Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: DENISE FERNANDA MACHADO RODRIGUES DECISÃO
Intimação - RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL (198) 0800990-46.2021.8.18.0033 Vistos,
Trata-se de Recurso Especial (id. 25530478) interposto nos autos do Processo n.º 0800990-46.2021.8.18.0033, com fulcro no art. 105, III, da CF contra acórdão de id. 19530287, proferido pela 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, assim ementado, in litteris: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CARACTERIZADA. COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO. ART. 35-C, II, DA LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA. I – No que concerne ao limite territorial da cobertura do plano de saúde, não se olvida que a Lei nº 9.656/1998, especificamente no seu art. 16, inciso X, permite às operadoras de planos de assistência à saúde delimitarem a área geográfica de abrangência do plano. II – Não obstante, o art. 12, inciso VI, da referida lei, dispõe ser devido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. III – Acrescenta-se também, a disposição do art. 35-C, inc. II, da mesma legislação, a qual obriga, em situação de urgência, a operadora à cobertura do atendimento, assim compreendido o caso de complicações no processo gestacional, que é exatamente a situação dos autos. IV – Desse modo, comprovada a urgência da situação da Recorrida, somada ao fato de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de plano de saúde, ante a sua inexistência na área territorial, é dever da Apelante custear os atendimentos da Apelada, ainda que realizada fora da abrangência territorial de cobertura do plano de saúde, nos moldes do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98. V – No que concerne ao prazo de carência, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a limitação contratual, decorrente de carência, não se aplica nas hipóteses nas quais o quadro de saúde do paciente é grave e demanda atendimento de emergência. VI – Quanto a responsabilidade civil da Apelante, tal situação não pode ser caracterizada como mero incômodo ou aborrecimento decorrente de descumprimento contratual, uma vez que, ao ficar desprovida do custeio do atendimento médico indicado pelo profissional que lhe assistia, ante a recusa injustificada da operadora, é inegável a ofensa à integridade psíquica da Apelada, diante dos sentimentos de angústia, frustração e insegurança, além dos inerentes ao próprio problema que a acometia, entre estes, o medo de perder o próprio filho logo após o nascimento. VII – Apelação Cível conhecida e desprovida, em consonância com o parecer ministerial. Contra o acórdão foram opostos, ainda, Embargos de Declaração pela Recorrente (id. 20153566), os quais foram conhecidos e rejeitados (id. 24798417). Em suas razões, a Recorrente aponta violação aos arts. 10, §4º, 12, V, “a”, da Lei n.º 9.656/98, e arts. 186, 188, I, e 927, do CC. Intimada, a Recorrida apresentou contrarrazões pleiteando a inadmissão ou o improvimento recursal (id. 26481108). É um breve relatório. DECIDO. O apelo especial atende aos pressupostos processuais genéricos de admissibilidade. In casu, razões recursais aduzem violação ao art. 12, V, “a”, da Lei n.º 9.656/98, sustentando que, nos termos do contrato entabulado entre as partes, a Recorrida não cumpriu o perídio de carência previsto no instrumento contratual, tampouco restou caracterizada situação de urgência ou emergência, razão pela qual a operadora Recorrente não teria a obrigação de custear a realização do procedimento. A seu turno, o aresto impugnado concluiu, após análise do acervo dos autos, que restou devidamente comprovada a urgência da situação da Recorrida, diante da gravidade do quadro de saúde do paciente e da necessidade de atendimento emergencial, razão pela qual entendeu ser inaplicável, na hipótese, a limitação contratual referente ao período de carência do plano de saúde, impondo-se à Recorrente o custeio do procedimento necessário, conforme se extrai, in verbis: Cinge-se a controvérsia acerca da existência, ou não, do dever da Apelante em arcar com a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e assistência obstétrica necessárias à Apelada, fora da área geográfica de cobertura da Recorrente, bem como sem o cumprimento do prazo de carência estipulado no contrato firmado entre as partes. (…) Com efeito, não se olvida que o CDC preceitua ser direito do consumidor a proteção contra cláusulas abusivas como aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, bem como aquelas limitadoras dos seus direitos (art. 51) e ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º), além de estabelecer também que o conflito de interpretação de um contrato, o qual envolver relação de consumo, deve ser solucionado em benefício do consumidor (art. 47). Pois bem. In casu, a Apelada narrou nos autos que, quando se encontrava com 35 (trinta e cinco) semana de gestação, após exames de rotina do acompanhamento pré-natal, o seu feto foi diagnosticado com Hipoplasia de VD/ Atresia Tricúspide/Estenose Pulmonar, cardiopatia grave, tendo havido a indicação de médico cirurgião cardiovascular, o qual atestou a gravidade da condição de saúde do feto e prescreveu a realização de cirurgia corretiva e, após o parto, internação em UTI neonatal, uma vez que a má formação descrita gerava risco de morte para o feto. Relatou ainda, a negativa da cobertura da precitada cirurgia pela Apelante, após solicitação administrativa, ante a ausência do cumprimento de período de carência previsto contratualmente, de modo que não restou alternativa, além de requerer a cobertura judicialmente, ante a ausência de condições de arcar com os custos da cirurgia por intermédio da rede privada. (…) Não obstante, o art. 12, inciso VI, da referida lei, dispõe ser devido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, verbis: (…) Acrescenta-se também, a disposição do art. 35-C, inc. II, da mesma legislação, a qual obriga, em situação de urgência, a operadora à cobertura do atendimento, assim compreendido o caso de complicações no processo gestacional, que é exatamente a situação dos autos, verbis: (…) No que concerne à alegação de impossibilidade da cobertura pugnada, em razão do descumprimento do prazo de carência, de plano, tenho que não merece prosperar, haja vista que a própria legislação específica prevê o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, ipsis litteris: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Ressalte-se que, embora a Apelante fundamente a sua alegação com base no prazo de trezentos dias para partos a termo, convém repisar que o caso dos autos não se tratou de parto a termo, mas de urgência decorrente de complicações na gestação da Apelada, aplicando-se, portanto, o prazo máximo de vinte e quatro horas previsto na alínea “c”, inciso V, do artigo supracitado. Ademais, ainda que não fosse esse o entendimento, a jurisprudência do STJ é pacífica e consolidada no sentido de que a limitação contratual, decorrente de carência, não se aplica nas hipóteses nas quais o quadro de saúde do paciente é grave e demanda atendimento de emergência, verbis: (…) Logo, mostra-se indevida a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Sobre a controvérsia, observo que a Corte Superior colocou para julgamento, sob o rito dos recursos repetitivos, o Tema 1.314 do STJ (REsp 2.190.337/DF), a mesma questão debatida nestes autos, qual seja, in verbis: “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”. (grifei). Em análise preliminar, o STJ impôs a determinação de suspensão do processamento dos recursos especiais e agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica (acórdão publicado em 10/03/2025). Dessa forma, observo que o acórdão recorrido se amolda perfeitamente ao Tema citado, aplicando-se, portanto, a suspensão determinada.
Diante do exposto, considerando que não há tese firmada para o Tema nº 1.314, do STJ, e que há decisão de suspensão, DETERMINO o SOBRESTAMENTO deste Recurso Especial, com fulcro no art. 1.030, III, do CPC. Remetam-se os autos à Coordenadoria Judicial do Pleno para aguardar o julgamento da questão de direito afetada e, no caso de pedidos estranhos à matéria recursal pendentes de análise, encaminhem-se os autos ao Relator originário, para as providências de sua competência. Publique-se, intimem-se e cumpra-se. Teresina-PI, data registrada no sistema eletrônico. Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí