Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: IVONETE DA COSTA SALES
REQUERIDA: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ SEXTA Vara Cível da Comarca de Teresina Rua Josefa Lopes de Araújo, s/nº, Fórum Cível e Criminal, 3.° Andar, Bairro Cabral, TERESINA-PI - CEP: 64.000-515 PROCESSO Nº 0832714-67.2023.8.18.0140 CLASSE: PETIÇÃO CÍVEL (241) ASSUNTOS: [Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Vistos.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c. Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Liminar ajuizada por Ivonete da Costa Sales, representada por sua curadora Norma Maris da Costa Sales em face de Fundação GEAP Autogestão em Saúde, partes processualmente qualificadas. Em síntese, narrou a parte autora que foi acometida por Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico e infarto do miocárdio, que lhe deixaram graves sequelas, como afasia motora e hemiparesia direita, tornando-a acamada e totalmente dependente de cuidados. Expôs que, apesar de múltiplos laudos médicos atestarem a necessidade de tratamento domiciliar (home care) em regime integral de 24 horas, a ré inicialmente negou a cobertura, depois a concedeu de forma parcial (12 horas) e, por fim, comunicou o seu total encerramento. Expôs o direito e pugnou, em tutela de urgência, pela determinação de custeio do tratamento home care em regime de 24 horas diárias. Ao final, requereu a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais e por danos morais (Id. 42572692). Recebida a inicial, foi deferida a tutela provisória de urgência para determinar que a ré custeasse o tratamento na modalidade home care (Id. 42972801). Tal decisão foi objeto de Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento, com trânsito em julgado certificado nos autos (Id. 54869087). Citada, a ré apresentou contestação. Em sua defesa, arguiu, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e impugnou a gratuidade de justiça. No mérito, alegou, em suma, que o tratamento pleiteado não consta no rol da ANS e que a autora não atingiu a pontuação mínima em avaliação técnica interna (Tabela NEAD) para ser elegível ao serviço de internação domiciliar 24 horas. Aduziu a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de danos materiais ou morais a serem indenizados. Ao final, pugnou pela improcedência da ação (Id. 43798135). A parte autora apresentou réplica, rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial (Id. 46233730). Intimadas a especificarem provas, a parte ré requereu a produção de prova pericial (Id. 49596785), enquanto a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (Id. 48809869). O Ministério Público manifestou-se pela procedência dos pedidos (Id. 75377334). É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO O caso em apreço é de julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de produção de outras provas diante das alegações e do robusto conjunto documental juntado aos autos. Indefiro o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré (Id. 49596785), por considerá-la desnecessária e protelatória. A controvérsia não reside em questão fática médica que demande elucidação por perito, mas sim em questão de direito, qual seja, a prevalência da prescrição médica sobre os critérios administrativos internos da operadora de saúde. A prova documental coligida é farta e suficiente para a formação do convencimento deste juízo, nos termos do art. 370, Parágrafo único, do CPC. DAS PRELIMINARES DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA A ré impugna o benefício da justiça gratuita concedido à autora, sob o argumento de que sua renda seria incompatível com o estado de hipossuficiência. A preliminar não merece acolhida. A análise da hipossuficiência deve levar em conta a situação concreta do postulante. No caso dos autos, é fato incontroverso que a autora é acometida por doença grave e incapacitante, cujos custos de tratamento, mesmo que parcialmente custeados pela família, consomem parcela substancial, senão a totalidade, de sua renda líquida, conforme demonstram os contracheques (Id. 42614881) e as planilhas de gastos (Id. 42614879). A condição de saúde impõe à autora despesas extraordinárias e contínuas que comprometem sua capacidade financeira. Assim, presentes os requisitos legais, rejeito a impugnação e mantenho o benefício da gratuidade de justiça. DA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A ré sustenta sua natureza de entidade de autogestão para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com base na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Com razão a ré. A Súmula 608 do STJ é clara ao dispor: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Sendo a GEAP uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, a relação jurídica com seus beneficiários não se caracteriza como de consumo. Dessa forma, acolho a preliminar para declarar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, restando prejudicada a análise do pedido de inversão do ônus da prova com base no referido diploma. Ressalto, contudo, que o afastamento do CDC não implica a improcedência da demanda, que será analisada à luz da Lei nº 9.656/1998, do Código Civil e dos preceitos constitucionais. MÉRITO Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito. Cinge-se a controvérsia em verificar se a recusa da ré em fornecer o tratamento de home care em regime integral de 24 horas, conforme prescrição médica, constitui ato ilícito passível de reparação material e moral. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DO TRATAMENTO HOME CARE A autora, em estado de saúde de extrema gravidade e vulnerabilidade, comprovado por vasta documentação médica (Ids. 42614875, 42614885, 42614887, entre outros), recebeu indicação uníssona de diversos especialistas para tratamento em regime de internação domiciliar (home care), com assistência multidisciplinar e de enfermagem por 24 horas diárias. A ré, por sua vez, nega a cobertura integral sob dois fundamentos principais: a ausência do procedimento no rol da ANS e a pontuação insuficiente da autora em seus critérios internos de avaliação (Tabela NEAD). Tais argumentos não se sustentam. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o tratamento em regime de home care constitui um desdobramento do tratamento hospitalar, cuja cobertura é obrigatória. Assim, havendo expressa indicação médica para a sua utilização, como alternativa à internação hospitalar, é abusiva a cláusula contratual que o exclui. Ademais, a controvérsia deve ser resolvida pela prevalência da indicação médica sobre os critérios administrativos da operadora. É o profissional médico que acompanha o paciente quem detém as melhores condições para determinar a terapêutica adequada. Limitar ou negar o tratamento prescrito com base em tabelas e pontuações internas, como a Tabela NEAD (Id. 43798906), representa uma indevida interferência na atividade médica e coloca em risco a vida e a saúde da beneficiária, violando a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de saúde. Confira-se: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. HOME CARE. TABELA ABEMID. PONTUAÇÃO NEAD. RELATÓRIO MÉDICO. CONDIÇÕES DE SAÚDE. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO POSTULADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I - A avaliação feita pela tabela ABEMID, que indica a pontuação NEAD, não deve, necessariamente, sobrepor-se ao laudo médico, devendo a situação do paciente ser analisada pelo conjunto dos documentos que avaliam as suas condições de saúde. II - Recurso não provido. (TJ-MG - AI: 21668033320228130000, Relator: Des.(a) Vicente de Oliveira Silva, Data de Julgamento: 10/05/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023) Nesse sentido, o laudo da Dra. Mariellli Angeline Rocha Martins (Id. 42615199), médica da empresa que prestava os serviços à ré, é categórico ao afirmar que a autora se encontra "totalmente incapacitada para gerir os seus atos de vida e suas atividades, necessitando de cuidados 24 horas por dia com cuidado através de home care". Portanto, a recusa da ré em fornecer o tratamento na forma prescrita pelos médicos assistentes da autora configura ato ilícito, devendo ser compelida a cumprir a obrigação, confirmando-se a tutela de urgência já deferida. DOS DANOS MATERIAIS A autora pleiteia o ressarcimento do valor de R$ 35.760,00 (trinta e cinco mil setecentos e sessenta reais), referente às despesas que teve de arcar em razão da recusa da ré em fornecer a cobertura integral. Os documentos de Ids. 42614879 e 42615200 (tabelas de gastos) e Ids. 42614880 e 42615194 (comprovantes de pagamento) demonstram de forma satisfatória os dispêndios com a contratação particular de técnicos de enfermagem e outros profissionais para complementar os cuidados que a ré se negou a fornecer. Configurado o ato ilícito da ré e o dano patrimonial sofrido pela autora, bem como o nexo de causalidade entre eles, impõe-se o dever de reparação. O valor pleiteado encontra-se devidamente comprovado nos autos. DOS DANOS MORAIS A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial não pode ser tratada como mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A conduta da ré, ao negar e posteriormente ameaçar suspender um tratamento vital para uma paciente acamada e em estado de extrema fragilidade, agrava a situação de aflição e angústia, violando sua dignidade e seus direitos da personalidade. A angústia de se ver desamparada pelo plano de saúde no momento de maior necessidade, somada à sobrecarga financeira e emocional imposta à família, configura dano moral. Para corroborar tal entendimento, trago o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL. Demanda movida por paciente em face de operadora de plano de saúde, pelo fornecimento de internação em regime de home care. Magistrado que julgou procedentes os pedidos, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais (R$10.000,00). Alegação de que a autora necessitava apenas de atendimento pontual e auxílio de cuidador, de assistência domiciliar, e não de home care. Prescrição médica que deixou explícita a necessidade de atendimento por técnicos de enfermagem e de serviço de home care para a autoar, assim que lhe fosse concedida alta hospitalar. Irresignação da operadora do plano de saúde, que alega ausência de cobertura contratual, e inexistência de previsão do home care no Rol de Procedimentos da ANS. Novel tese de rol taxativo dos procedimentos obrigatórios, previstos em normativa da A.N.S. - Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme acórdão da 4ª Turma, do E. STJ, prolatado nos autos do REsp n. 1.733.013-PR, que se aplica apenas às hipóteses de fornecimento de medicamentos e tratamentos genéricos, não abrangendo o home care (internação domiciliar), objeto de orientação jurisprudencial específica. Entendimento pacífico do E. STJ de que o home care deve ser fornecido, sempre que a cobertura contratual abranja a internação hospitalar. Autora que se encontrava internada em hospital e que tinha prescrição médica expressa, solicitando o regime de home care, justificando a necessidade de que lhe fossem ministrados cuidados intensivos. Dano moral configurado. Afronta à dignidade da autora, vez que a ré não procedeu adequadamente à instalação de home care. Valor da indenização, contudo, que deve ser reduzido, de R$10.000,00 para R$5.000,00, consoante a jurisprudência desta Corte. Precedente. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08769885520228190001 202400118989, Relator.: Des(a). CELSO SILVA FILHO, Data de Julgamento: 14/05/2024, VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 17/05/2024) Considerando a gravidade da conduta da ré, a condição de vulnerabilidade da autora, o caráter punitivo-pedagógico da medida e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo justo e adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). DISPOSITIVO Em face do exposto, e por tudo mais que consta nos autos, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes na inicial, e o faço com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Tornar definitiva a tutela de urgência (Id. 42972801), para determinar que a ré custeie, de forma contínua, o tratamento de home care em favor da autora, em regime integral de 24 horas diárias, com toda a equipe multidisciplinar e insumos necessários, na forma da solicitação médica (Id. 42615199); b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 35.760,00 (trinta e cinco mil setecentos e sessenta reais), devendo incidir correção monetária desde a data do efetivo prejuízo (súmula 43, STJ), isto é, o desembolso de cada quantia, mediante a aplicação do indexador IPCA/IBGE, até o efetivo pagamento; e juros moratórios, correspondentes à taxa Selic (art. 406, § 1º, do Código Civil), a partir da citação, observando-se que o IPCA deixa de ser aplicado como indexador de correção monetária a contar da incidência da Selic, a qual engloba juros e correção monetária; c) Condenar a parte requerida a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo incidir correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), utilizando a variação do IPCA/IBGE; e juros moratórios a partir da citação, aplicando-se a taxa legal referente à Selic (art. 406, § 1.º, do Código Civil), com a dedução da correção monetária, vez que é fator que compõe a referida taxa. Diante da sucumbência, condeno a parte requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. TERESINA/PI, 23 de setembro de 2025. Édison Rogério Leitão Rodrigues Juiz de Direito da 6.ª Vara Cível da Comarca de Teresina rm