Procedimento Comum Cível 0806940-97.2025.8.18.0032 - TJPI

Procedimento Comum Cível 0806940-97.2025.8.18.0032 - TJPI | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AUTOR: ROSEMARY PAIVA MARTINS LEAL REU: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara da Comarca de Picos Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0806940-97.2025.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Práticas Abusivas, Plano de Saúde ] Vistos etc. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por Rosemary Paiva Martins Leal em face da Unimed FESP, objetivando a autorização e o custeio integral do procedimento de biópsia de corpo vertebral com neuronavegação, indicado pelo médico assistente diante de suspeita de lesão osteolítica agressiva em L5, em caráter de urgência. Sustenta a autora que, embora beneficiária de plano de saúde ativo e adimplente, teve a cobertura indeferida sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS, mesmo havendo expressa indicação médica e inexistindo alternativa terapêutica eficaz. É o relatório. Decido. A probabilidade do direito encontra respaldo nos documentos médicos juntados aos autos (laudos de abril e setembro/2025), nos quais o neurocirurgião responsável atesta a necessidade urgente do exame com neuronavegação, ante o risco de evolução de doença agressiva. A negativa de cobertura, fundada unicamente na ausência de previsão no rol da ANS, mostra-se incompatível com a Lei nº 9.656/1998, em sua redação conferida pela Lei nº 14.454/2022, que consagra a taxatividade mitigada do rol, admitindo a obrigatoriedade de cobertura quando: (i) houver prescrição médica; (ii) inexistir substituto terapêutico eficaz; (iii) houver comprovação científica da eficácia do procedimento. No caso, todos os requisitos estão presentes. O perigo de dano é manifesto, haja vista que a autora encontra-se em internação hospitalar, com diagnóstico de possível doença neoplásica agressiva, necessitando do exame como única alternativa para definição da conduta terapêutica. A jurisprudência pátria vem reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura nesses casos: “Plano de saúde. Falecida esposa do autor que estava acometida de meningioma e que se submeteu a procedimento cirúrgico com emprego de neuronavegação. Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos os procedimentos que estejam fora do rol da ANS. Abusividade reconhecida. Indicação médica expressa. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Lei n. 14.454/22. Custo que é de responsabilidade da ré. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10708141420238260002 São Paulo, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 01/10/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/10/2024)”. “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ. 1. COBERTURA PARA EQUIPAMENTO DE NEURONAVEGAÇÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, COM TÉCNICA DE NEURONAVEGAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA POR ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ A RESPEITO DA TAXATIVIDADE DO REFERIDO ELENCO. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS. REQUERIDA QUE NÃO COMPROVOU A EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO SEM A UTILIZAÇÃO DO NEURONAVEGADOR. ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECUSA INDEVIDA. 2. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. DOENÇA GRAVE E COM RISCO DE PROGRESSÃO. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DEMANDANTE QUE APRESENTAVA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ARBITRAMENTO NA ORIGEM COM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E ÀS PECULIARIDADES DO CASO. 3. SENTENÇA MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-PR 00120016420218160194 Curitiba, Relator.: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 14/09/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2024)”. · TJCE, Processo nº 0240476-51.2023.8.06.0001 – obrigação de fornecer kit de neuronavegação, reconhecida a abusividade da negativa. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou que o Rol da ANS é taxativo em regra, mas comporta exceções em hipóteses como a presente, em que há prescrição fundamentada e ausência de substituto terapêutico. Ressalte-se que a autora já se submeteu a exame anterior (biópsia de pedículo e lâminas), cujo resultado foi inconclusivo, evidenciando o esgotamento dos procedimentos disponíveis no rol da ANS e a imprescindibilidade da técnica de neuronavegação para diagnóstico preciso. Assim, aplica-se ao caso a Tese 4 do STJ, firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, segundo a qual “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, é possível a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, desde que comprovada a eficácia do procedimento”. Assim, estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, impondo-se o deferimento da tutela. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a Unimed FESP: 1. Autorize e custeie integralmente, no prazo de 48 horas, o procedimento de biópsia de corpo vertebral com kit de neuronavegação, incluindo todos os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica; 2. Fique ciente de que o descumprimento implicará multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente ao valor do procedimento, sem prejuízo de majoração posterior, se necessário. Intime-se com urgência. Cite-se a parte ré para contestar, no prazo legal. Cumpra-se. PICOS-PI, 12 de setembro de 2025. Juiz(a) de Direito do(a) 1ª Vara da Comarca de Picos

15/09/2025, 00:00

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Processo Suspenso por Morte ou perda da capacidade

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