Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: GERALDO DA COSTA ARAUJO NETO RÉ: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. SENTENÇA RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ SEXTA Vara Cível da Comarca de Teresina Rua Josefa Lopes de Araújo, s/nº, Fórum Cível e Criminal, 3.° Andar, Bairro Cabral, TERESINA-PI - CEP: 64.000-515 PROCESSO Nº 0853762-82.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Vistos.
Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c. Indenização por Danos Morais ajuizada por Geraldo da Costa Araújo Neto em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., partes processualmente qualificadas. Em síntese, narrou a parte autora que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré e, sendo profissional sushiman, foi acometido por uma patologia no ombro esquerdo (CID S43.0) que o incapacitou para o trabalho. Expôs que, diante da indicação médica para procedimento cirúrgico corretivo, a ré negou a cobertura sob a alegação de se tratar de doença preexistente, cujo prazo de carência de 24 meses não teria sido cumprido. Expôs o direito, defendeu a ilegalidade da recusa e o caráter de urgência do procedimento, e pugnou pela concessão de tutela de urgência para imediata autorização da cirurgia, e, no mérito, a confirmação da medida, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (Id. 48397955). Recebida a inicial, foi indeferida a tutela provisória por este Juízo (Id. 50134596). Inconformado, o autor interpôs Agravo de Instrumento (nº 0764695-41.2023.8.18.0000), no qual foi deferida a medida liminar recursal para determinar que a ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico (Id. 50746180). Citada, a ré apresentou contestação (Id. 52431936). Em sua defesa, alegou a legitimidade da recusa, sustentando que a lesão do autor é preexistente, fato por ele próprio declarado em auditoria médica, o que atrai a aplicação da Cobertura Parcial Temporária de 24 meses. Aduziu, ainda, que o procedimento possui caráter eletivo, não se enquadrando em situação de urgência ou emergência, e que sua conduta, pautada no contrato e na lei, não constitui ato ilícito, o que afastaria o dever de indenizar por danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência da ação. O autor informou o descumprimento da ordem judicial e pugnou pela aplicação de multa (Id. 52918505). Intimado para apresentar o orçamento atualizado do procedimento cirúrgico, a fim de viabilizar o arresto, o autor permaneceu inerte (Id. 79291474) É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO O caso em apreço é de julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de produção de outras provas diante das alegações e dos documentos juntados, os quais são suficientes para a formação do convencimento deste julgador. Diante do conjunto probatório formado, passo, doravante, à análise do mérito. MÉRITO Cinge-se a controvérsia dos autos em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico no ombro do autor, sob a alegação de doença preexistente e ausência de urgência. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, encontrando-se sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. DA ILEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA A ré fundamenta sua negativa na tese de que a lesão do autor seria preexistente à contratação do plano, o que justificaria a exigência do cumprimento da carência de 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos de alta complexidade, nos termos do art. 11, da Lei nº 9.656/1998. Contudo, a jurisprudência pátria é pacífica ao estabelecer requisitos para a validade de tal recusa. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 609, pacificou o entendimento de que "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." No caso concreto, é fato incontroverso que a ré não submeteu o autor a qualquer exame admissional. A prova em que se ampara – uma declaração do autor em auditoria médica – foi colhida mais de um ano após a vigência do contrato, não servindo para comprovar a má-fé do consumidor no ato da adesão. Assim, por não ter se desincumbido do ônus de provar a má-fé do segurado no momento da contratação, a recusa da operadora de saúde se revela manifestamente abusiva e ilegal. Para corroborar tal entendimento, trago os seguintes julgados: PLANO DE SAÚDE - Negativa de autorização para cirurgia bariátrica e cancelamento do plano de saúde - Alegada omissão de doença preexistente no momento da contratação - Tendo em vista que no presente caso não houve exigência de exames médicos prévios à contratação nem demonstração de má-fé da autora, é abusiva a negativa de autorização - Inteligência da Súmula 609 do STJ - Pelo mesmo motivo, deve ser afastada a hipótese de fraude, a tornar indevido o cancelamento do plano de saúde - Danos morais configurados - Indenização devida, não comportando redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1013588-64.2023.8.26.0224 Guarulhos, Relator.: Elcio Trujillo, Data de Julgamento: 06/02/2024, Data de Publicação: 07/02/2024) Ementa: DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. LEGITIMIDADE PASSIVA. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. EXAME MÉDICO PRÉVIO. ÔNUS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. Em decorrência da responsabilidade solidária entre os fornecedores que participam da cadeia de consumo, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de plano de saúde ostentam legitimidade para compor o polo passivo de ação que busca o ressarcimento dos prejuízos oriundos da falha na prestação dos serviços disponibilizados ao consumidor. 3. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, e ilícita a recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente, se não houve a realização de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé da beneficiária. 4. A operadora e a administradora de planos de saúde assumem o risco do negócio ao não exigirem que o beneficiário se submeta a exames médicos prévios à contratação, com o objetivo de aferir as verdadeiras condições de sua saúde. 5. Apelação parcialmente provida. Unânime. (TJ-DF 07140374120228070004 1882260, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 20/06/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 04/07/2024) DO DANO MORAL No tocante aos danos morais, é possível considerar que tal dano caracteriza-se como a ofensa ou violação dos bens de ordem moral de uma pessoa, tais sejam o que se referem à sua liberdade, à sua honra, à sua saúde (mental ou física), à sua imagem, estendendo-se a todos os bens personalíssimos. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pode se definir dano moral como lesões a atributos da pessoa, enquanto ente ético e social que participa da vida em sociedade, estabelecendo relações intersubjetivas em uma ou mais comunidades, ou em outras palavras, são atentados à parte afetiva e e à parte social da personalidade (REsp 1.426.710/RS, 3.ª turma, Dje 09/11/2016). No mesmo sentido, Flávio Tartuce leciona que “para a sua reparação não se requer a determinação de um preço para a dor ou o sofrimento, mas sim um meio para atenuar, em parte, as consequências do prejuízo imaterial, o que traz o conceito de lenitivo, derivativo ou sucedâneo.” (Manual de Direito Civil. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2022, p. 1.144). A conduta da ré privou o autor do tratamento necessário para o restabelecimento de sua saúde e, fundamentalmente, de sua capacidade de prover o próprio sustento, agravando sobremaneira sua aflição e angústia em um momento de extrema vulnerabilidade. Tal situação, portanto, configura dano moral. O valor da indenização deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da ré – que inclusive descumpriu ordem judicial emanada do Tribunal de Justiça –, a extensão do dano sofrido pelo autor e o caráter pedagógico da medida. Nesse diapasão, entendo que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), pleiteado na inicial, mostra-se adequado e justo. DISPOSITIVO Em face do exposto, e por tudo mais que consta nos autos, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes na inicial, e o faço com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Tornar definitiva a tutela de urgência concedida no Agravo de Instrumento (processo nº 0764695-41.2023.8.18.0000), para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico corretivo para tratamento de instabilidade no ombro esquerdo (CID S43.0) do autor, incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares necessários, nos termos da prescrição médica; b) Condenar a ré a pagar ao autor, a título de danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo incidir correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), utilizando a variação do IPCA/IBGE; e juros moratórios a partir da citação, aplicando-se a taxa legal referente à Selic (art. 406, § 1.º, do Código Civil), com a dedução da correção monetária, vez que é fator que compõe a referida taxa; c) Confirmar a exigibilidade das astreintes aplicadas no curso do processo, no montante total de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já bloqueado via SISBAJUD (Id. 73177112). Em face da sucumbência, condeno a parte ré no pagamento das custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios equivalentes a 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. TERESINA/PI, 23 de outubro de 2025. Édison Rogério Leitão Rodrigues Juiz de Direito da 6.ª Vara Cível da Comarca de Teresina rm