Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANA LUIZA RIOS DE PAIVA, IGOR MELO MASCARENHAS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS
APELADO: DAVINO RODRIGUES DE SOUSA Advogado(s): CARLOS RICHARD OLIVEIRA DO NASCIMENTO RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT PARA NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). ABUSIVIDADE DA NEGATIVA REFORÇADA PELA INCLUSÃO EXPRESSA DA IMRT PARA NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DE PRÓSTATA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 603/24, VIGENTE DESDE 02/05/2024. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL DA ANS (LEI Nº 14.454/2022 E ENTENDIMENTO DO STJ QUANTO À TAXATIVIDADE MITIGADA). COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO E AUSÊNCIA DE TERAPÊUTICA SUBSTITUTIVA ADEQUADA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, RAZOABILIDADE E À FINALIDADE CONTRATUAL DE GARANTIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO PELO CUSTEIO PRÓPRIO. DANO MORAL CONFIGURADO PELA ANGÚSTIA E AGRAVAMENTO DO ESTADO PSICOLÓGICO DO PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO POR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO RELATÓRIO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 2ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0800980-74.2018.8.18.0140
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Apelante) contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Processo nº 0800980-74.2018.8.18.0140), movida por DAVINO RODRIGUES DE SOUSA (Apelado). A sentença recorrida assim dispõe (id. 25475835): “Ante o exposto, com apoio na substância e inteligência das normas referidas, JULGO PROCEDENTE a pretensão do autor, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) Condenar a ré no reembolso dos valores gastos com o tratamento de radioterapia através do método IMRT no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais) (Id. 6721786), devendo incidir sobre o referido montante juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde a data do desembolso (Súmula 43 do STJ); b) Condenar a requerida no pagamento em favor do autor da importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de dano moral, devendo incidir juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. Em razão da sucumbência, condeno a ré no reembolso das custas processuais e no pagamento da verba honorária do patrono da parte autora, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.” Inconformada com a decisão, a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente Recurso de Apelação (Num. 25475838 - Pág. 1-9), reiterando a tese de não obrigatoriedade de cobertura do tratamento IMRT para câncer de próstata, a ausência de dano material comprovado e a inexistência de dano moral indenizável. Requereu, alternativamente, a revisão do quantum indenizatório por danos morais. O Apelado apresentou contrarrazões (Num. 25475843 - Pág. 1-9), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, destacando a aplicação do CDC, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a abusividade da negativa. O recurso foi recebido em seu efeito devolutivo e suspensivo. (ID. n°25857007 - Pág. 1). É o que importa relatar. VOTO O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator): 1 – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Presentes os pressupostos intrínsecos, bem como os extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. 2 – MÉRITO DO RECURSO A controvérsia central do presente recurso reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de radioterapia IMRT (Radioterapia de Intensidade Modulada) para um paciente diagnosticado com câncer de próstata, bem como na consequente configuração dos danos materiais e morais. Inicialmente, é imperioso reafirmar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tal entendimento encontra-se pacificado pela Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Ora, não podemos perder de vista que o contrato de plano de saúde possui como objetivo precípuo a garantia do direito fundamental à saúde e à vida, valores insculpidos no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, que consagra a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República, e no artigo 6º da mesma Carta Magna, que prevê a saúde como direito social. Diante dessa premissa, ainda que se admitam cláusulas limitativas de cobertura em contratos de plano de saúde, como as de exclusão, estas devem ser interpretadas e aplicadas sob a égide dos princípios da razoabilidade e da boa-fé objetiva, que regem as relações contratuais, conforme o artigo 422 do Código Civil, pois, conforme dito, as obrigações assumidas pelas operadoras de saúde, ainda que privadas, têm origem e finalidade comum na garantia do direito fundamental à vida como valor supremo. A análise da restrição de cobertura deve, portanto, aferir concretamente as situações em que tal restrição afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, transmudando a cláusula meramente limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no artigo 51, inciso IV, e §1º, inciso II, do CDC. Isso ocorre quando se gera um desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato, privando o consumidor de um tratamento essencial para a sua saúde e vida. No caso concreto, a Apelante argumenta que a negativa de cobertura para o tratamento de radioterapia IMRT se deu porque o procedimento não se amoldaria às diretrizes estabelecidas pela ANS, sendo obrigatório apenas para tumores na região da cabeça e pescoço e que o rol seria taxativo. Contudo, essa argumentação não merece prosperar. Embora tenha afirmado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o STJ observou que ela não é absoluta: Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP). Ademais, em 22.09.2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS: "Art. 10.... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." O relatório médico que instruiu a inicial confirma a pertinência e a eficácia do tratamento, bem como atesta que “a decisão por IMRT é porque conseguimos minimizar a dose em reto e bexiga no planejamento, e idade do paciente” (id.25475439 - Pág. 1), sendo a sua realização é imprescindível para a melhora do estado de saúde do paciente. Ocorre que, é relevante destacar que a IMRT para as neoplasias primárias de próstata já integra o rol de procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória desde 02/05/24, através da Resolução Normativa nº 603/24, que em seu art. 2º dispõe (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2024/res0603_02_04_2024.html): Art. 2º O Anexo I da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do item "RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DA PRÓSTATA", conforme Anexo desta Resolução.. Para reforçar sobre a necessidade do tratamento, transcrevo trecho do PARECER TÉCNICO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA (fonte: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://sbradioterapia.com.br/wp-content/uploads/2024/11/Parecer-Tecnico-da-SBRT-sobre-a-Cobertura-de-IMRT-em-Recidivas-Bioquimicas-de-CA-de-Prostata.pdf): (...) “A IMRT para as neoplasias primarias de próstata já integra o rol de procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória desde 02/05/24, através da Resolução Normativa nº 603/24. O Código TUSS é o 41203054 - Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento. O benefício do IMRT, especialmente na redução da toxicidade do tratamento, é amplamente comprovado. Sua aplicação abrange tanto pacientes com a próstata intacta quanto aqueles em situação de recidiva bioquímica do câncer de próstata., onde o tratamento local primário é a essência da indicação. Essa prescrição não apenas encontra respaldo no rol da ANS, mas também possui ampla fundamentação na literatura médica especializada. A SBRT reafirma seu compromisso de auxiliar na elucidação de dúvidas por parte de pacientes, médicos, operadoras de saúde e demais agentes do setor. Nosso objetivo é contribuir para o melhor interesse da sociedade brasileira e para a qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo câncer.” Ora, esta incorporação confirma o reconhecimento técnico da ANS quanto à necessidade e eficácia do procedimento para o tratamento de neoplasias de próstata. Como se não bastasse, o certo é que a apelante não demonstrou, à época, como deveria (art. 6º, VIII, do CDC, e art. 373, § 1º, do CPC) e, muito menos, se sustenta agora a tese defensiva, com a incorporação, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico do autor e nem tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar a cobertura solicitada. Nesta linha: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA DE COLO DE ÚTERO (CID: C 53) - SOLICITAÇÃO DE EXAME"PET-CT"ONCOLÓGICO E RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA (IMRT) - NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTARIA PREVISTO NO ROL DA ANS HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DA OPERADORA - SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - ABUSIVIDADE CONTRATUAL OPERADORA NÃO APONTOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS COM EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DA AUTORA (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA FIXAÇÃO DO"QUANTUM"EM 10.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE SENTENÇA MANTIDA RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO O RECURSO DA AUTORA. (Apelação Cível nº 1009301-82.2022.8.26.0292, Rel. Theodureto Camargo, 8a Câmara de Direito Privado, j. 29/06/2023);negritei Dessa forma, a negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não se amolda à diretriz do rol da ANS, afronta a própria natureza do contrato de plano de saúde. Tal conduta da operadora se mostra(ou) abusiva, colocando em risco a vida e a saúde do segurado, e violando as legítimas expectativas depositadas no contrato de plano de saúde. Ademais, a probidade e a boa-fé nos contratos de saúde significam que devem ser cobertos os tratamentos suficientes e adequados às doenças cobertas, como consequência natural do objetivo comum de preservação da vida e da saúde dos usuários, garantindo, inclusive, a continuidade dos pagamentos às empresas que exploram esta atividade econômica. Quanto ao dano material, a sentença determinou o reembolso da quantia de R$ 9.000,00 (nove mil reais) referente ao custeio do tratamento, valor devidamente comprovado pelo Apelado por meio de nota fiscal e recibo (Ids. 25475824 e 25475825), conforme reconhecido pelo Juízo a quo (Num. 25475835 - Pág. 1 e 6). Assim, diante da comprovação inequívoca do pagamento, é devida a manutenção da condenação ao reembolso da quantia comprovadamente paga. Prosseguindo, considerando a conduta da parte apelante, tem-se que a recusa injustificada de cobertura, em momento de extrema fragilidade física e emocional para o Apelado, idoso acometido por câncer, gerou angústia, aflição e sofrimento que transcendem o mero aborrecimento. A falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde frustrou a legítima expectativa do segurado em ter acesso ao tratamento necessário para a sua enfermidade, obrigando-o a custear, por conta própria, um procedimento de alto custo para preservar sua vida. A propósito: PLANO DE SAÚDE – Beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em estágio avançado – Negativa de cobertura de tratamento com radioterapia de intensidade modulada (IMRT) associada ao medicamento Abiraterona – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Ausência de exclusão para cobertura da doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência das Súmulas 95 e 102, deste E. Tribunal – Parecer favorável do NAT-JUS/SP – Atendimento dos critérios previstos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 – Dano moral caracterizado - Sentença parcialmente reformada – Recurso do autor provido – Desprovido o recurso da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 10595875820228260100 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 29/08/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2024). No tocante ao quantum indenizatório fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, este se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da doença do Apelado, o abalo psicológico sofrido, a conduta negligente da Apelante e o caráter pedagógico da medida, sem configurar enriquecimento ilícito. A quantia arbitrada pelo Juízo a quo está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, cumprindo a dupla função de compensar a vítima pelo sofrimento experimentado e de desestimular a reincidência de condutas semelhantes por parte do ofensor. 3 – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PELO IMPROVIMENTO o pedido, no sentido de manter integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.A parte sucumbente será responsável pelos honorários de sucumbência, que majoro em 2% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil.É como voto. DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, JULGAR PELO IMPROVIMENTO o pedido, no sentido de manter integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau. A parte sucumbente será responsável pelos honorários de sucumbência, que majoro em 2% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil.Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): ANTONIO LOPES DE OLIVEIRA, MANOEL DE SOUSA DOURADO e MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 7 de novembro de 2025. Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO
Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANA LUIZA RIOS DE PAIVA, IGOR MELO MASCARENHAS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS
APELADO: DAVINO RODRIGUES DE SOUSA Advogado(s): CARLOS RICHARD OLIVEIRA DO NASCIMENTO RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT PARA NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). ABUSIVIDADE DA NEGATIVA REFORÇADA PELA INCLUSÃO EXPRESSA DA IMRT PARA NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DE PRÓSTATA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 603/24, VIGENTE DESDE 02/05/2024. NATUREZA NÃO TAXATIVA DO ROL DA ANS (LEI Nº 14.454/2022 E ENTENDIMENTO DO STJ QUANTO À TAXATIVIDADE MITIGADA). COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO E AUSÊNCIA DE TERAPÊUTICA SUBSTITUTIVA ADEQUADA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, RAZOABILIDADE E À FINALIDADE CONTRATUAL DE GARANTIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO PELO CUSTEIO PRÓPRIO. DANO MORAL CONFIGURADO PELA ANGÚSTIA E AGRAVAMENTO DO ESTADO PSICOLÓGICO DO PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO POR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO RELATÓRIO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 2ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0800980-74.2018.8.18.0140
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Apelante) contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Processo nº 0800980-74.2018.8.18.0140), movida por DAVINO RODRIGUES DE SOUSA (Apelado). A sentença recorrida assim dispõe (id. 25475835): “Ante o exposto, com apoio na substância e inteligência das normas referidas, JULGO PROCEDENTE a pretensão do autor, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) Condenar a ré no reembolso dos valores gastos com o tratamento de radioterapia através do método IMRT no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais) (Id. 6721786), devendo incidir sobre o referido montante juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde a data do desembolso (Súmula 43 do STJ); b) Condenar a requerida no pagamento em favor do autor da importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de dano moral, devendo incidir juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. Em razão da sucumbência, condeno a ré no reembolso das custas processuais e no pagamento da verba honorária do patrono da parte autora, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.” Inconformada com a decisão, a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente Recurso de Apelação (Num. 25475838 - Pág. 1-9), reiterando a tese de não obrigatoriedade de cobertura do tratamento IMRT para câncer de próstata, a ausência de dano material comprovado e a inexistência de dano moral indenizável. Requereu, alternativamente, a revisão do quantum indenizatório por danos morais. O Apelado apresentou contrarrazões (Num. 25475843 - Pág. 1-9), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, destacando a aplicação do CDC, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a abusividade da negativa. O recurso foi recebido em seu efeito devolutivo e suspensivo. (ID. n°25857007 - Pág. 1). É o que importa relatar. VOTO O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator): 1 – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Presentes os pressupostos intrínsecos, bem como os extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. 2 – MÉRITO DO RECURSO A controvérsia central do presente recurso reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de radioterapia IMRT (Radioterapia de Intensidade Modulada) para um paciente diagnosticado com câncer de próstata, bem como na consequente configuração dos danos materiais e morais. Inicialmente, é imperioso reafirmar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tal entendimento encontra-se pacificado pela Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Ora, não podemos perder de vista que o contrato de plano de saúde possui como objetivo precípuo a garantia do direito fundamental à saúde e à vida, valores insculpidos no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, que consagra a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República, e no artigo 6º da mesma Carta Magna, que prevê a saúde como direito social. Diante dessa premissa, ainda que se admitam cláusulas limitativas de cobertura em contratos de plano de saúde, como as de exclusão, estas devem ser interpretadas e aplicadas sob a égide dos princípios da razoabilidade e da boa-fé objetiva, que regem as relações contratuais, conforme o artigo 422 do Código Civil, pois, conforme dito, as obrigações assumidas pelas operadoras de saúde, ainda que privadas, têm origem e finalidade comum na garantia do direito fundamental à vida como valor supremo. A análise da restrição de cobertura deve, portanto, aferir concretamente as situações em que tal restrição afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, transmudando a cláusula meramente limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no artigo 51, inciso IV, e §1º, inciso II, do CDC. Isso ocorre quando se gera um desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato, privando o consumidor de um tratamento essencial para a sua saúde e vida. No caso concreto, a Apelante argumenta que a negativa de cobertura para o tratamento de radioterapia IMRT se deu porque o procedimento não se amoldaria às diretrizes estabelecidas pela ANS, sendo obrigatório apenas para tumores na região da cabeça e pescoço e que o rol seria taxativo. Contudo, essa argumentação não merece prosperar. Embora tenha afirmado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o STJ observou que ela não é absoluta: Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP). Ademais, em 22.09.2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS: "Art. 10.... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." O relatório médico que instruiu a inicial confirma a pertinência e a eficácia do tratamento, bem como atesta que “a decisão por IMRT é porque conseguimos minimizar a dose em reto e bexiga no planejamento, e idade do paciente” (id.25475439 - Pág. 1), sendo a sua realização é imprescindível para a melhora do estado de saúde do paciente. Ocorre que, é relevante destacar que a IMRT para as neoplasias primárias de próstata já integra o rol de procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória desde 02/05/24, através da Resolução Normativa nº 603/24, que em seu art. 2º dispõe (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2024/res0603_02_04_2024.html): Art. 2º O Anexo I da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do item "RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DA PRÓSTATA", conforme Anexo desta Resolução.. Para reforçar sobre a necessidade do tratamento, transcrevo trecho do PARECER TÉCNICO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA (fonte: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://sbradioterapia.com.br/wp-content/uploads/2024/11/Parecer-Tecnico-da-SBRT-sobre-a-Cobertura-de-IMRT-em-Recidivas-Bioquimicas-de-CA-de-Prostata.pdf): (...) “A IMRT para as neoplasias primarias de próstata já integra o rol de procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória desde 02/05/24, através da Resolução Normativa nº 603/24. O Código TUSS é o 41203054 - Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento. O benefício do IMRT, especialmente na redução da toxicidade do tratamento, é amplamente comprovado. Sua aplicação abrange tanto pacientes com a próstata intacta quanto aqueles em situação de recidiva bioquímica do câncer de próstata., onde o tratamento local primário é a essência da indicação. Essa prescrição não apenas encontra respaldo no rol da ANS, mas também possui ampla fundamentação na literatura médica especializada. A SBRT reafirma seu compromisso de auxiliar na elucidação de dúvidas por parte de pacientes, médicos, operadoras de saúde e demais agentes do setor. Nosso objetivo é contribuir para o melhor interesse da sociedade brasileira e para a qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo câncer.” Ora, esta incorporação confirma o reconhecimento técnico da ANS quanto à necessidade e eficácia do procedimento para o tratamento de neoplasias de próstata. Como se não bastasse, o certo é que a apelante não demonstrou, à época, como deveria (art. 6º, VIII, do CDC, e art. 373, § 1º, do CPC) e, muito menos, se sustenta agora a tese defensiva, com a incorporação, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico do autor e nem tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar a cobertura solicitada. Nesta linha: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA DE COLO DE ÚTERO (CID: C 53) - SOLICITAÇÃO DE EXAME"PET-CT"ONCOLÓGICO E RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA (IMRT) - NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTARIA PREVISTO NO ROL DA ANS HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DA OPERADORA - SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - ABUSIVIDADE CONTRATUAL OPERADORA NÃO APONTOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS COM EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DA AUTORA (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA FIXAÇÃO DO"QUANTUM"EM 10.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE SENTENÇA MANTIDA RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO O RECURSO DA AUTORA. (Apelação Cível nº 1009301-82.2022.8.26.0292, Rel. Theodureto Camargo, 8a Câmara de Direito Privado, j. 29/06/2023);negritei Dessa forma, a negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não se amolda à diretriz do rol da ANS, afronta a própria natureza do contrato de plano de saúde. Tal conduta da operadora se mostra(ou) abusiva, colocando em risco a vida e a saúde do segurado, e violando as legítimas expectativas depositadas no contrato de plano de saúde. Ademais, a probidade e a boa-fé nos contratos de saúde significam que devem ser cobertos os tratamentos suficientes e adequados às doenças cobertas, como consequência natural do objetivo comum de preservação da vida e da saúde dos usuários, garantindo, inclusive, a continuidade dos pagamentos às empresas que exploram esta atividade econômica. Quanto ao dano material, a sentença determinou o reembolso da quantia de R$ 9.000,00 (nove mil reais) referente ao custeio do tratamento, valor devidamente comprovado pelo Apelado por meio de nota fiscal e recibo (Ids. 25475824 e 25475825), conforme reconhecido pelo Juízo a quo (Num. 25475835 - Pág. 1 e 6). Assim, diante da comprovação inequívoca do pagamento, é devida a manutenção da condenação ao reembolso da quantia comprovadamente paga. Prosseguindo, considerando a conduta da parte apelante, tem-se que a recusa injustificada de cobertura, em momento de extrema fragilidade física e emocional para o Apelado, idoso acometido por câncer, gerou angústia, aflição e sofrimento que transcendem o mero aborrecimento. A falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde frustrou a legítima expectativa do segurado em ter acesso ao tratamento necessário para a sua enfermidade, obrigando-o a custear, por conta própria, um procedimento de alto custo para preservar sua vida. A propósito: PLANO DE SAÚDE – Beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em estágio avançado – Negativa de cobertura de tratamento com radioterapia de intensidade modulada (IMRT) associada ao medicamento Abiraterona – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Ausência de exclusão para cobertura da doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência das Súmulas 95 e 102, deste E. Tribunal – Parecer favorável do NAT-JUS/SP – Atendimento dos critérios previstos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 – Dano moral caracterizado - Sentença parcialmente reformada – Recurso do autor provido – Desprovido o recurso da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 10595875820228260100 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 29/08/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2024). No tocante ao quantum indenizatório fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, este se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da doença do Apelado, o abalo psicológico sofrido, a conduta negligente da Apelante e o caráter pedagógico da medida, sem configurar enriquecimento ilícito. A quantia arbitrada pelo Juízo a quo está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, cumprindo a dupla função de compensar a vítima pelo sofrimento experimentado e de desestimular a reincidência de condutas semelhantes por parte do ofensor. 3 – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PELO IMPROVIMENTO o pedido, no sentido de manter integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.A parte sucumbente será responsável pelos honorários de sucumbência, que majoro em 2% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil.É como voto. DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, JULGAR PELO IMPROVIMENTO o pedido, no sentido de manter integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau. A parte sucumbente será responsável pelos honorários de sucumbência, que majoro em 2% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil.Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): ANTONIO LOPES DE OLIVEIRA, MANOEL DE SOUSA DOURADO e MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 7 de novembro de 2025. Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO