Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
APELADO: MARIA DO SOCORRO DA CUNHA RABELO, FRANCISCA MARIA DA CUNHA RABELO Advogado(s) do reclamado: MARCELO CUNHA RABELO MARTINS RELATOR(A): Desembargador JOSÉ VIDAL DE FREITAS FILHO EMENTA Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PARA PACIENTE PORTADORA DE MAL DE ALZHEIMER E ACAMADA. ALTA COMPLEXIDADE. NEGATIVA E/OU LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RENOVAÇÃO PERIÓDICA DE RELATÓRIOS MÉDICOS. PRAZO ANUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pelo Instituto de Assistência e Previdência do Estado do Piauí (IASPI) contra sentença que determinou a cobertura de tratamento domiciliar (home care) em favor de pessoa idosa e portadora de mal de Alzheimer, dependente de segurada do plano, bem como condenou a entidade ao pagamento de indenização por danos morais em razão da limitação do tratamento prescrito. O apelante pleiteia a revisão do nível de complexidade assistencial e a fixação de prazo para renovação periódica dos relatórios médicos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa e/ou limitação do tratamento domiciliar (home care) à paciente de alta complexidade é legítima; (ii) verificar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; e (iii) estabelecer se deve ser fixado prazo para a renovação periódica dos relatórios médicos para continuidade do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, não pode negar ou restringir tratamento, medicamento ou procedimento indispensável à preservação da saúde e da vida do beneficiário, sob pena de prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP). 4. A exclusão de cobertura com base na classificação do tratamento como de alta complexidade viola o equilíbrio contratual, pois o contrato pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional de saúde (STJ, AgInt no AREsp 1420342/RJ). 5. A negativa injustificada de cobertura médica em contexto de doença grave gera sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, ensejando a condenação por danos morais, especialmente diante da vulnerabilidade da paciente e de sua família. 6. Tratando-se de prestação continuada, impõe-se a renovação periódica dos relatórios médicos, nos termos do Enunciado nº 2 do FONAJUS/CNJ, para reavaliação técnica do quadro clínico e da efetividade terapêutica, sendo anual o prazo considerado razoável, diante das circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar que a parte autora renove os laudos médicos para reavaliação do quadro clínico uma vez por ano, a contar de 1º/10/2025 (data da última avaliação). Teses de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde, ainda que sob a modalidade de autogestão, pratica ato abusivo ao negar ou limitar tratamento domiciliar (home care) prescrito para doença coberta pelo contrato. 2. A negativa indevida de tratamento essencial gera dever de indenizar por dano moral, quando causa sofrimento que ultrapassa os dissabores cotidianos. 3. Nas prestações continuadas de saúde, é necessária a renovação periódica dos relatórios médicos, em prazo razoável fixado conforme a natureza da enfermidade, para aferição da efetividade e necessidade do tratamento. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Portaria SVS/MS nº 344/1998; Enunciado nº 2 do FONAJUS/CNJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 25.06.2019, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt no AREsp 1420342/RJ; TJPI, AC/RN 2016.0001.000245-4; TJPI, AI 2018.0001.000635-3; TJPI, AC 0819520-05.2020.8.18.0140. ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 6ª Câmara de Direito Público APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0804665-45.2025.8.18.0140 Vistos, relatados e discutidos estes autos, em Sessão Ordinária por Videoconferência realizada no dia 27 de novembro de 2025, acordam os componentes da SEXTA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a), em consonância com parecer verbal do Douto membro do Ministério Público Superior, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para determinar à parte autora/apelada que proceda à renovação dos laudos para reavaliação do seu quadro clínico 1 (uma) vez por ano, a contar do dia 1/10/2025, momento em que foram realizadas as últimas avaliações da paciente (tabelas de avaliação de complexidade assistencial NEAD/ABMID - ID 28342898). Sem honorários a serem majorados, haja vista ter-se dado parcial provimento ao recurso. PLENÁRIO VIRTUAL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina/PI. Desembargador José Vidal de Freitas Filho Relator RELATÓRIO
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI em face de sentença proferida pelo d. juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. nº 0804665-45.2025.8.18.0140) ajuizada por FRANCISCA MARIA DA CUNHA RABELO (representada pela filha Maria do Socorro da Cunha Rabelo). Na presente demanda discute-se acerca do direito da senhora FRANCISCA MARIA DA CUNHA RABELO, pessoa idosa, portadora de mal de Alzheimer, atualmente acamada, que sofre de inúmeros problemas de saúde que lhe impedem de exercer normalmente funções básicas, como comer, beber, falar, dentre outras (Id. 27026786), em receber tratamento médico domiciliar (home care) a ser coberto pelo PLAMTA (IASPI), na condição de dependente de sua filha Maria do Socorro da Cunha Rabelo (Id. 27026783). Em sentença (Id. 27027279), o d. juízo de 1º grau julgou a ação procedente, para determinar a imediata implantação de serviços home care de alta complexidade em favor da autora nos termos da prescrição médica anexa; bem como os demais tratamentos indicados pela equipe que acompanha a paciente, durante o período que se fizer necessário, ficando sua suspensão condicionada à alta médica da paciente, sob pena de sequestro do valor necessário ao cumprimento da medida. Ato contínuo, condenou ainda o IASPI ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sem custas. Honorários advocatícios pela parte sucumbente fixados em R$ 1.000,00 (mil reais), em sede de apreciação equitativa, nos termos do art. 85, §8º, do CPC. Sem reexame necessário. Em suas razões (Id. 27027280), a apelante destaca a obrigação de o Poder Judiciário fixar prazo razoável para apresentação de relatório médico, a demonstrar a necessidade de manutenção do tratamento nos termos determinados, considerando natureza de prestação continuada da medida, a teor do Enunciado nº 2 da VI Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Reclama, ainda, da sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista não ter negado do tratamento em âmbito administrativo, mas apenas considerado, pela documentação acostada à época, que seria devida a “assistência/internação domiciliar” (média complexidade / técnico enfermagem 12 h/dia), até o momento em que foi intimada de decisão judicial com a ordem de fornecimento do tratamento “home care” (maior complexidade / técnico enfermagem 24 h/dia). Com efeito, não houve dano moral indenizável. Pede o conhecimento e provimento do recurso, para que a sentença seja reformada nos pontos impugnados. Em contrarrazões (Id. 27027285), a apelada defende a prestação do serviço “home care”, em razão das necessidades de alta complexidade da paciente. Diz que o laudo médico apresentado evidencia a total dependência da paciente, apresentando a indispensabilidade de cuidados contínuos e especializados. Pugna, por fim, pela manutenção da condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista a negativa indevida ou a limitação arbitrária na cobertura de tratamento médico recomendado por profissional habilitado. Requer o desprovimento do apelo. Acostaram-se, ainda, as tabelas de avaliação de complexidade assistencial NEAD/ABMID atualizadas (1/10/2025), demonstrando que a paciente Francisca Maria da Cunha Rabelo continua necessitando de acompanhamento profissional especializado diariamente (Id. 28342898). Em parecer (Id. 28029664), o Ministério Público Superior manifestou-se pelo desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO I. Juízo de admissibilidade Preenchidos os pressupostos legais, CONHEÇO do recurso. II. Preliminares Não há. III. Mérito No caso em exame não se discute acerca do dever assistencial do IASPI (plano de saúde - entidade da autogestão) em favor da paciente/apelada FRANCISCA MARIA DA CUNHA RABELO, na condição de dependente de sua filha Maria do Socorro da Cunha Rabelo (Id. 27026783). A controvérsia gira em torno do nível de tratamento a ser realizado (média ou alta complexidade), da necessidade de fixação de prazo razoável para entrega de relatório necessário à renovação periódica do tratamento, assim como sobre a indenização fixada a título de danos morais. Importante destacar, inicialmente, que resta inquestionável a gravidade da situação de saúde da paciente apelada, pessoa idosa, portadora de mal de Alzheimer, atualmente acamada, que sofre de inúmeros problemas de saúde a impedir o exercício de atividades básicas, como comer, beber, falar, dentre outras (Id. 27026786), tendo sido classificada como de alta complexidade para fins de recebimento do tratamento home care (tabelas NEAD/ABMID - Id. 28342898). Tal circunstância já se revelava quando do pedido administrativo realizado em 20/5/2024, conforme documentação acostada no Id. 27026784. Logo, a negativa e/ou limitação do tratamento adequado à paciente, a meu ver, gerou angústia e dissabores à autora/apelada, bem como à sua família, que ultrapassaram os meros problemas do cotidiano, impondo-se o dever de indenizar, tal como decidido pelo juízo de 1º grau. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, nesse sentido, firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material para assegurar o tratamento médico necessário (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019). Da mesma forma, sabe-se que é também abusiva a limitação do tratamento adequado à paciente, notadamente quando as provas dos autos são inquestionáveis quanto à alta complexidade das medidas exigidas para fins de preservação da sua saúde. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a restrição ou exclusão de tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível à garantia da saúde ou da vida da beneficiária (Vide STJ - AgInt no AREsp 1420342/RJ, TJPI - AC/RN 2016.0001.000245-4, TJPI – AI 2018.0001.000635-3 e TJPI - AC 0819520-05.2020.8.18.0140). Por conseguinte, é de ser mantida a sentença proferida, inclusive no tocante à indenização por danos morais. Por outro lado, caracterizando-se a prestação como de natureza continuada, mostra-se necessária a comprovação periódica das condições da paciente, a fim de avaliar a melhora ou piora do seu quadro, de modo a definir a renovação do tratamento de acordo com critérios técnicos. Eis o teor do enunciado nº 2 – FONAJUS/CNJ: Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS nº 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde – 15.06.2023) – grifou-se. Considerando o grave quadro de saúde da paciente e, ainda, tomando os cuidados necessários a não causar maiores problemas à sua família, já em sofrimento por todas as circunstâncias envolvidas, tenho que o prazo de renovação a cada ano é suficiente e razoável para os fins da medida. É o quanto basta. IV. DISPOSITIVO Com estes fundamentos, em dissonância do parecer ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para determinar à parte autora/apelada que proceda à renovação dos laudos para reavaliação do seu quadro clínico 1 (uma) vez por ano, a contar do dia 1/10/2025, momento em que foram realizadas as últimas avaliações da paciente (tabelas de avaliação de complexidade assistencial NEAD/ABMID – Id. 28342898). Sem honorários a serem majorados, haja vista ter-se dado parcial provimento ao recurso. Teresina, 28/11/2025