Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: IONETE DIAS DE CARVALHO
AUTOR: JAIME DIAS DE CARVALHO FERREIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JAIME DIAS DE CARVALHO FERREIRA
REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06 DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0806112-68.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Internação voluntária, Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de ação ordinária movida por JAIME DIAS DE CARVALHO FERREIRA, assistido por sua mãe IONETE DIAS DE CARVALHO, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, objetivando o ressarcimento dos valores despendidos com internação em clínica não credenciada (Centro Terapêutico Renascer), para tratamento de dependência química, alegando necessidade de atendimento urgente e adaptação do paciente na clínica mencionada. A parte autora sustenta que houve urgência e emergência para o atendimento, justificando a internação sem autorização prévia da ré, requerendo o reembolso das despesas e demais cominações legais. A ré contestou, alegando ausência de negativa formal de cobertura, inexistência de urgência ou emergência que justificasse a internação fora da rede credenciada, ausência de comprovação da necessidade imediata do procedimento e regular disponibilização dos serviços contratados. Intimado para réplica, o autor se manifestou informando a existência de urgência e a legitimidade do reembolso das despesas, e da desnecessidade de negativa para internação em clínica não credenciada. É o relatório. Decido FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do plano de saúde em ressarcir as despesas de internação em clínica não credenciada, cuja cobertura depende da caracterização de hipótese excepcional prevista no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que assim dispõe: "Art. 12, VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que trata o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras."(grifado) Tal dispositivo limita o dever de reembolso somente às hipóteses excepcionais em que haja urgência ou emergência e indisponibilidade da rede própria ou credenciada. Pela documentação acostada com a exordial, observo que a parte Autora não abriu protocolo de atendimento junto à Ré, e optou por escolher uma clínica fora da rede credenciada, alegando urgência na internação. Por outro lado, não apresentou qualquer laudo que justificasse a urgência, mas apenas o prontuário médico. Nele, o Autor é qualificado como consciente, orientado e colaborativo Além disso, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que: O reembolso por despesas fora da rede credenciada é cabível apenas em situações excepcionais, quais sejam, urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede contratada (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020); Não havendo comprovação da urgência ou emergência, e estando disponível a rede credenciada apta a prestar atendimento ao paciente, o plano de saúde não tem o dever de custear tratamentos fora da rede, devendo o pedido ser julgado improcedente (REsp 1.286.133/PR, Terceira Turma, julgado em 25/08/2024; REsp 1.542.090, STJ); Nesse contexto, o simples fato da clínica não ser credenciada não gera, por si só, direito a reembolso, sobretudo na ausência dos requisitos legais de urgência ou emergência. A ausência de prévia negativa formal por parte da operadora impede a configuração de ato ilícito e a inversão do ônus da prova, a qual incumbe ao autor demonstrar os fatos constitutivos de seu direito (art. 373 do CPC), corroborada a boa-fé objetiva, pois não se pode impor ao plano arcar com despesas que nem foram efetivamente recusadas. A interpretação restritiva do dever de cobertura visa preservar o equilíbrio contratual e a segurança jurídica, evitando abusos e pedidos temerários que onerem excessivamente as operadoras de planos de saúde e o sistema como um todo.
Diante do exposto, não há que se falar em obrigação da ré de custear integralmente as despesas de internação em clínica não credenciada, onde não se caracterizou situação de urgência nem emergência, tampouco comprovada a inexistência ou insuficiência da rede própria para o atendimento. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Jaime Dias de Carvalho Ferreira contra Hapvida Assistência Médica S.A., para que esta custeie as despesas de internação no Centro Terapêutico Renascer e demais pleitos correlatos. Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2º do CPC, suspensa a exigibilidade ante a gratuidade concedida a parte requerente na forma do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Teresina, assinado e datado eletronicamente. Juiz(a) de Direito da Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06