Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: L. R. L. D. T. RELATOR(A): Desembargador MARIO BASILIO DE MELO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE MENOR IMPÚBERE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por representante do Plano de Saúde contra decisão interlocutória proferida em Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor. A decisão agravada determinou o custeio imediato da internação do menor em hospital infantil e a garantia de todo o tratamento médico-hospitalar necessário, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento do não cumprimento do período de carência contratual; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos legais para manutenção da tutela provisória de urgência deferida em primeiro grau. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A representação do menor encontra-se regularmente constituída por seu genitor, não havendo ilegitimidade ativa, especialmente diante da atuação da Defensoria Pública, cujo mandato decorre de lei (LC 80/94, art. 4º, §4º; CPC, art. 287, II). 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula contratual que nega cobertura durante o período de carência em casos de urgência ou emergência, desde que comprovada a situação clínica que justifique o atendimento imediato. 5. A Lei nº 9.656/98 estabelece que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, sendo obrigatória a cobertura do atendimento mesmo antes do prazo geral de carência contratual para internações. 6. No caso concreto, laudo médico atestou que o menor agravado apresentava quadro clínico grave (bronquiolite aguda), com risco à vida e necessidade de tratamento hospitalar imediato, o que caracteriza situação de emergência. 7. A cláusula de carência contratual não pode prevalecer sobre o direito à saúde e à vida do menor, especialmente diante da configuração de emergência, o que torna ilegítima a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não se aplica a casos comprovados de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. 2. É abusiva a negativa de cobertura em situação de risco à vida, ainda que não cumprido o período de carência previsto contratualmente. 3. A tutela provisória que assegura o custeio de internação e tratamento hospitalar em caso emergencial deve ser mantida quando presentes os requisitos legais e a plausibilidade do direito invocado. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I e II; CPC, arts. 287, II, e 537, §1º, II; LC nº 80/94, art. 4º, §4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2557915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, T4, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2385422/MG, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 13.11.2023, DJe 21.11.2023; Súmula 597/STJ. RELATÓRIO
Intimação - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0763074-72.2024.8.18.0000
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA em face de decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por L. R. L. D. T., menor impúbere, representado por seu genitor, perante a 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina, no bojo do processo nº 0841561-24.2024.8.18.0140. A decisão recorrida deferiu a tutela provisória de urgência requerida na origem, determinando que a operadora de plano de saúde HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA promovesse, de forma imediata, o custeio da internação do autor no Hospital Prontomed Infantil, bem como assegurasse todo o tratamento médico-hospitalar necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), nos termos do art. 537, §1º, II, do CPC. Nas razões recursais (ID 20154369), a agravante suscita as seguintes matérias: (i) preliminar de ilegitimidade ativa do agravado por ausência de representação legal válida; (ii) ausência dos requisitos legais para concessão dos benefícios da justiça gratuita; (iv) legalidade da recusa de cobertura do procedimento solicitado, diante do descumprimento do período de carência contratualmente pactuado, de 180 dias para internação hospitalar; e (v) pleito de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, com a finalidade de suspender a eficácia da decisão impugnada. Foi proferida decisão de id 24757551 rejeitando a preliminar e indeferindo o efeito suspensivo pleiteado. Apesar de intimado, não foram apresentadas contrarrazões pelo agravado. É o relatório. Inclua-se em pauta. VOTO De início, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento. A matéria controvertida devolvida a este colegiado refere-se à validade da decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, compelindo a operadora de plano de saúde HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA a custear imediatamente a internação hospitalar de menor impúbere acometido por bronquiolite aguda, bem como assegurar o necessário atendimento médico-hospitalar, não obstante o descumprimento do prazo de carência contratualmente previsto. Inicialmente, quanto à preliminar de ilegitimidade ativa suscitada pela agravante, esta não merece acolhida. No caso concreto, conforme bem destacado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, o menor agravado encontra-se regularmente representado por seu genitor, KELVIN DOUGLAS DUTRA TORRES, o que foi devidamente demonstrado nos autos originários. Além disso, a atuação da Defensoria Pública, instituição dotada de mandato ex lege, nos termos do art. 4º, §4º, da LC 80/94 e art. 287, II, do CPC, afasta a necessidade de instrumento de mandato. Superada a preliminar, passo à análise do mérito. A insurgência da agravante concentra-se na legalidade da negativa de cobertura do tratamento médico-hospitalar prescrito, ao argumento de que não havia transcorrido o prazo de carência contratual de 180 dias, estabelecido para internações. A matéria, contudo, encontra-se consolidada nos tribunais superiores, especialmente no Superior Tribunal de Justiça, que já firmou entendimento no sentido da inaplicabilidade do prazo de carência nos casos que envolvem situação de urgência ou emergência, devidamente comprovada. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. 2. Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2557915 SP 2024/0028019-0, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024) Com efeito, o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, prevê expressamente que, em casos de urgência e emergência, a carência máxima admitida é de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação. Ainda, o art. 35-C, incisos I e II, do mesmo diploma legal, estabelece que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, dos atendimentos emergenciais que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
No caso vertente, o laudo médico acostado aos autos de origem demonstra que o menor agravado apresentava quadro clínico grave, compatível com o diagnóstico de bronquiolite, demandando tratamento hospitalar urgente, com potencial risco à sua integridade física e até à vida, o que configura, inquestionavelmente, situação de emergência nos moldes legais. A jurisprudência do STJ corrobora este entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Súmula 597/STJ. 2. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2385422 MG 2023/0199460-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2023). Nesse sentido é Súmula 597 do STJ: Súmula n. 597 do STJ - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Assim sendo, não assiste razão à agravante quanto à tese de legalidade da recusa da cobertura pleiteada. A cláusula contratual que estabelece a carência deve ser interpretada à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana e da preservação da vida, não podendo prevalecer em detrimento da saúde do menor agravado, sobretudo em se tratando de situação que reclama atendimento emergencial. Ante ao exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se incólume a decisão agravada. É como voto. Teresina, 22/12/2025