Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTE: ANA KAROLINE PEREIRA LEAO e outros
APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros DECISÃO
Intimação - APELAÇÃO CÍVEL (198) 0829544-92.2020.8.18.0140 Vistos,
Trata-se de Recurso Especial (ID 25257166) interposto nos autos do Processo nº 0829544-92.2020.8.18.0140, com fulcro no art. 105, III, da Constituição Federal, contra o acórdão de ID 24572922, proferido pela 3ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal, assim ementado: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. MORTE DE CRIANÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO E APELAÇÃO ADESIVA PROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de indenização por morte cumulada com danos morais, movida pela mãe de menor falecida após negativa de internação por plano de saúde sob alegação de carência contratual. O juízo de origem condenou a operadora ao pagamento de R$ 50.000,00 a título de danos morais. O plano de saúde apelou para afastar a condenação ou reduzir o valor, enquanto a autora apresentou apelação adesiva visando à majoração da indenização para R$ 200.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de internação hospitalar por carência contratual em caso de emergência; (ii) estabelecer se a operadora incorreu em responsabilidade civil pela omissão; (iii) determinar se há nexo de causalidade entre a negativa e o falecimento da criança; (iv) reconhecer a existência de dano moral indenizável; e (v) avaliar a adequação do valor fixado a título de compensação moral. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência ou emergência é abusiva, conforme art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ. A negativa de cobertura em situação emergencial, especialmente envolvendo criança de tenra idade em risco de vida, viola o direito fundamental à saúde (CF/1988, arts. 6º e 196) e caracteriza conduta ilícita. A omissão da operadora ao negar autorização de internação, apesar de solicitações médicas reiteradas e da gravidade do quadro, configura falha na prestação do serviço e gera responsabilidade civil. Fica demonstrado o nexo causal entre a recusa indevida e o óbito da menor, com base na cronologia dos fatos e nos documentos médicos apresentados. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa de cobertura em situações de emergência gera, por si só, dano moral indenizável. Dada a gravidade do desfecho — falecimento de criança por negativa de internação —, o valor de R$ 50.000,00 mostra-se insuficiente, sendo razoável a majoração para R$ 100.000,00, em consonância com precedentes da Corte Superior. A majoração dos honorários recursais é cabível ante o desprovimento do recurso da operadora e o provimento do recurso da parte autora, fixando-se em 20% sobre o valor da condenação. IV. DISPOSITIVO Recurso do plano de saúde desprovido. Recurso adesivo da parte autora provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 03.03.2020; AgInt no AREsp n. 2.297.670/AL, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª T., j. 19.03.2024; AgInt no AREsp n. 2.468.850/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 03.06.2024; EDcl no AgInt no AREsp n. 1.779.590/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 25.10.2021. Nas razões recursais, o Recorrente alega violação aos arts. 10, §4º, 12, V, “b”, e 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998, bem como violação à Resolução nº 13/1998 da ANS e aos arts. 186 e 927 do Código Civil. Devidamente intimada (ID 25495531), a parte recorrida quedou-se inerte, deixando transcorrer o prazo legal in albis. É o relatório. Decido. FUNDAMENTO O apelo especial atende aos pressupostos processuais genéricos de admissibilidade. A parte recorrente alega violação aos arts. 12, V, “b”, e 35-C da Lei nº 9.656/1998, ao sustentar a legalidade da exigência de carência de até 180 dias para internações e procedimentos de alta complexidade. Sustenta que, no caso em exame, o receituário médico não contém solicitação de internação por motivo de urgência ou emergência e que, ainda que se tratasse de situação de emergência, a negativa de cobertura seria legítima, em razão do não cumprimento do período de carência previsto contratualmente. Aduz que, em situações emergenciais, a cobertura se limita às primeiras 12 horas de pronto atendimento, sendo os custos posteriores atribuídos ao beneficiário, conforme cláusula contratual. Diferencia emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis) de urgência (acidente pessoal ou complicações no processo gestacional) e sustenta que o quadro da menor não decorreu de acidente, limitando-se, assim, à cobertura ambulatorial, sem obrigatoriedade de internação. O acórdão recorrido, entretanto, ao analisar o conjunto probatório, reconheceu a ocorrência de situação emergencial, aplicando o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, bem como a Súmula 597 do STJ, que limitam o prazo de carência a 24 horas em casos dessa natureza, tornando abusiva a cláusula contratual que estabelece carência de 180 dias. Assim, entendeu como indevida a negativa de cobertura para internação com fundamento na carência, por violação aos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, bem como à legislação infraconstitucional que assegura a cobertura após 24 horas de vigência contratual. Destaca-se do acórdão o seguinte trecho: “É pacífico o entendimento jurisprudencial de que é lícito aos planos de saúde estipular prazos de carência, desde que respeitados os limites legais. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, prevê que, em casos de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 (vinte e quatro) horas. Tal interpretação foi sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula n. 597, com a seguinte redação: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (...) No caso dos autos, restou fartamente demonstrado, não apenas pela documentação médica acostada aos autos, mas pela narrativa idônea e coerente da autora, que a situação enfrentada se configurava como de emergência médica, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, tão certa que a criança veio a óbito. A negativa de internação hospitalar, amparada em cláusula contratual que impunha carência de 180 dias, revela-se manifestamente abusiva, pois colide frontalmente com o direito fundamental à saúde (art. 6º e 196 da Constituição Federal) e afronta a própria normatividade que rege os contratos de assistência à saúde, já que a cobertura deveria ser garantida após 24 horas da vigência contratual para os casos emergenciais. Não bastasse, os autos revelam que a genitora da menor envidou todos os esforços possíveis — inclusive acionando a Agência Nacional de Saúde Suplementar — na tentativa de viabilizar a assistência médica necessária, tendo sua filha sido atendida em múltiplas ocasiões sem sucesso na autorização da internação, mesmo diante de indicativos de agravamento do quadro clínico, culminando no falecimento precoce da criança.” No que se refere à controvérsia em análise, o Tema nº 1314 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos, ainda sem tese fixada, tendo por objeto a seguinte questão jurídica: “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (grifo nosso). Consultando o sítio eletrônico do STJ, constata-se que, em relação ao referido tema, foi determinada a suspensão da tramitação dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial a ele relacionados. DISPOSITIVO
Diante do exposto, verifica-se que o acórdão recorrido se amolda integralmente ao Tema n.º 1314 do STJ, uma vez que a decisão ora impugnada versa sobre a abusividade de cláusulas contratuais de plano de saúde que impõem carência superior a 24 horas em hipóteses de urgência ou emergência. Assim, com fundamento no art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, DETERMINO o SOBRESTAMENTO do Recurso Especial, em observância à determinação do STJ. Remetam-se os autos à Coordenadoria Judicial do Pleno para aguardar o julgamento da questão de direito afetada e, no caso de pedidos estranhos à matéria recursal pendentes de análise, encaminhem-se os autos ao Relator originário, para as providências de sua competência. Publique-se, intimem-se e cumpra-se. Teresina-PI, data registrada no sistema eletrônico. Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí