeferido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito como substituto da internação hospitalar é abusiva, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS. A definição do tratamento adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não podendo o plano de saúde limitar essa indicação com base em critérios administrativos ou contratuais. A concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento exige demonstração concomitante da plausibilidade do direito invocado e do risco de dano irreparável, o que não restou evidenciado no caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 995, parágrafo único, 1.015, I, e 1.019, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e §13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 28.11.2022, DJe 02.12.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 22.08.2022, DJe 26.08.2022; TJPI, Súmula 10; TJPI, ApCív nº 2018.0001.002975-4, Rel. Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho, j. 05.02.2019; TJPI, AgInstr nº 2018.0001.001434-9, Rel. Des. José James Gomes Pereira, j. 29.01.2019. I. DO RELATÓRIO
Intimação - poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA PROCESSO Nº: 0761661-87.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde]
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais movida por T. R., menor representado por sua genitora Ana Gabrielly da Silva Ramos (Proc. de origem nº 0842478-09.2025.8.18.0140). Na origem, o magistrado deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora garantisse tratamento na modalidade home care, conforme prescrição médica, fixando multa diária de R$ 5.000,00, limitada a 10 dias-multa, em caso de descumprimento. Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese: (i) exclusão contratual de cobertura para assistência domiciliar/home care; (ii) inexistência de obrigação legal de custeio de materiais e medicação de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98); (iii) taxatividade mitigada do Rol da ANS, com fundamento na RN nº 465/2021, na Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98) e em jurisprudência do STJ; (iv) ausência de elegibilidade do caso para home care 24h, tendo em vista a pontuação NEAD = 8, que indicaria apenas atendimento domiciliar multiprofissional; (v) necessidade de observância da rede credenciada, das carências e do equilíbrio atuarial; (vi) impugnação ao deferimento da justiça gratuita; e (vii) pedido subsidiário de limitação de cobertura/coparticipação. Requer, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo para desonerá-la do custeio integral do home care, com a reforma da decisão agravada; subsidiariamente, a redução ou adequação da multa e a limitação do atendimento à modalidade de atendimento domiciliar multiprofissional compatível com a tabela NEAD. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com exclusão da obrigação de fornecimento de materiais e medicamentos de uso domiciliar, e adequação da obrigação aos limites contratuais e normativos Contrarrazões ainda não foram apresentadas até o presente momento. É, em síntese, o relatório. II. DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO O art. 1.015, do Código de Processo Civil prevê, expressamente, as hipóteses em que é cabível a interposição do recurso de agravo de instrumento. Refere o artigo: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; [...]” Assim, percebe-se que a pretensão do recorrente está prevista no rol estabelecido no dispositivo supracitado, visto que a decisão agravada deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora garantisse tratamento na modalidade home care, conforme prescrição médica, fixando multa diária de R$ 5.000,00, limitada a 10 dias-multa, em caso de descumprimento. Quanto à tempestividade, constata-se que o recurso foi apresentado dentro do prazo legal (arts. 183 e 1.003, caput e §5º, CPC/15). Dispensa-se, nos termos do art. 1.017, §5°, do CPC, a juntada das cópias dos documentos do processo de origem, porquanto este tramita em autos eletrônicos. Por fim, o recurso encontra-se devidamente preparado, conforme id. 27647021. III. DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO O art. 1019, I, do CPC/15, permite ao Relator do Agravo de Instrumento "atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em tutela antecipada, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão". Ao lado disso, em seu art. 995, parágrafo único, o referido código dispõe que “A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”, vejamos: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (...) Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; A parte gravante pleiteia, expressamente, a concessão de efeito suspensivo. É preciso, então, avaliar sumariamente a argumentação da Agravante e as provas constantes nestes autos recursais e no bojo da ação de origem, para que se possa verificar a existência de probabilidade do direito deduzido pelo recorrente e a ocorrência do periculum in mora, que justifiquem a concessão do efeito suspensivo pretendido. Compulsando os autos verifica-se que o juiz a quo deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, ora agravada, para determinar que a operadora garantisse tratamento na modalidade home care, conforme prescrição médica, fixando multa diária de R$ 5.000,00, limitada a 10 dias-multa, em caso de descumprimento. Diante disso, conforme acertadamente mencionado pelo juízo de origem, “nesta linha, o direito à saúde é direito fundamental constitucionalmente tutelado (art. 6º, caput, CF), devendo ser atendida a solicitação do serviço quando devidamente amparado em pedido médico devidamente justificado. Ademais, o fato de o tratamento pleiteado não estar contemplado no rol de procedimentos da ANS não é suficiente para afastar a cobertura que deve ser oferecida pelo plano de saúde, uma vez que a aludida relação não é taxativa. No mesmo sentido, o próprio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí editou a súmula 10 a seguir colacionada: Súmula 10. É abusiva e ilegal a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar como alternativa à internação hospitalar, mesmo que por plano de saúde de autogestão, quando devidamente prescritos pelos profissionais de saúde, e essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que é exemplificativo, podendo configurar ilícito indenizável a injusta recusa de cobertura. Nesse sentido, “o entendimento do STJ sobre o dever de cobertura do serviço de 'home care' como alternativa à internação hospitalar, não restou em nada alterado pelo julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, em 10/12/2019, pela Quarta Turma do STJ, que passou entender pela taxatividade do rol da ANS" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022 – sem grifo no original)”: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. 3. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 4.A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 5. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022. Ademais, conforme os laudos médicos que acompanham a petição inicial, que indicam a necessidade de acompanhamento de equipe de enfermagem e de acompanhamento fisioterapeuta, dentre outros, não há motivo para se interpretar o pedido para além dos serviços necessários ao tratamento da moléstia que acomete a paciente. De outra banda, não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. É esse o entendimento deste e. TJPI: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECEDÊNCIA DE TUTELA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE CONTÍNUA. PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, NÃO PODE ESTIPULAR OS TRATAMENTOS RESPECTIVOS. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO. I- Consoante firmado na Segunda Seção do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo (REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 22.06.2016, DJe 16.08.2016). II- Embora o Plano de Saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado, que acompanha individualizadamente o paciente. III- O STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007) IV- Não cabe ao Apelante indicar qual é o tratamento mais adequado ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula contratual nesse sentido. V- In casu, não se mostra razoável que se exclua o tratamento domiciliar indicado, para o alcance da cura, com base na análise técnica do médico do Apelado, que esclarece em laudo médico a necessidade de “cuidados domiciliares especializados e reabilitação neuro motora” (fls. 48). VI- Apelo conhecido e improvido. (TJPI| Apelação Cível Nº 2018.0001.002975-4 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 05/02/2019 ) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇOS DE TRATAMENTO DOMICILIAR, TIPO HOME CARE. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO. DECISÃO A QUO MANTIDA. 1. Conforme os autos, necessária a urgência na tutela pretendida para a oferta do serviço levado a efeito pela agravante, de sorte a que a parte agravada finalmente venha a ser atendida a sua necessidade de atendimento domiciliar para o pronto restabelecimento de sua saúde. 2. Não se pode, no caso, deixar de levar em consideração a prescrição exarada pelo médico particular, que acompanha a autora, onde têm as melhores condições de avaliar o tratamento mais indicado no combate da doença. Assim, desde que comprovada a efetiva necessidade, receitada por médico capacitado para tanto, como no caso, deve prevalecer o juízo do profissional que atendeu a paciente, e que conhece, em primeira mão, o seu estado clínico. 3. Ademais, o ato de diagnosticar patologias e receitar medicamentos ou dizê-los inadequados a este ou aquele diagnóstico, compete apenas ao médico do paciente. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI | Agravo de Instrumento Nº 2018.0001.001434-9 | Relator: Des. José James Gomes Pereira | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 29/01/2019 ) Assim, demonstrada a necessidade e a urgência do caso, deve a decisão proferida na origem ser mantida para que seja garantido à parte agravada acompanhamento de assistência multiprofissional, consoante prescrição da médica que a acompanha. Portanto, ao menos em análise superficial, não restou demonstrada a probabilidade do direito a parte agravante, ante a não demonstração dos requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. IV. DISPOSITIVO
Ante o exposto, pela análise inicial dos autos, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo, por não restarem presentes os requisitos dos arts. 995, parágrafo único e 1.019, I, do CPC/15. Oficie-se ao eminente juiz a quo, informando-lhe do inteiro teor desta decisão. Intimem-se o agravante para ciência e a agravada para que preste contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, voltem-me os autos conclusos. Cumpra-se. Teresina/PI, data e hora registradas pelo sistema. Des. Hilo de Almeida Sousa Relator