Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: N. T. F., FRANCIMARIO DA SILVA FEITOSA
REQUERIDO: HUMANA SAUDE SENTENÇA - RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato DA COMARCA DE SãO RAIMUNDO NONATO Praça Francisco Antonio da Silva, Centro, SãO RAIMUNDO NONATO - PI - CEP: 64770-959 PROCESSO Nº: 0801547-39.2023.8.18.0073 CLASSE: PETIÇÃO CÍVEL (241) ASSUNTO(S): [Repetição do Indébito]
Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais c/c Tutela Antecipada, cumulada com obrigação de fazer, proposta por N. T. F. (menor), representado por seu genitor Francimário da Silva Feitosa, em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. A parte autora narrou, em síntese, que N. T. F., nascido em 09/04/2020, é beneficiário de plano de saúde contratado com a requerida desde 2020 e que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Afirmou que o menor necessita de acompanhamento terapêutico multidisciplinar e que vinha realizando sessões em clínicas não credenciadas pela requerida (Espaço Pedagógico EPP e Instituto Alecrim), devido à ausência de cobertura local por parte da ré. Mencionou que, em razão da falta de repasses da requerida, os atendimentos foram suspensos, compelindo o genitor a arcar com as despesas, sem o devido reembolso. Em face disso, pugnou pela concessão de justiça gratuita, pela inversão do ônus da prova, pela tutela antecipada para garantir a continuidade dos atendimentos e pelo custeio integral do tratamento, bem como pela condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e dos danos materiais (reembolso das despesas). A Decisão de Id 44862809 deferiu a justiça gratuita, a inversão do ônus da prova e a tutela de urgência, determinando à requerida a regularização dos repasses para o custeio das sessões do autor e o restabelecimento do tratamento prescrito, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Na mesma oportunidade, designou audiência de conciliação. A requerida foi citada e intimada (Id 46052563 e 46052564). O autor manifestou adesão ao juízo 100% digital (Id 45000802). A audiência de conciliação e mediação, realizada em 19/09/2023, restou infrutífera, tendo o autor informado que a requerida não havia efetuado o reembolso das despesas, requerendo a aplicação da multa fixada na liminar (Id 46673024). Em 21/09/2023, o autor juntou "Balanço financeiro – pagamentos às clínicas, à Humana Saúde e recebimento de reembolsos" (Id 46827270), detalhando as despesas de março a setembro de 2023, bem como comprovantes de pagamento (Id 78575972). A requerida apresentou Contestação (Id 47782074), na qual impugnou a justiça gratuita concedida ao autor e alegou, em suma, que o contrato de plano de saúde exclui a cobertura de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aqueles realizados fora da rede credenciada. Especificamente, arguiu que terapias como a psicopedagogia e o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar/domiciliar não teriam cobertura obrigatória, citando pareceres técnicos da ANS. Defendeu a legalidade de sua conduta, a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, a improcedência dos pedidos de danos morais e materiais, ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso ao valor que seria pago na rede credenciada e a fixação de coparticipação. O autor apresentou Réplica (Id 65470963), refutando as alegações da requerida, reiterando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa de cobertura e a essencialidade do tratamento, bem como a necessidade de reembolso integral e a configuração dos danos morais. Em 27/01/2025, foi determinada vista ao Ministério Público (Id 69757667). O Ministério Público apresentou Parecer (Id 71252581), manifestando-se pela procedência parcial dos pedidos, com a conversão da tutela antecipada em definitiva. Argumentou pela aplicação do CDC, pela obrigatoriedade da cobertura de tratamentos multidisciplinares para TEA, pela falha da requerida em comunicar descredenciamentos, pela configuração do dano moral e pela demonstração dos danos materiais, cujo reembolso deveria seguir a cláusula contratual. Posteriormente, em 08/04/2025, foi juntada Certidão referente ao trânsito em julgado do Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0761841-74.2023.8.18.0000 (Id 73777663 e 23144815), que confirmou a decisão interlocutória que havia deferido a tutela de urgência neste feito. O referido acórdão negou provimento ao recurso da operadora de saúde, afirmando a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares, incluindo o acompanhamento terapêutico ABA, conforme prescrição médica e as Resoluções da ANS. Por fim, após a manifestação do autor com a juntada de comprovantes de pagamento (Id 78575360 e 78575972), os autos vieram conclusos para sentença (Id 79496739). - FUNDAMENTAÇÃO A demanda é de natureza cível, em típico litígio de consumo entre beneficiários e operadora de plano de saúde, incidindo o CDC (arts. 2º e 3º), bem como a Lei 9.656/1998 e as normas da ANS aplicáveis à cobertura assistencial de terapias multiprofissionais para TEA. - Relação de consumo, aplicabilidade do CDC e ônus da prova Inicialmente, cumpre reiterar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se amolda perfeitamente às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Adicionalmente, a Lei nº 14.454/2022 ratificou essa aplicabilidade. A operadora de plano de saúde presta serviço remunerado e se enquadra como fornecedora (art. 3º, CDC). Os autores figuram como consumidores (art. 2º, CDC). Aplica-se, pois, o CDC, inclusive quanto ao controle de cláusulas abusivas (art. 51) e à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47). A inversão do ônus da prova foi corretamente deferida na decisão interlocutória de Id 44862809, haja vista a hipossuficiência técnica e econômica do consumidor em face da operadora de plano de saúde. Não há elementos nos autos para rever esta decisão O ônus da prova segue o art. 373 do CPC: aos autores, quanto ao fato constitutivo (necessidade terapêutica e desembolsos); à ré, quanto a excludentes, limites legais válidos e fatos impeditivos ou modificativos. Nos autos, há comprovantes de pagamentos e extratos bancários vinculados a terapias do menor. A simples referência genérica a limites do rol da ANS, desacompanhada de prova robusta e atualizada da conformidade regulatória, não satisfaz o encargo probatório. - Da obrigação de fazer – Custeio do tratamento multidisciplinar Conforme demonstrado nos autos, N. T. F. é menor impúbere e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno Opositor Desafiador (TDO) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), condições que exigem tratamento multidisciplinar contínuo e urgente. O relatório médico (Id 44550486, referenciado no acórdão do Agravo de Instrumento) prescreveu a necessidade de um plano terapêutico individualizado (PTI) que inclui fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração neurosensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e acompanhamento terapêutico por profissionais capacitados na intervenção ABA, em diversos ambientes, inclusive escolar e domiciliar. A requerida, em sua contestação, alegou que não haveria cobertura para procedimentos não listados no rol da ANS ou realizados fora da rede credenciada, especificamente mencionando a psicopedagogia e o acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar como não obrigatórios, com base em pareceres da ANS (Ids 47782499 e 47782512). Entretanto, a questão central da obrigatoriedade de custeio do acompanhamento terapêutico, em seu sentido amplo, já foi objeto de análise e decisão em sede de Agravo de Instrumento (processo nº 0761841-74.2023.8.18.0000), que teve seu provimento negado e transitou em julgado em 08/04/2025 (Id 24225092). O acórdão proferido (Id 23144815 e 73777663) é categórico ao afirmar que "o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS". A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, ampliou a cobertura para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, se não, vejamos: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (art. 6º, §4º da RN 465/2021, alterada). Embora os pareceres da ANS citem a psicopedagogia como de caráter educacional e, portanto, fora da cobertura obrigatória, o acórdão do Agravo de Instrumento, ao confirmar a tutela de urgência que já determinava o custeio do tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica (que incluía psicopedagogia), e ao negar provimento ao agravo da Requerida que explicitamente questionava a cobertura da psicopedagogia, implicitamente reconheceu a essencialidade e a integração da psicopedagogia ao plano terapêutico individualizado (PTI) para o tratamento do TEA, sob a égide da abrangência da RN 539/2022. A interpretação deve ser sempre em favor do consumidor, especialmente quando se trata de saúde de menor vulnerável. Portanto, a obrigação da requerida de custear integralmente o tratamento multidisciplinar de N. T. F., incluindo todas as terapias e o acompanhamento terapêutico ABA, conforme a prescrição médica e o PTI, em qualquer ambiente necessário (clínico, escolar ou domiciliar), encontra-se devidamente configurada e já foi confirmada em instância superior por decisão transitada em julgado. - Dos danos materiais A documentação acostada aos autos, em especial o "Balanço financeiro" (Id 46827270) e os comprovantes de pagamento (Id 78575972), demonstram que o genitor de N. T. F. efetuou pagamentos diretos às clínicas no valor total de R$ 8.859,00 (oito mil, oitocentos e cinquenta e nove reais) para garantir a continuidade do tratamento do menor. A requerida, por sua vez, efetuou reembolsos parciais no valor de R$ 3.244,00 (três mil, duzentos e quarenta e quatro reais). A requerida argumentou que o reembolso, se devido, deveria ser limitado ao valor da tabela da rede credenciada, nos termos da cláusula contratual e da jurisprudência que citou. Contudo, o acórdão proferido no Agravo de Instrumento já consolidou a obrigação de custeio integral do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça, inclusive em precedente citado pela própria requerida em sua contestação (REsp 1.979.876-SP, Id 47782526), distingue o reembolso limitado à tabela contratual (de natureza contratual) do reembolso integral (de natureza indenizatória), este último devido em casos de inexecução do contrato pela operadora, que obrigue o beneficiário a arcar com despesas fora da rede. No presente caso, a alegação de inexistência de rede credenciada na região apta ao tratamento específico, corroborada pela necessidade de o genitor realizar pagamentos diretos para evitar a interrupção do tratamento essencial de seu filho, somada à falha da operadora em regularizar os repasses mesmo após a tutela de urgência, configura inexecução contratual e o dever de reembolso integral. Assim, o valor a ser restituído a título de danos materiais corresponde à diferença entre os valores pagos pelo autor às clínicas e o que já foi reembolsado pela requerida. - Dos danos morais A interrupção do tratamento multidisciplinar de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras comorbidades, especialmente quando o plano de saúde se esquiva de sua responsabilidade contratual e legal, transborda o mero aborrecimento e configura dano moral. A angústia, o desgaste emocional e a preocupação vivenciados pelo genitor ao ter que buscar incessantemente o cumprimento de um direito fundamental à saúde de seu filho, culminando na suspensão de terapias essenciais, são inegáveis e afetam a dignidade da pessoa humana. Considerando a hipersuficiência da operadora de saúde, a vulnerabilidade do beneficiário (criança com TEA) e a essencialidade do tratamento, entendo que a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) se mostra adequada para compensar os danos morais sofridos. - Tutela de urgência e sua estabilização na sentença A tutela de urgência concedida foi mantida em sede recursal, o que reforça a plausibilidade do direito e o risco de dano. À luz da regulação setorial, e, da fundamentação anteriormente exposta, a tutela deve ser confirmada na sentença, convertendo-se em definitiva, assegurando-se a cobertura integral do tratamento multiprofissional indicado (inclusive ABA), sem limitação arbitrária de sessões, o custeio em rede credenciada e, na falta desta, reembolso integral para rede não credenciada, observados valores usuais de mercado e a comprovação documental. - DISPOSITIVO
Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos feitos na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida, tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA assegurar a cobertura integral do tratamento multiprofissional indicado ao menor N. T. F., inclusive pelo método ABA, sem limitação puramente quantitativa de sessões, em rede credenciada; inexistindo rede credenciada apta ou havendo recusa injustificada, efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, desde que comprovados os desembolsos e observados valores usuais de mercado, enquanto perdurar a indicação terapêutica por profissional habilitado. CONDENAR a ré ao RESSARCIMENTO, na forma simples, de todos os valores desembolsados pelos autores e devidamente comprovados nos autos, relativos às terapias e atendimentos vinculados ao tratamento do menor no período controvertido, acrescidos de correção monetária a partir de cada desembolso e juros de mora a partir da citação. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de repetição em dobro, por ausência de prova de má-fé específica da ré (art. 42, parágrafo único, do CDC). CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (art. 85, §2º, do CPC). Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. SÃO RAIMUNDO NONATO-PI, data e assinatura registradas pelo sistema. DANIEL SAULO RAMOS DULTRA Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato.