Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: KELLY LAYANE RODRIGUES DA SILVA
REQUERIDO: HUMANA SAUDE SENTENÇA I - RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0838284-97.2024.8.18.0140 CLASSE: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S): [Urgência, Plano de Saúde ]
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c. Indenização por Danos Morais, ajuizada por Kelly Layane Rodrigues da Silva, devidamente qualificada, movida em face de Humana Saúde, todos devidamente qualificados. Na exordial, a autora alega que possui vínculo com a ré desde 04/01/2024; afirma que em 17/01/2024 descobriu que estava gestante e buscou a requerida para que incluísse a cobertura obstétrica no seu plano, pedido negado pela requerida; afirma que é portadora de CID: G008 (outras infecções bacterianas), M54 (Dorsalgia) e G40 (epilepsia); que em 13 de agosto deu entrada no Centro Materno Infantil MedImagem, por conta de fortes dores e início de dilatação, tendo sido solicitada pela médica responsável a realização de uma cesariana de urgência, tendo sido negado pela requerida (id 61824256). Concedida a antecipação de tutela (Id. 61854002). Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação (Id 62911182), por meio da qual requereu a improcedência da ação, alegando que o plano de saúde contratado pela autora não incluía obstetrícia; afirma que, ainda que a contratação incluísse obstetrícia ou caso tivesse feito o upgrade, a parte autora teria que cumprir normalmente a carência para partos a termos que é de 300 (trezentos) dias. Intimado, a autora presentou réplica, pugnando pela procedência da ação (Id 66265116). Intimados para produção de provas, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (id 72208567). A parte autora pugnou pelo depoimento da parte e oitiva de testemunhas (id 72214451). É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Nada há nos autos a justificar a dilação probatória, razão pela qual se profere julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Aplicam-se ao caso concreto as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, de ordem cogente, e tendo em vista a hipossuficiência técnica da autora perante a empresa ré, no que de rigor a possibilidade de inversão do ônus de prova. A pretensão do requerente é parcialmente procedente. No presente caso, é fato incontroverso que a parte autora possui contrato de prestação de serviços com a ré desde 04/01/2024, bem como o quadro de portadora de CID: G008 (outras infecções bacterianas), M54 (Dorsalgia) e G40 (epilepsia), que ensejou a necessidade de realização de cesariana de urgência, conforme laudo médico id 31824266. A cobertura foi negada pela requerida, sob o argumento de que a autora não possuía contrato de plano sem cobertura obstetrícia, o que ensejou a negativa de cobertura (id 62911182). Nesse contexto, entende-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia. Acontece que, no caso dos autos, o atendimento se referia a regime de urgência. Em razão disso, têm-se que o art. 35-C da Lei 9.656/1998 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Para além disso, garante a Constituição Federal que a saúde é direito de todos, conforme estabelecido o art. 196: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Ademais, “o direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional” (AgRgRE n.º 271.286, Min. Celso de Mello; RE n.º 195.192, Min. Aurélio). Vale ressaltar ainda que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n° 13 é clara ao instituir em seu art 4º a obrigatoriedade de cobertura de quaisquer procedimentos de urgência e emergência, em se tratando de gestação. Vejamos: Art. 4° Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. Parágrafo único. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica – porém ainda cumprindo período de carência – a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial. Neste diapasão, verifico como abusiva a conduta do réu em não autorizar o procedimento em unidade médica de sua propriedade, face ao estado de urgência/emergência e risco de vida à autora, contrariando não apenas o art. 35-C, da Lei dos Planos de Saúde, mas também os princípios norteadores do Código de Defesa do Consumidor. É farta a jurisprudência que confirmam este entendimento: PARTO. CASO DE URGÊNCIA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. OBSTETRÍCIA. FALHA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Alega a autora lhe ter sido negado parto com base em cláusula de exclusão para cobertura com obstetrícia, vindo a juízo pleitear danos morais em razão estar com quadro de emergência obstétrica. A sentença condena os réus solidariamente ao pagamento da quantia equivalente a R$ 10.000,00 a títulos de compensação por danos morais. Apelam as rés. Afastada a responsabilidade do hospital. Comprovação de que mesmo sem a cobertura contratual para obstetrícia o nosocômio iniciou os atos preparatórios para o parto cesariana e via de consequência considerou a salvaguarda da saúde da autora e de seu filho que estava para nascer. Falha na prestação do serviço configurada quanto ao plano de saúde. Obrigatoriedade para cobrir parto desta espécie, mesmo que não preveja despesas obstétricas. Entendimento do STJ. Resolução ANS e CONSU. Dano moral configurado e reduzido para o valor de R$ 5.000,00. Autora que optou por não permanecer na rede credenciada procurando a rede pública para fazer o parto. Recurso parcialmente provido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00075133620228190004 202400135388, Relator.: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 09/05/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024) Julgado do STJ: RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii) a responsabilidade do hospital pela negativa de atendimento médico de urgência; e iii) a configuração de dano moral. 3. A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. 5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. 6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU nº 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida. 7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020). 8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14). 9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente. Precedentes. 12. Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido. Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (STJ - REsp: 1947757 RJ 2021/0136676-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2022) Quanto a alegação da requerida que, mesmo se a contratação incluísse obstetrícia ou caso tivesse sido realizado o upgrade, a parte autora teria que cumprir normalmente a carência para partos a termos que é de 300 (trezentos) dias, também não poderá prosperar. Veja, a negativa do plano de saúde demandado sob a justificativa da aplicação do prazo de 300 dias de carência no caso é considerada abusiva diante a situação de urgência da autora, uma vez que colocaria em risco tanto a autora quanto seu filho. Este é o entendimento jurisprudencial pátrio: PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA E/ OU EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO. HIPÓTESE EM QUE O SEGURADO CUMPRIA PERÍODO DE CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 103 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO IMPROVIDO.(TJ SP Apelação nº 1008131-88.2021.8.26.0008 - Relator (a): Vito Guglielmi - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 23/02/2022 - Data de publicação: 23/02/2022). SEGURO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PARTO. PACIENTE COM COMORBIDADES (DIABETES GESTACIONAL, HIPOTIROIDISMO E ARRITMIA CARDÍACA) QUE, ASSOCIADAS À POSIÇÃO PÉLVICA DO NASCITURO, TORNARAM A GESTAÇÃO DE ALTÍSSIMO RISCO, A INDICAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CESARIANA EM REGIME DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO. HIPÓTESE EM QUE A SEGURADA CUMPRIA PERÍODO DE CARÊNCIA PARA PARTOS A TERMO. CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA,TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 103 DO TJSP. INEXISTÊNCIA, CONTUDO, DE DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DECISÃO ALTERADA EM PARTE, COMA REPARTIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP Apelação nº 1014447-41.2021.8.26.0001 - Relator (a): Vito Guglielmi - Comarca: São Paulo- Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 09/02/2022 - Data de publicação: 09/02/2022. Pelo exposto, analisados os argumentos deduzidos pela parte autora na peça inicial, consubstanciada na aplicabilidade ao caso concreto das normas acima invocadas, consistente na possibilidade de agravamento do estado de saúde da requerente, a justificar a procedência em parte do pedido. Quanto à indenização pelos danos morais, neste ponto, o pedido formulado pela autora não será acolhido. Ainda que se admita o dissabor pelo qual passou, também não há como deixar de considerar que a recusa decorre da divergência envolvendo as cláusulas contratuais. A recusa oferecida pela ré tem como fundamento a forma como interpretou o contrato e as condições da autora. Não houve abuso, mas apenas divergência quanto ao cumprimento e as condições a serem observadas. Este fato não é suficiente para autorizar a condenação da ré ao pagamento da indenização, motivo pelo qual rejeito o pedido. III – DISPOSITIVO Ex positis, julgo procedente em parte o pedido formulado, com resolução do mérito na forma do artigo 487, I do CPC, confirmando a tutela de urgência deferida (Id. 61854002). Julgo improcedente o pedido de dano moral. Por ter dado causa ao ajuizamento da ação, condeno a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa. Publique-se e Intime-se. Cumpridas as formalidades legais, proceda-se a baixa definitiva e arquivamento do feito com observância das cautelas legais. TERESINA-PI, assinado digitalmente. Juiz(a) de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina