Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: LUIS EDUARDO GONCALVES LIMA MARREIROS VASCONCELOS, LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0809855-23.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por LUÍS EDUARDO GONÇALVES LIMA MARREIROS VASCONCELOS, menor impúbere, representado por sua genitora LUCELINA GONÇALVES LIMA MARREIROS, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI (CLINICAS SI TERESINA – PI). Aduz, em síntese, que é beneficiário o plano de saúde comercializado pela requerida, e foi diagnosticado com CID 10: F84.0, F90.0 E G40.9 – Transtorno do Espectro do Autismo, Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Epilepsia. Ocorre que A genitora entrou em contato com o plano de saúde, solicitando os tratamentos avaliados pela médica que assiste o menor, e a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, dispõe de uma rede credenciada extremamente restrita, na qual não possui profissionais habilitados credenciados. Desta forma, requer de forma liminar que a parte ré custeie de forma integral o tratamento multidisciplinar nas clínicas indicadas pela parte autora, comprovadas a habilitação das profissionais e o vínculo terapêutico, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem da beneficiária exatamente conforme prescrito pela neuropediatra. Em decisão inicial foi concedida medida liminar para que o réu autorize a continuidade do tratamento especializado, bem como custeie todo o tratamento necessário. Foi determinada a citação da parte contrária para apresentar contestação (id. 53885314). A parte requerida apresentou contestação alegando indevida concessão de justiça gratuita. A requerida argumenta que os profissionais escolhidos não são credenciados do plano e que foram escolha da parte autora, não sendo obrigada a custear posto que não há prova de que não há rede credenciada. Afirma ainda que parte dos procedimentos, como musicoterapia não são procedimentos presentes no Rol de procedimentos da ANS. Informa também que eventuais ressarcimentos se limitam a tabela paga a seus cooperados. Nos pedidos requer a revogação da gratuidade e improcedência dos demais pedidos. A seguir a parte autora apresenta réplica (ID. 56925828), pugnando pela total procedência dos pedidos iniciais. Em parecer o Ministério Público opina pela procedência da ação. É o relatório. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO: DA IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE Apesar da boa renda apresentada pelos genitores, verifico que a renda familiar se encontrava comprometida com os custos do tratamento da autora. Além disto, a jurisprudência do STJ atualmente aponta, que a hipossuficiência de parte menor independe da condição financeira dos pais, vejamos um dos julgados referentes a este atual entendimento: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA CONDENATÓRIA DE ALIMENTOS. DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA. NATUREZA INDIVIDUAL E PERSONALÍSSIMA. EXTENSÃO A TERCEIROS. IMPOSSIBILIDADE. EXAME DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES A PARTIR DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DE PESSOA DISTINTA DA PARTE, COMO A REPRESENTANTE LEGAL DE MENOR. VÍNCULO forte ENTRE DIFERENTES SUJEITOS DE DIREITOS E OBRIGAÇÕES. DEPENDÊNCIA ECONÔMICA DO MENOR. AUTOMÁTICO EXAME DO DIREITO À GRATUIDADE DE TITULARIDADE DO MENOR À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS PAIS. IMPOSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. TENSÃO ENTRE a natureza personalíssima do direito E incapacidade econômica do menor. PREVALÊNCIA Da regra do art. 99, §3º, do novo CPC. ACENTUADA PRESUNÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DO MENOR. CONTROLE JURISDICIONAL POSTERIOR. possibilidade. preservação do acesso à justiça e contraditório. relevância do direito material. alimentos. imprescindibilidade da satisfação da dívida. risco grave e iminente aos credores menores. impossibilidade de restrição injustificada ao exercício do direito de ação. representante legal que exerce atividade profissional. valor da obrigação alimentar. irrelevância. 1- Recurso especial interposto em 18/05/2018 e atribuído à Relatora em 13/02/2019. 2- O propósito recursal é definir se, em ação judicial que versa sobre alimentos ajuizada por menor, é admissível que a concessão da gratuidade de justiça esteja condicionada a demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal. 3- O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal. 4- Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais. 5- A interpretação que melhor equaliza a tensão entre a natureza personalíssima do direito à gratuidade e a notória incapacidade econômica do menor consiste em aplicar, inicialmente, a regra do art. 99, §3º, do novo CPC, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de sua insuficiência de recursos, ressalvada a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, §2º, do novo CPC, a posteriori, a ausência dos pressupostos legais que justificam a gratuidade, o que privilegia, a um só tempo, os princípios da inafastabilidade da jurisdição e do contraditório. 6- É igualmente imprescindível que se considere a natureza do direito material que é objeto da ação em que se pleiteia a gratuidade da justiça e, nesse contexto, não há dúvida de que não pode existir restrição injustificada ao exercício do direito de ação em que se busque o adimplemento de obrigação de natureza alimentar. 7- O fato de o representante legal das partes possuir atividade remunerada e o elevado valor da obrigação alimentar que é objeto da execução não podem, por si só, servir de empeço à concessão da gratuidade de justiça aos menores credores dos alimentos. 8- Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.807.216/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 4/2/2020, DJe de 6/2/2020.) Assim, mantenho a gratuidade a parte autora. DA APLICAÇÃO DO CDC Por se tratar de relação de consumo, aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. A aplicação da Lei Consumerista não significa acolher de forma automática a pretensão do consumidor, pois a inversão do 'onus probandi' só pode ser adotada quando há verossimilhança de um fato ou hipossuficiência da parte para prová-lo. Em conformidade com a norma prevista no inciso VIII do artigo 6.º do Código de Defesa do Consumidor. O entendimento está sumulado, Súmula nº 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” DA QUESTÃO DE DIREITO, DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA A questão é unicamente de direito, sendo desnecessária dilação probatória, com ampla jurisprudência acerca do tema, bem como normas específicas sobre o tema, algumas destas recentes, corroborando os entendimentos jurisprudenciais, conforme se verificará adiante. Portanto, entendo desnecessária a expedição de ofício junto ao NAT-Jus criado pela Resolução n.º 238/2016 do Conselho Nacional de Justiça, o qual destina-se a subsidiar o juiz com informações técnicas, de forma que se trata de mera orientação acerca de procedimentos e medicamentos, mas não quanto a aplicação do direito, quando já há disciplina acerca do tema. DO MÉRITO Na presente demanda a parte autora requer a condenação da requerida no custeio e fornecimento de tratamento de Terapia ABA (Análise Aplicada de Comportamento), associada a terapias inovadoras de reabilitação. Relatando que a apesar de ser beneficiária de contrato de prestação de serviços médicos e ser portadora de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, houve recusa no custeio de tratamentos. A parte requerida inicialmente sustenta que a recusa se baseava na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Contudo, existe previsão na Lei nº 9.656/98 de que a não inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória da ANS não deve ser obstáculo quando cumpridos os requisitos de: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Quanto às pessoas com TEA, o STJ se posicionou no sentido de que “é abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA”. Acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021” (STJ, RECURSO ESPECIAL n.º2002129 SP, j. 04/07/2022) Ainda, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Cumpre salientar ainda o exposto abaixo: RN 539/2022 - Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Pelo exposto, a requerida não poderia mesmo se negar à cobertura de tratamentos indicados pelo médico para doença, considerando-se abusiva a negativa de autorização de exames e tratamentos que a exclui, especialmente porque essa se contrapõe aos objetivos inerentes à própria natureza do contrato, além de implicar em violação ao artigo 51, inciso IV e § 1.º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, bem como artigo 424 do Código Civil. Vale ressaltar que atualmente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário. Assim, considerando indevida a recusa de prestação de serviço, faz-se cabível a restituição dos valores comprovadamente pagos, posto que deveriam ter sido devidamente custeados pela requerida. Quanto ao dano moral por recusa do tratamento, observo que o STJ já possui entendimento firmado acerca do tema. Vejamos julgamentos sobre o tema reiterado: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) Portanto, rejeito o pedido de dano moral. III - DISPOSITIVO: Por todo o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, julgo parcialmente procedente o pedido para, tornando definitiva a liminar anteriormente concedida, para condenar a requerida no custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de sua condição, quais sejam: FONOAUDIÓLOGA ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua; PSICOLOGIA ABA, por profissional altamente capacitado, 03 horas semanais, de forma regular e contínua; PSICOPEDAGOGIA ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO NEUROSSENSORIAL, com profissional certificada, 02 horas semanais, de forma regular e contínua; ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, com profissional certificada, para a melhor qualidade de vida do menor. Condeno ainda ao pagamento das custas e honorários no percentual de 10% sobre o valor da condenação. No momento do pagamento voluntário ou cumprimento de sentença, os valores da condenação deverão ser devidamente corrigidos e atualizados por meio dos índices e parâmetros fornecidos pelo sistema gratuito de cálculo judicial do TJPI, com acesso pelo site: https://tribunais.soscalculos.com.br/tjpi. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após, arquivem-se os autos. TERESINA-PI, 1 de outubro de 2025. Juiz(a) de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina