Procedimento Comum Cível 0810608-53.2019.8.18.0140 - TJPI

Procedimento Comum Cível 0810608-53.2019.8.18.0140 - TJPI | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: PIO X GERMANO DA SILVEIRA, ROSILANDIA RIBEIRO SAMPAIO GERMANO DA SILVEIRA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0810608-53.2019.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde] Vistos, etc., Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por PIO X GERMANO DA SILVEIRA e ROSILÂNDIA RIBEIRO SAMPAIO GERMANO DA SILVEIRA em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. Aduzem os autores que possuem plano de saúde corporativo e que, diante de doenças graves, foram compelidos a realizar procedimentos cirúrgicos de alta complexidade em hospitais situados em São Paulo/SP, fora da rede credenciada do plano de saúde. Alegam que, mesmo após solicitação, a ré se negou a fornecer cópia do contrato e da tabela de procedimentos. O autor PIO X afirma que, portador de arritmia cardíaca, teve indicada a realização do procedimento de ablação com médico especializado em São Paulo, procedimento este considerado urgente. Sustenta que a ré indicou hospitais que não contavam com a equipe do profissional escolhido, o que o levou a arcar com as despesas particulares, no valor de R$ 58.758,56. A autora ROSILÂNDIA, por sua vez, foi diagnosticada com carcinoma ductal in situ na mama esquerda e optou por tratamento inovador também em São Paulo, com custo de R$ 147.532,84, diante da inexistência da técnica na rede local à época. Requereram a condenação da requerida para o ressarcimento integral das despesas médicas no valor de R$ 206.291,40 (duzentos e seis mil, duzentos e noventa e um reais e quarenta centavos) e indenização por danos morais. O pedido de parcelamento de custas foi deferido (íd 5114436), tendo sido comprovado o pagamento de oito das dez parcelas. A parte requerida, em contestação (íd 6511454), sustenta que jamais foi solicitada formalmente a entrega do contrato ou da tabela pelos autores, que estes optaram voluntariamente por não utilizar a rede credenciada e que havia opções viáveis na rede credenciada, inclusive em São Paulo, para a realização dos mesmos procedimentos. Afirmou, ainda, que os hospitais escolhidos pelos autores estão expressamente excluídos da cobertura contratual. Foi determinada a realização de prova pericial médica (id 13596859), a fim de esclarecer a urgência dos procedimentos e a possibilidade de realização dos serviços na rede credenciada. Apesar da nomeação do perito (íd 44025499), não houve manifestação do mesmo nem apresentação de laudo até o momento. As partes, por sua vez, informaram não haver outras provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide (id 9522323). É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, haja vista que a matéria discutida é essencialmente de direito e as partes manifestaram alhures desinteresse na produção de outras provas. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento já pacificado. (Súmula 608-STJ). Nos termos do art. 14 do CDC, o fornecedor responde objetivamente pelos serviços prestados, respondendo inclusive por defeitos relativos à prestação dos serviços. O cerne da controvérsia reside em saber se, no caso concreto, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada. Compulsando-se os autos, verifica-se que a prova pericial designada para esclarecer tais pontos não foi produzida. Os autos revelam que o autor PIO X foi atendido por médico em Teresina e, posteriormente, em São Paulo, tendo solicitado à requerida a realização do procedimento de ablação. A ré ofereceu duas opções em São Paulo (Hospitais Beneficência Portuguesa e SEPACO), mas o autor optou por realizar o procedimento com médico de sua confiança, em hospital fora da rede. No tocante à autora ROSILÂNDIA, não há nos autos qualquer pedido formal de autorização ou de busca de rede credenciada, restando incontroverso que o tratamento foi realizado diretamente por via particular. Em observância aos princípios previstos no Código de Defesa do Consumidor, notadamente a boa-fé objetiva, que, inclusive, deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos, e a interpretação sempre em benefício do hipossuficiente, presentes os documentos médicos, laudos e comprovantes, reputo desnecessária a produção de perícia judicial, nos termos do art. 355, I, do CPC. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO O art. 355, I, do CPC autoriza o julgamento com base na prova documental, suficiente ao convencimento. Exigir perícia retroativa em casos de complexidade e urgência equivaleria a protelar injustificadamente a prestação jurisdicional, em afronta ao princípio da duração razoável do processo (art. 5º, LXXVIII, CF). A situação ora narrada sugere, a meu sentir, que não se afigura razoável que na hipótese da enfermidade estar coberta pelo plano de saúde e de não ser possível a utilização dos serviços próprios credenciados pela operadora, seja no limite do município ou fora da área de abrangência municipal, o reembolso das despesas realizadas pelo usuário somente possa se dar em caso de urgência ou emergência, em que pese seja essa a hipótese dos autos. Isso porque, no caso do tratamento da enfermidade ser coberto pelo contrato mantido com a operadora, acaso houvessem profissionais e clínicas no limite geográfico da municipalidade esta já estaria obrigada a arcar, ao menos, com a cobertura consoante contratado. Nesse caso, não se fala em violação ao equilíbrio atuarial da operadora ou enriquecimento ilícito, uma vez que está contratualmente obrigada ao tratamento da doença coberta, devendo manter as estipulações pactuadas e garantir ao usuário o atendimento de que necessita para o tratamento da enfermidade. Nesse sentido, a jurisprudência é firme: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c)a negativa de cobertura foi considerada indevida. 2. As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal. 2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. 3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação. 4. O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) foi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e liberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do paciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal montante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e proporcionalidade. 4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e concluir estar exagerado o quantumindenizatório como quer a operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do STJ). 5. Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial da operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto ao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e alimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022. Assim, considerando que os laudo em anexo demonstram expressamente que as situações dos autores eram graves (risco de AVC e carcinoma progressivo), com indicação médica especializada e recursos exclusivos em São Paulo, havendo rede credenciada apta, o reembolso fora dela deve ocorrer, entretanto, limitado aos valores contratados. Quanto ao dano moral e ao dever de responsabilização civil, estes restaram perfeitamente configurados, uma vez que a responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, independentemente da existência de culpa (art. 14, do CDC), assim como o evento danoso e o nexo causal estão satisfatoriamente comprovados nos autos, ante a negativa que colocou os autores em situação de angústia e risco. No que pertine à responsabilização civil por danos morais, o Brasil adota a Teoria Pedagógica Mitigada, que aduz ter tal instituto um duplo viés: a) o caráter compensatório da vítima; e b) o aspecto pedagógico-punitivo do ofensor. Assim, na fixação do valor da indenização por danos morais, tais como as condições pessoais e econômicas das partes, deve o arbitramento operar-se com moderação e razoabilidade, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, de forma a não haver o enriquecimento indevido do ofendido e, também, de modo que sirva para desestimular o ofensor a repetir o ato ilícito. Partindo dessa perspectiva, consultando-se a jurisprudência dos tribunais pátrios, nota-se que, nos casos dessa natureza, reputa-se razoável a fixação do quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reaia). Ademais, em se tratando de compensação por danos morais relativa a responsabilidade civil contratual, a correção monetária deve incidir desde a data do arbitramento judicial do quantum reparatório, consoante o Enunciado nº 362, da Súmula do STJ) e os juros de mora devem ser contabilizados na ordem de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (arts. 405 e 406, do CC, e art. 161, § 1º, do CTN), porque se trata de mora ex persona, portanto, dependente de interpelação. III. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para: I - Condenar a requerida a ressarcir os autores, de forma proporcional e limitada, aos valores que seriam pagos pelos procedimentos caso realizados na rede credenciada, observando-se as tabelas contratuais, a ser apurado em liquidação de sentença. II - Condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, a título de danos morais, em razão da recusa injustificada, configuradora de ofensa aos direitos de personalidade dos autores e ao pagamento de honorários advocatícios ao procurador dos Requerentes, verba que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, corrigido monetariamente desde a prolação da sentença até o pagamento, na forma do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil. Custas pela requerida. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. TERESINA-PI, 4 de setembro de 2025. Juiz(a) de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina

09/10/2025, 00:00

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Partes do Processo(10)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Expedição de Outros documentos.

Proferido despacho de mero expediente

Expedição de Certidão.

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/02/2026

Publicado Intimação em 05/02/2026.

Expedição de Outros documentos.

Decorrido prazo de ROSILANDIA RIBEIRO SAMPAIO GERMANO DA SILVEIRA em 04/11/2025 23:59.

Decorrido prazo de PIO X GERMANO DA SILVEIRA em 04/11/2025 23:59.

Juntada de Petição de petição (outras)

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2025

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