Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JOSE NETO DOS SANTOS
REU: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT SENTENÇA
Recorrente: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI
Recorrido: Rossimes de Lima Percy (Margarida Maria Bastos Perci, Rossini Douglas Bastos Percy, Isaura Bastos Percy, Luciana Bastos Percy) EMENTA-RECURSO INOMINADO. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PROCEDIMENTO SUPOSTAMENTE NÃO COBERTO PELO CONTRATO. EXAME FORA DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. ALEGAÇAO IMPERTINENTE. ESCOLHA DO PROCEDIMENTO ADEQUADO QUE COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA. INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AFASTAMENTO DAS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, POIS EM CONFLITO COM AS NORMAS CONSUMERISTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. (omissis) O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será empregado no processo de cura, premissa que impõe a cobertura do exame a ser realizado por indicação médica. (Diário da Justiça do Estado do Piauí, p. 20. Disponibilização: segunda-feira, 11 de junho de 2012 Publicação: terça-feira, 12 de junho de 2012 - ANO XXXIV - Nº 7.057) Como o requerido recusou a realizar a cirurgia, sem sequer avaliar a situação do autor, está admitido o custeio da cirurgia prescrita, não podendo opor obstáculo no custeio da mesma. Nesse sentido jurisprudências de nossos tribunais: CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS ENTES DA FEDERAÇÃO. ARTIGOS 6º, 23, II E 196, CONSTITUIÇÃO FEDERAL. CACONS. TRATO NORMATIVO INALTERADO. PRECEDENTES. De acordo com firme orientação do Supremo Tribunal Federal, o direito à saúde é dever do Estado, lato sensu considerado, a ser garantido modo indistinto por todos os entes da federação - União, Estados, Distrito Federal e Municípios -, forte nos artigos 6º, 23, II e 196, da Constituição Federal, independentemente da previsão do exame pleiteado nas listas do SUS ou especificamente na lista correspondente ao ente demandado, responsabilidade esta não afastada pela existência dos denominados CACONs - Centros de Alta Complexidade em Oncologia ou UNACONs - Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, na esteira de precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça. CONDENAÇÃO DO MUNICÍPIO AO PAGAMENTO DA VERBA HONORÁRIA. POSSIBILIDADE. Perfeitamente possível a condenação do Município a pagar honorários advocatícios à parte autora, representada pela Defensoria Pública, já que esta integra o Estado do Rio Grande do Sul, ausente instituto da confusão jurídica relativamente às pessoas jurídicas e seus órgãos. DESPESAS JUDICIAIS. ART. 6º, ALÍNEA C, LEI ESTADUAL Nº 8.121/85. Embora os entes públicos estejam submisso às despesas previstas no art. 6º, alínea c, Lei Estadual nº 8.121/85, a ausência de especificação quanto a elas afasta a sua condenação a tal título. (Apelação Cível Nº 70051398766, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em 31/10/2012). O autor é assegurado do plano de saúde do requerido. A mudança de condições ou novos termos datados de data posterior à sua inscrição, não podem prejudicá-lo, ante ofensa à segurança jurídica. Sendo assim, conforme a fundamentação mencionada e ante o comprovante anexado aos autos, entendo devido o ressarcimento à parte autora no valor de R$ 8.700. Em relação a pretensão do autor de devolução em dobro dos valores descontados, é mister asseverar que não há nenhuma previsão legal, que autorize a repetição dos valores em questão com a dobra desejada. Ademais, nos moldes da jurisprudência pátria afeta ao assunto, ainda que pese a ilegalidade da ação do ente público não restou vislumbrada prova do dolo ou má-fé do Ente Público. Passo à análise do dano moral. Foi pleiteado, ainda, pela parte autora o pagamento de dano moral em decorrência conduta comissiva ou omissiva, dano e relação de causalidade que configurem a ilicitude do ato praticado. Dessa forma, observo a conduta comissiva do requerido ao negar a cobertura do tratamento médico, os danos causados ao requerente pelos transtornos enfrentados em busca de uma solução para o caso, pois além do mal estar físico o requerente teve que arcar com o pagamento do tratamento médico e ainda nexo de causa e efeito entre a conduta do requerido e o dano causado a requerente, afinal o requerente foi obrigado a fazer o pagamento das despesas médicas para que tivesse um tratamento adequado. Nesse sentido, pode-se dizer que a negativa de cobertura de exames, gerou angústia e dor psicológica à parte autora, posto que teve que arcar com o custo, ofendendo assim a sua saúde emocional, mostrando-se suficiente para causar lesão aos direitos da personalidade, ensejando, pois, reparação pelo dano moral sofrido.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1º Juizado Especial da Fazenda Pública da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0801024-72.2025.8.18.0003 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) ASSUNTO(S): [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Trata-se de Ação de AÇÃO, ajuizada por JOSÉ NETO DOS SANTOS em face do INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT. Alega a parte autora que: Autor é titular de plano de saúde administrado pela Ré, conforme comprovam os documentos anexos. No dia 23/07/2025, foi vítima de um acidente de moto que lhe causou fratura no punho direito, lesão confirmada por exames médicos (anexos). O médico responsável prescreveu intervenção cirúrgica de urgência, como única forma eficaz de evitar sequelas funcionais permanentes. (…) Ocorre que, mesmo diante da urgência do caso e da recomendação médica expressa, a Ré negou a autorização para o procedimento, sob justificativas infundadas e contrárias à boa-fé contratual e ao dever de proteção à saúde do consumidor. A negativa é manifestamente abusiva, colocando em risco a integridade física do Autor e agravando indevidamente seu sofrimento. Dispensado minucioso relatório consoante Art. 38 da Lei nº 9.099/95. Decido. Quanto a preliminar de impugnação à justiça gratuita bem como de inépcia da inicial, entendo que tal análise será objeto de apreciação do mérito, uma vez que não há a adequação de tal discussão em sede de preliminar. Em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, conforme disposto na Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, e também da não aplicação da Lei nº 9.656/98, visto tratar-se de autarquia municipal, detentora de personalidade jurídica de direito público. Observa-se que a saúde é direito fundamental, constitucionalmente assegurado. Sendo assim, considerando a eficácia jurídica do direito fundamental à saúde é cabível o deferimento do pedido de ressarcimento da importância comprovadamente despendida. Passo a análise de mérito. Nos autos, é possível ver que o feito encontra-se perfeitamente instruído com o comprovante de pagamento (id 80963578, 80963580 e 80963581), isso em conjunto com a Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que, em seu anexo I, atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, demonstram a necessidade que tem a autora de se submeter ao tratamento. Salienta-se que a saúde é um direito fundamental social, essa afirmativa está assegurada no caput do art. 6º da CF/88 (especificamente no título II que aborda os direitos e garantias fundamentais e no capítulo II, que trata dos direitos sociais), assim, a saúde é um dos direitos sociais. Por sua vez, o art. 196 da CF/88, define que a saúde é direito de todos, e é dever do Estado assegurar o bem-estar da sociedade. Alexandre de Moraes1 salienta que tanto o direito à vida como o direito à saúde tem a sua consagração no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Cabe ressaltar que o art. 5º, §1º, da CF/88, traz em seu bojo que “as normas definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata”. Logo, se a saúde é direito de todos (nesse aspecto se visualiza o princípio da igualdade) é consolidada com um direito fundamental. Como bem afirma Andreas J. Krell (A Constituição Concretizada. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 200, p. 33), os Direitos Fundamentais Sociais, o que inclui o Direito à Saúde, não são normas programáticas, “estando regulamentadas através do estabelecimento expresso de deveres do Estado e, correspondentemente, de direitos subjetivos dos indivíduos”, não podendo o Estado deixar de prestá-lo sob a alegativa de que ausência de normas regulamentadoras ou ausência de condições financeiras. Sobre isso, importante trazer à baila o disposto na Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) que em seu art. 2°, § 1° dispõe: Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. E mesmo se assim não fosse, estamos diante de uma relação concreta, onde o requerido firmou com o requerente um contrato de prestação de serviços, que inclui a assistência à saúde, recebendo pagamento em contraprestação. A Jurisprudência da Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Piauí é no sentido de que o plano de saúde não pode escolher os procedimentos médicos, mas tão somente as doenças que custeará o tratamento. Vejamos: RECURSO INOMINADO n° 00112010006229 RECURSO Nº 00112007003722 – INOMINADO (Ref. Ação nº 585/07 – Indenização por Danos Materiais com Pedido de Antecipação de Tutela, do JECC Zona Leste de Teresina – Horto Florestal – Anexo Novafapi) JUIZ RELATOR: DR. SEBASTIÃO FIRMINO LIMA FILHO Trata-se do chamado dano moral in re ipsa, onde só se precisa comprovar o fato para se chegar à constatação de ocorrência de dano moral, passível de indenização, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. Nos casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Inclusive, o entendimento pacífico da jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - QUADRO DE SAÚDE GRAVE - TRATAMENTO URGENTE - RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. […]. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor - desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Incidência da Súmula nº 83/STJ. 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou procedimento médico considerado urgente a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, no caso, portador de grave depressão. Precedentes. 4. O óbice da Súmula nº 7 do STJ inviabiliza o pleito de revisão do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais pelo Tribunal de origem, se esse não se revelar irrisório ou exorbitante, como no presente caso.5. Agravo interno desprovido. (STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018). AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONHECENDO DO AGRAVO DA CONSUMIDORA PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA FORNECEDORA DE SERVIÇO. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. Aplicação da Súmula 83/STJ. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço,nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 4. Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no AREsp: 192612 RS 2012/0128066-5, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/03/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2014). (grifo nosso). Considerado, portanto, o dano moral configurado, arbitro indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Registra-se que a parte autora deixou de apresentar comprovantes de rendimentos que fossem capazes de demonstrar o recebimento de rendimentos em valor compatível com a margem de assistência judiciária gratuita fixada pela Defensoria Pública do Estado do Piauí, por meio da resolução 026/2012 que estabelece como teto o valor de 03 (três) salários mínimos, o que não autoriza, no caso em tela, o benefício da Justiça Gratuita. Por todo o exposto, JULGO PARCILAMENTE PROCEDENTE, o pedido da parte autora, condenando o requerido ao ressarcimento da parte autora, a título de danos materiais, da quantia de R$ 8.700,00 (oito mil e setecentos reais), bem como no dever de indenizar a parte autora, pelos danos morais causados, na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), com acréscimo de juros e correção monetária amparada nas seguintes diretrizes: 1) a partir de 26/03/2015 até 08/12/2021, a correção deve ser calculada pelo IPCA-E, mais juros de mora calculados pelo índice oficial da caderneta de poupança, ambos contados de cada inadimplência; 2) a partir de 09/12/2021, a correção deve se dar pela incidência única da Taxa SELIC acumulada mensalmente, até o efetivo pagamento, como orienta o art. 3º da EC nº 113/2021. Indefere-se o pedido de justiça gratuita. Sem custas e honorários (arts. 54 e 55, da Lei nº 9.099/95). Certificado o trânsito em julgado, arquive-se. PRIC.