Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: DEYLANY ALVES DA CRUZ Advogado(s) do reclamado: FABIO FERREIRA HORTENCIO VERAS RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDIRETA DE COBERTURA. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO. PRÉ-NATAL. PROFISSIONAL CREDENCIADO EM RECESSO SEM SUBSTITUTO. AUTORIZAÇÃO INEFICAZ. REALIZAÇÃO PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. TEMA 1365/STJ. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação indenizatória movida por beneficiária gestante, condenando-a ao reembolso de R$ 883,43 a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da recusa indireta de cobertura do exame de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento, realizado em rede particular ante a impossibilidade de efetivação na rede credenciada dentro do prazo clínico limite de 29 semanas de gestação. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO São três as questões em discussão: (i) se a ausência de profissional substituto na rede credenciada, somada à emissão de autorização sem eficácia prática, configura recusa indireta de cobertura imputável à operadora; (ii) se estão presentes, no caso concreto, os elementos necessários à configuração do dano moral indenizável à luz da tese fixada no Tema 1365 do STJ; e (iii) se o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 fixado na sentença é proporcional e razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, sujeitando-se integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços, nos termos do art. 14, caput, e conforme pacificado na Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas aquelas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de seguro-saúde (art. 51, IV e §1º, II e III, do CDC). O exame de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento possui cobertura expressamente assegurada pelas Cláusulas 4.b, A.1 e C.1 do Termo de Adesão e pela Resolução Normativa ANS nº 428/2017, não havendo controvérsia sobre a obrigação contratual de cobertura do procedimento. A recusa indireta de cobertura caracteriza-se não apenas pelo ato formal e expresso de negativa, mas também pela criação de obstáculos práticos que inviabilizam o acesso ao serviço contratado, produzindo os mesmos efeitos jurídicos e a mesma aptidão para gerar responsabilidade civil. Configura recusa indireta a conduta da operadora que, deixando de providenciar substituto para profissional credenciado em recesso, emite autorização sem eficácia prática para hospital que a rejeita, forçando a beneficiária a custear o procedimento na rede particular. A operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço pelo estabelecimento ou profissional credenciado, não lhe sendo dado eximir-se da responsabilidade sob o argumento de que a recusa operacional partiu do prestador conveniado (STJ, AgInt no AREsp 2675926/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21/10/2024). A cláusula contratual restritiva de reembolso a situações de urgência e emergência não pode ser invocada pela operadora para afastar as consequências de sua própria falha. O exame prescrito com prazo clínico limite de 29 semanas de gestação impõe urgência objetiva independente de enquadramento formal nos critérios da Lei nº 9.656/98, e a impossibilidade de sua realização na rede credenciada foi causada pela própria inadimplência da Operadora, configurando venire contra factum proprium a invocação da cláusula restritiva nesse contexto. O dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC impõe à operadora o ônus de indicar, de forma clara e adequada, os documentos necessários ao processamento do reembolso, não podendo opor o descumprimento de requisitos formais que ela própria não explicitou ao beneficiário. A simples recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a presença de outros elementos que demonstrem a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento (Tema 1365/STJ). No caso concreto, todavia, esses elementos estão cabalmente demonstrados: a beneficiária, gestante residente em município distante 112 km da capital, submeteu-se a múltiplos deslocamentos de longa distância sob pressão do prazo clínico fetal, experimentou incerteza sobre a saúde do feto e arcou com sacrifício financeiro para garantir exame essencial ao pré-natal, circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor e atingem os direitos de personalidade, em especial a dignidade e a integridade psíquica da Autora. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se módico, razoável e proporcional às particularidades do caso, não comportando redução, sendo inferiores os parâmetros fixados neste Tribunal e no STJ para hipóteses análogas envolvendo recusa de cobertura a gestantes. IV. DISPOSITIVO E TESES Recurso desprovido. Honorários recursais majorados em 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015. Teses de julgamento: 1. A recusa indireta de cobertura por plano de saúde, caracterizada pela ausência de profissional substituto na rede credenciada somada à emissão de autorização sem eficácia prática, configura falha na prestação do serviço nos termos do art. 14 do CDC, ensejando a responsabilização objetiva e solidária da operadora, independentemente de qual prestador conveniado tenha operacionalmente negado o atendimento. 2. A cláusula contratual que restringe o reembolso a situações de urgência e emergência não pode ser oposta pela operadora quando a realização do procedimento na rede credenciada foi inviabilizada pela sua própria inadimplência, sob pena de consagração do venire contra factum proprium. 3. Afastada a presunção do dano moral in re ipsa (Tema 1365/STJ), a indenização é devida quando demonstrados, no caso concreto, elementos que evidenciem sofrimento superior ao mero aborrecimento, tais como a condição de gestante em situação de vulnerabilidade, múltiplos deslocamentos forçados de longa distância, incerteza sobre a saúde fetal e sacrifício financeiro para garantir procedimento de pré-natal essencial. ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0801122-22.2024.8.18.0026 Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 22/05/2026 a 29/05/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a). Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Campo Maior/PI, nos autos da Ação Indenizatória c/c Indenização por Danos Morais (proc. nº 0801122-22.2024.8.18.0026), movida por DEYLANY ALVES DA CRUZ em face da Apelante. A Autora, ora Apelada, é beneficiária do plano de saúde, firmado com a Apelante em 02 de março de 2022. No curso de sua gestação, em 29/09/2023, o médico que a acompanhava prescreveu a realização do exame de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento, procedimento com prazo limite de efetivação até a 29ª semana de gestação. Ao buscar atendimento na rede credenciada, a Apelada foi informada de que o profissional habilitado para a realização do exame encontrava-se em período de recesso, sem que a operadora tivesse providenciado profissional substituto. Diante disso, buscou atendimento presencial junto à Apelante, que lhe emitiu Guia de Autorização nº 12887624 para realização do exame no Hospital São Marcos, com data marcada para 07/11/2023. Ao comparecer ao hospital, contudo, a Apelada foi surpreendida com a informação de que não poderia realizar o procedimento pelo convênio, sob o argumento de que a autorização emitida não possuía validade prática. Diante do iminente risco de perda do prazo médico, foi compelida a custear o exame em rede particular, arcando com o valor de R$ 868,00, acrescido de R$ 15,43 de tributos incidentes. Ressalte-se que a Apelada reside no Município de Nossa Senhora do Nazaré/PI, distante aproximadamente 112 km de Teresina, tendo realizado pelo menos seis viagens de ida e volta (totalizando cerca de 1.560 km) para operacionalizar o procedimento. Ao pleitear o reembolso junto à operadora, apresentando formulário específico, a Apelada não obteve o ressarcimento. Ajuizou então a presente ação, requerendo: (i) reembolso dos danos materiais no valor total de R$ 1.554,66 (incluindo exame, tributos e gastos com combustível); (ii) indenização por danos morais no equivalente a não menos de 20 salários mínimos; e (iii) os demais consectários legais. Atribuiu à causa o valor de R$ 29.794,66. A sentença recorrida julgou procedente o pedido, condenando a Requerida a: (a) reembolsar a Autora no montante de R$ 883,43 (valor do exame mais tributos), com juros de 1% ao mês a partir dos desembolsos e correção monetária pelo INPC; (b) pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da publicação da sentença; e (c) arcar com custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor total da condenação. Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso. Nas razões recursais, a Apelante levantou as seguintes teses, em síntese: a) preliminarmente: (i) não preenchimento dos requisitos para a concessão da gratuidade da justiça, por ausência de documentação comprobatória da hipossuficiência; e (ii) impugnação ao valor da causa, que considera desproporcional, postulando sua redução a no máximo um salário mínimo. b) No mérito: (i) ausência de negativa de atendimento pela Operadora, pois o procedimento foi prontamente autorizado, sendo a recusa de atendimento imputável exclusivamente ao Hospital São Marcos; (ii) não houve tentativa de contato com a Operadora para solução do impasse antes da realização do exame particular; (iii) a Apelada não apresentou documentação completa para o reembolso e não deu continuidade às tratativas; (iv) o reembolso, conforme cláusula 9.6.1 do contrato e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente seria due em situação de urgência/emergência e quando impossível a utilização da rede credenciada; (v) inexistência de danos morais indenizáveis, pois o mero descumprimento contratual não os configura; e (vi) subsidiariamente, a redução da indenização moral para no máximo um salário mínimo e o reembolso material limitado à tabela de referência da Operadora. Não foram apresentadas contrarrazões pela Apelada. É o relatório. VOTO O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 1 REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Preenchidos os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) e extrínsecos (tempestividade e regularidade formal) para a sua admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso. 2 PRELIMINARES 2.1 Da impugnação ao pedido da gratuidade da justiça A Apelante sustenta que a Apelada não comprovou documentalmente a sua hipossuficiência financeira, sendo insuficiente a mera declaração de pobreza para a concessão do benefício. Sem razão, contudo, a Apelante. O art. 99, §3º, do Código de Processo Civil é categórico ao dispor que "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Cuida-se, é verdade, de presunção relativa (juris tantum), que cede ante prova em contrário. Todavia, a simples afirmação do benefício por pessoa natural, feita nos autos sob as penas da lei, é suficiente para autorizar a concessão da gratuidade, cabendo à parte contrária demonstrar, concretamente, que a declaração não corresponde à realidade. No caso em tela, a Apelante não trouxe qualquer elemento concreto — extratos bancários, declarações de renda, movimentação patrimonial — capaz de infirmar a declaração de hipossuficiência da Apelada. A simples ausência de documento comprobatório não é bastante para afastar o benefício, mormente porque o texto legal não exige, como condição de validade da declaração, a juntada de documentos que atestem a pobreza. A iniciativa probatória, nessa hipótese, recai sobre quem impugna, e não sobre quem declara. Rejeito, portanto, a preliminar de impugnação à gratuidade da justiça. 2.2 Da impugnação ao valor da causa A Apelante postula, ainda, a redução do valor da causa de R$ 29.794,66 para, no máximo, um salário mínimo, ao argumento de que a Apelada não foi exposta a situação degradante que justifique pedido de danos morais nessa proporção. Sem razão, todavia. Nos termos do art. 292, VII, do CPC/2015, na ação indenizatória, o valor da causa corresponde ao valor pretendido. Quando cumulados pedidos alternativos, utiliza-se o de maior valor, conforme a regra do mesmo dispositivo legal. A Apelada observou essa sistemática ao atribuir à causa o valor correspondente à soma dos pedidos formulados. Ademais, não compete ao julgador, na fase de impugnação ao valor da causa, antecipar o mérito para concluir que o montante pleiteado a título de danos morais é excessivo, matéria que é de mérito e será analisada em momento próprio. Rejeito, igualmente, a preliminar de impugnação ao valor da causa. 3 MERITO A existência de relação contratual entre as partes é fato incontroverso nos autos, formalizada por meio do Contrato de Adesão ao plano de saúde junto à empresa demandada.
Trata-se de típica relação de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Nessa quadra, incide sobre as cláusulas do contrato a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas de pleno direito aquelas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de seguro-saúde (art. 51, IV e §1º, II e III, do CDC). A respeito da cobertura contratual do exame pretendido, é preciso que se destaque que a cobertura do exame de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento está expressamente prevista nas Cláusulas 4.b, A.1 e C.1 do Termo de Adesão firmado entre as partes, que abrangem os procedimentos relacionados na Resolução Normativa ANS nº 428/2017. Conforme a Cláusula C.1 do Termo de Adesão, a Operadora assegura aos beneficiários a cobertura de consultas médicas e exames complementares relativos ao pré-natal, o que abrange, inequivocamente, o procedimento objeto da presente demanda. Portanto, não há controvérsia sobre a obrigação contratual de cobertura do procedimento. A contenda cinge-se à responsabilidade da Apelante pela impossibilidade de realização do exame na rede credenciada e às consequências jurídicas daí advindas. Como se vê, a Apelante sustenta que jamais negou a cobertura, que o procedimento foi prontamente autorizado, e que a recusa de atendimento deve ser imputada exclusivamente ao Hospital São Marcos. Afirma, ainda, que a Apelada não tentou contato com a Operadora antes de custear o exame na rede particular e que a documentação para reembolso não foi integralmente apresentada. Não merece acolhimento a tese recursal. Em primeiro lugar, é preciso compreender que a negativa de cobertura de plano de saúde não se manifesta necessariamente por meio de um ato formal e expresso de recusa. A chamada recusa indireta, que se materializa pela criação de obstáculos práticos que inviabilizam o acesso ao serviço contratado, tem os mesmos efeitos jurídicos e a mesma aptidão para gerar responsabilidade civil. Em reforço ao entendimento adotado, colaciona-se precedente da jurisprudência pátria, cuja hipótese guarda estreita semelhança com os presentes autos, notadamente quanto à configuração da negativa indireta de cobertura e ao reconhecimento do dano moral em casos de falha na prestação do serviço por operadora de plano de saúde. Senão vejamos: EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDIRETA DE PROCEDIMENTO CIRURGÍCO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS DISPONÍVEIS. CIRURGIA RECONSTRUTIVA MAMÁRIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a realização de cirurgia reconstrutiva mamária da autora, acometida por carcinoma invasivo, após a realização de mastectomia radical, e condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00, a título de danos morais, diante da negativa indireta de cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa indireta de cobertura de cirurgia reconstrutiva mamária pela operadora do plano de saúde configura falha na prestação do serviço; e (ii) estabelecer se subsiste o direito à indenização por danos morais, bem como a adequação do quantum indenizatório arbitrado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do CDC, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços, nos termos do art. 14, caput, e da Súmula 608 do STJ. 4. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10-A, e o Rol de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), asseguram a cobertura obrigatória de cirurgia plástica reconstrutiva da mama, inclusive a simetrização da mama contralateral sadia, quando decorrente de tratamento oncológico. 5. A negativa indireta de cobertura caracteriza-se não apenas por ato formal, mas também pela inviabilização prática do acesso ao tratamento, seja por ausência de profissionais credenciados, seja pela imposição de custos que deveriam estar incluídos na cobertura do plano. 6. A ausência de profissionais credenciados aptos a realizarem a cirurgia, somada às tentativas infrutíferas da autora junto à operadora e à ANS, revela falha na prestação do serviço pela ré, configurando negativa indireta de cobertura. 7. A recusa indevida ou a demora injustificada na cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em casos oncológicos, enseja reparação por dano moral, diante do sofrimento físico e psicológico imposto ao consumidor. 8. O valor de R$ 8.000,00, fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e em consonância com precedentes, não sendo cabível sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Teses de julgamento: 1. A negativa indireta de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, evidenciada pela ausência de profissionais habilitados na rede credenciada ou pela exigência de pagamento particular de honorários médicos, configura falha na prestação do serviço, ensejando a responsabilização objetiva da operadora do plano de saúde. 2. O valor de R$ 8.000,00, arbitrado a título de danos morais, por negativa de cobertura em tratamento médico oncológico, mostra-se razoável, em conformidade com a jurisprudência. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 14, caput; Lei nº 9.656/98, art. 10-A; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2404763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 27.11.2023, DJe 29.11.2023; TJ-RJ, Apelação 0106677-17.2021.8.19.0001, Rel. Des. Luiz Fernando de Andrade Pinto, j. 30.01.2024. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00120360320228190001, Relator.: Des(a). PAULO WUNDER DE ALENCAR, Data de Julgamento: 29/07/2025, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 01/08/2025) No caso concreto, restou incontroverso nos autos que: (a) o exame prescrito possui prazo clínico limite de 29 semanas de gestação, conferindo-lhe caráter de urgência médica; (b) o profissional credenciado da rede encontrava-se em recesso, sem que a Operadora tivesse disponibilizado substituto; (c) a Operadora emitiu autorização para o Hospital São Marcos; e (d) ao comparecer ao hospital, a Apelada foi informada de que a autorização não possuía validade prática, sendo-lhe negado o atendimento pelo convênio. A própria Apelante confirmou, em sede de contestação, que a rede credenciada não realizou o exame. Nesse contexto, a cadeia de falhas, ausência de substituto na rede, emissão de autorização sem eficácia prática, configura falha na prestação do serviço imputável à Operadora, nos termos do art. 14 do CDC, independentemente de culpa. A circunstância de que foi o Hospital São Marcos quem, operacionalmente, deixou de realizar o atendimento não elide a responsabilidade da Apelante, pois esta é responsável pela adequação e efetividade da rede que oferece a seus beneficiários. A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde responde solidariamente pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço pelo estabelecimento ou profissional credenciado, não lhe sendo dado eximir-se da responsabilidade sob o argumento de que a recusa partiu do prestador conveniado, conforme aresto que adiante traslado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. 1. LEGITIMIDADE PASSIVA DO PLANO DE SAÚDE E DO HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ACÓRDÃO EM PERFEITA HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. 2. ERRO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 3. DANOS MORAIS OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos decorrentes de falha ou erro na prestação de serviços do estabelecimento ou médico conveniados.2. Modificar as conclusões do Tribunal local - acerca da falha na prestação do serviço em estabelecimento hospitalar credenciado e do respectivo montante indenizatório - incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2675926 MA 2024/0229304-3, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2024) Não se pode exigir da consumidora gestante, já em situação de vulnerabilidade agravada pela condição de saúde e pelo iminente risco de perder o prazo médico, que empreendesse novas e sucessivas diligências junto à Operadora para tentar solucionar o impasse antes de custear o exame por conta própria. A boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais impõe à Operadora, não à beneficiária, o dever de assegurar a efetividade da cobertura contratada, providenciando alternativas quando o serviço não puder ser prestado nos termos originalmente ajustados. Acrescente-se que a Apelada comprovou ter apresentado formulário de reembolso à Operadora, que não lhe deu retorno. O alegado descumprimento formal de requisitos documentais, invocado pela Apelante para justificar a não efetivação do reembolso, não pode ser oposto pela fornecedora que não indicou, de forma clara e adequada, quais documentos eram necessários nem colaborou para a instrução do pedido, violando o dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC. Ainda, a Apelante invoca as cláusulas 9.6.1 e 9.6.2 do contrato e o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para sustentar que o reembolso somente seria devido em situações de urgência/emergência, quando impossível o atendimento na rede credenciada. Argumenta que, não havendo urgência reconhecida, não haveria direito ao reembolso. O argumento não prospera por duas razões fundamentais. A primeira é fática, na medida em que o exame em questão possui prazo clínico reconhecido pela literatura médica e pelo próprio sistema de saúde, limitado à 29ª semana de gestação. Tal prazo impõe urgência objetiva, independentemente de enquadramento formal nos critérios da Lei nº 9.656/98 para situações de emergência. O risco de perda desse prazo, somado à impossibilidade de realização do exame na rede credenciada, configura, no mínimo, a situação de "impossibilidade de utilização dos serviços [...] credenciados pela Operadora" prevista na própria cláusula invocada pela Apelante. A segunda razão é jurídica, na medida em que a invocação da cláusula restritiva de reembolso não pode servir para isentar a Operadora das consequências de sua própria falha. Em outras palavras, não pode a Apelante se beneficiar da própria inadimplência para negar o reembolso das despesas que a beneficiária foi forçada a realizar em razão, exatamente, do descumprimento contratual da Operadora. Admitir tal raciocínio representaria consagrar o venire contra factum proprium, conduta vedada pelo princípio da boa-fé objetiva. A jurisprudência colacionada pela própria Apelante (REsp 267.530/SP; AgRg no REsp 917.668/SC; REsp 402.727/SP) refere-se a situações em que o beneficiário, por livre escolha, optou por prestadores não credenciados em circunstâncias nas quais o atendimento na rede seria possível, hipótese diametralmente oposta à dos autos, em que a realização na rede credenciada foi inviabilizada pela própria Operadora. Os precedentes, portanto, não amparam a tese recursal. Quanto ao pleito subsidiário de limitação do reembolso à tabela de referência da Operadora, a sentença recorrida já o considerou ao fixar o reembolso no valor de R$ 883,43, correspondente ao valor do exame (R$ 868,00) acrescido dos tributos (R$ 15,43), excluindo as despesas de combustível expressamente pleiteadas pela Autora. Não há, portanto, extrapolação dos limites razoáveis de reembolso que justifique a intervenção deste Tribunal. Superada a questão relativa ao ressarcimento, passa-se à análise do pedido de indenização por danos morais. De início, cumpre consignar que a hipótese não se enquadra naquelas em que o dano moral se configura de forma automática (in re ipsa) pela simples negativa de cobertura por plano de saúde. Sobre o ponto, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1365, firmou a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” Afastada, pois, a presunção automática, cumpre verificar se os elementos do caso concreto são suficientes para demonstrar o dano moral efetivo. E, nesse ponto, a resposta é afirmativa. Com efeito, a conduta da Apelante extrapolou, em muito, o mero inadimplemento contratual. A Apelada, gestante em período de vulnerabilidade emocional e física, residente em município distante 112 km da capital, foi submetida a uma sequência de situações angustiantes: primeiro, a descoberta de que o profissional credenciado estava em recesso sem substituto; depois, a obtenção de autorização que se revelou ineficaz ao comparecer ao hospital; por fim, a necessidade de custear o exame com recursos próprios para não perder o prazo médico determinante para a saúde fetal. O conjunto dessas circunstâncias (a incerteza sobre a saúde do feto, o esforço físico de múltiplos deslocamentos em longas distâncias durante a gestação, a quebra de confiança na cobertura do plano e o sacrifício financeiro para garantir o exame) configura sofrimento que ultrapassa os limites do mero aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera dos direitos de personalidade da Apelada, em especial sua dignidade, integridade psíquica e a proteção à maternidade garantida constitucionalmente. Está, portanto, configurado o dano moral indenizável, com os elementos da conduta ilícita (falha do serviço), nexo de causalidade e dano efetivo devidamente demonstrados nos autos. Quanto à quantificação do dano moral, a Apelante pugna, subsidiariamente, pela redução da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para, no máximo, um salário mínimo, ao argumento de que o valor arbitrado seria excessivo e desproporcional. Não assiste razão à Apelante também nesse ponto. A fixação do quantum indenizatório por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta: (a) a extensão e gravidade do dano sofrido; (b) a conduta do ofensor; (c) as condições socioeconômicas das partes; e (d) o caráter pedagógico-preventivo da indenização, sem que esta represente enriquecimento sem causa da vítima. Ponderados esses critérios à luz das particularidades do caso, gestante em situação de vulnerabilidade, múltiplos deslocamentos de longa distância, incerteza sobre a saúde fetal, quebra da confiança legítima depositada no plano de saúde, o valor de R$ 5.000,00 fixado pelo juízo de origem se revela módico, razoável e proporcional à extensão dos danos sofridos. Não comporta, pois, redução. A jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça reconhece valores superiores em casos análogos envolvendo recusa de cobertura de plano de saúde a gestantes e situações de risco à saúde materno-fetal, de modo que o quantum arbitrado na sentença não destoa do padrão indenizatório aplicável à espécie. 4 DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Em face do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios recursais em 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, respeitados os limites legais. É como voto.