Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: R. E. C. R., ANA LARISSA CARDOSO SILVA ROCHA Advogado(s) do reclamado: RODRIGO ANTUNES LEAL DA SILVA RODRIGUES RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). GRATUIDADE DA JUSTIÇA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE REDE APTA. CUSTEIO DIRETO DAS TERAPIAS. MULTA DO ART. 1.021, §4º, DO CPC. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que, em juízo de retratação no agravo de instrumento manejado por menor representado por sua genitora, deferiu a justiça gratuita, concedeu efeito suspensivo e determinou que a operadora realizasse o pagamento direto das terapias prescritas, até ulterior deliberação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é possível conceder gratuidade da justiça ao menor independentemente da comprovação da renda dos genitores; (ii) estabelecer se psicopedagogia e acompanhamento terapêutico integram cobertura obrigatória para tratamento de TEA; (iii) determinar se a operadora pode recusar o custeio de terapias fora da rede credenciada; (iv) verificar se é cabível limitar a cobertura aos valores praticados pela rede própria; e (v) definir se a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS incide no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A gratuidade da justiça requerida por menor goza de presunção de insuficiência prevista no art. 99, §3º, do CPC, sendo indevida a exigência de comprovação da condição econômica dos genitores, conforme orientação do STJ (REsp 2.055.363/MG). 4. A natureza terapêutica das intervenções multidisciplinares destinadas ao TEA é reconhecida pela regulamentação da ANS e pela jurisprudência do STJ, não podendo ser qualificadas como atividades meramente pedagógicas. 5. A RN nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de ofertar atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente, tornando a prescrição médica o parâmetro central de cobertura. 6. A inexistência de rede credenciada apta, demonstrada nos autos, caracteriza falha na prestação do serviço e autoriza o custeio fora da rede, afastando qualquer limitação contratual. 7. A limitação da cobertura aos valores da rede própria é inviável quando há ausência de rede adequada e risco de descontinuidade do tratamento essencial à saúde de menor. 8. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, dada a urgência na continuidade das terapias e o risco de regressão funcional decorrente da interrupção. 9. A improcedência do agravo interno atrai a multa do art. 1.021, §4º, do CPC, diante do caráter manifestamente infundado do inconformismo. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: 1. A gratuidade da justiça pleiteada por menor presume insuficiência financeira, sendo indevida a exigência de comprovação da renda dos genitores. 2. As terapias multidisciplinares prescritas para tratamento do TEA têm natureza terapêutica e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 3. A ausência de rede credenciada apta autoriza o custeio integral de tratamento fora da rede, sem limitação aos valores da tabela da operadora. 4. A RN nº 539/2022 da ANS vincula as operadoras ao método indicado pelo médico assistente, afastando restrições contratuais. RELATÓRIO AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) -0756269-69.2025.8.18.0000 Origem:
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a)
AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: R. E. C. R., ANA LARISSA CARDOSO SILVA ROCHA Advogado do(a)
AGRAVADO: RODRIGO ANTUNES LEAL DA SILVA RODRIGUES - PI21777-A RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 4ª Câmara Especializada Cível AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) No 0756269-69.2025.8.18.0000
Cuida-se de agravo interno interposto por Humana Assistência Médica Ltda contra decisão monocrática proferida nos autos do agravo de instrumento manejado por R. E. C. R., representado por sua genitora. A decisão agravada, exercendo juízo de retratação, deferiu os benefícios da justiça gratuita ao menor e, igualmente, concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento para determinar que as despesas com o tratamento terapêutico fossem pagas diretamente pelo plano de saúde ao prestador, até ulterior deliberação. A operadora de saúde insurge-se alegando, em síntese: (i) impossibilidade de concessão de gratuidade ao menor sem comprovação da situação financeira dos genitores; (ii) ausência de cobertura contratual para psicopedagogia e acompanhamento terapêutico, sob o argumento de se tratarem de serviços pedagógicos; (iii) impossibilidade de obrigar o custeio de terapias realizadas fora da rede credenciada; (iv) necessidade, ao menos, de limitação da cobertura aos valores praticados pela rede própria; e (v) suposta inaplicabilidade da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ao caso concreto. Ao final, requer a revogação da decisão. Foram apresentadas contrarrazões, nas quais o agravado defende a manutenção integral da decisão, sustentando, entre outros pontos, que o tratamento foi prescrito por neuropediatra, que não há profissionais credenciados aptos à execução do método indicado e que há farta regulamentação normativa e jurisprudencial que impõe aos planos de saúde a cobertura integral de tratamento multiprofissional para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto. VOTO Senhores julgadores, após detido exame dos autos, verifico que o agravo interno não merece provimento. A decisão agravada foi proferida em plena conformidade com o ordenamento jurídico e com a jurisprudência consolidada do STJ, bem como com o regime protetivo conferido às crianças, às pessoas com deficiência e aos beneficiários com TEA. Passo à análise detalhada dos argumentos. A insurgência da operadora quanto à concessão da gratuidade é totalmente descabida. A decisão monocrática aplicou corretamente a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Em se tratando de direito à gratuidade pleiteado por menor, incide a regra do art. 99, §3º, do CPC, havendo presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação, sendo indevido condicionar o benefício à comprovação da hipossuficiência dos genitores.” (REsp 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi) O argumento recursal, centrado na situação financeira dos pais, refoge completamente da moldura jurídico-processual atual. Não há qualquer ilegalidade na decisão que deferiu a gratuidade, razão pela qual o ponto deve ser integralmente mantido. A agravante sustenta que psicopedagogia e acompanhamento terapêutico configurariam serviços pedagógicos ou educacionais, e não de saúde, motivo pelo qual estariam excluídos do contrato e do rol da ANS. A tese, entretanto, não encontra amparo jurídico nem fático. Primeiro, porque a ANS, órgão regulador do setor, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, estabelecendo: “A operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA.” Portanto, a própria ANS afastou qualquer restrição metodológica, tornando a prescrição médica o critério central. E, no caso concreto, as terapias foram expressa e fundamentadamente indicadas por neuropediatra, constando dos autos. Segundo, a pretensão da operadora ignora que o STJ vem reconhecendo expressamente a natureza terapêutica, e não meramente pedagógica, das técnicas multidisciplinares aplicadas ao tratamento do TEA, inclusive distinguindo o assistente terapêutico (profissional de saúde que aplica a intervenção clínica) do acompanhante escolar (profissional educacional). O agravante tenta equiparar categorias distintas para justificar a negativa, mas o próprio quadro clínico do menor, associado ao laudo médico, evidencia que as atividades prescritas são de cunho terapêutico, vinculadas ao método multidisciplinar indicado, e não de natureza pedagógica. Ademais, há documento juntado pela parte agravada (id. nº 25023130) demonstrando que tais terapias eram, inclusive, prestadas por clínica credenciada (Clínica COMTATO), o que revela que a própria operadora, na prática, reconhecia a natureza terapêutica e a cobertura administrativa dessas sessões, circunstância que neutraliza por completo o argumento de exclusão contratual. A operadora alega que possui rede apta, e que a escolha pela clínica não credenciada teria sido unilateral. Todavia, os autos demonstram que: o menor realizava tratamentos na clínica credenciada, mas o atendimento foi interrompido por entraves administrativos internos da própria operadora; há carência de profissionais credenciados aptos ao método indicado, tanto em Teresina quanto em Caxias, cidade onde reside o agravado; não existe prova produzida pela operadora de que dispõe de prestadores habilitados a executar as técnicas prescritas, como exige a RN 539/2022. Em tais hipóteses, a jurisprudência do STJ é clara: havendo inexistência, insuficiência ou inviabilidade de prestação na rede, o plano deve custear o tratamento fora dela, inclusive com reembolso integral, quando configurada inexecução contratual. A situação em análise se enquadra precisamente nas exceções reconhecidas. A negativa de rede apta implica falha na prestação do serviço, afastando a pretensão de limitação contratual. Não há espaço, no caso concreto, para limitação aos valores da tabela interna da operadora. As terapias foram prescritas por neuropediatra, são essenciais ao desenvolvimento do menor, e a interrupção gera risco concreto de regressão das habilidades adquiridas. Soma-se a isso o fato de que: a operadora anteriormente custeava parte dos tratamentos, mas ocasionou descontinuidade; a decisão agravada determinou o pagamento direto, não reembolso, justamente para impedir que a incapacidade econômica da criança inviabilizasse o acesso às terapias. Assim, não se trata de situação de livre escolha do consumidor, mas de ausência de rede apta e de necessidade de garantir a eficácia da decisão judicial. Os requisitos do art. 300 do CPC encontram-se plenamente satisfeitos. O fumus boni iuris decorre: da prescrição médica; das normas protetivas da pessoa com TEA (Lei 12.764/2012; Lei 13.146/2015); da regulamentação da ANS; dos precedentes vinculantes do STJ; da natureza fundamental do direito à saúde e da proteção integral à criança (CF, arts. 6º e 227; ECA, arts. 4º e 7º). O periculum in mora é evidente, pois a interrupção das terapias acarreta regressão funcional, danos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor e inviabilidade financeira da família para custear tratamento até o reembolso. A decisão agravada, portanto, adotou a única solução compatível com a Constituição e com o ordenamento jurídico. Nessas circunstâncias, em caso de votação unânime, impõe-se a aplicação do disposto no art. 1.021, §4º, do CPC, motivo pelo qual condeno a parte agravante ao pagamento de multa correspondente a 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, a ser revertida em favor da parte agravada.
Diante do exposto, voto no sentido de negar provimento ao agravo interno, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que deferiu a gratuidade da justiça ao menor, concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento e determinou que a operadora realize o pagamento direto das terapias ao prestador, até ulterior deliberação, e condeno a parte agravante ao pagamento da multa de 1% (um por cento) prevista no art. 1.021, §4º, do CPC. É como voto.