Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
RECORRIDO: EDVALDO OLIVEIRA LOBÃO FILHO DECISÃO
Intimação - RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL (198) 0009269-34.2015.8.18.0140 Vistos,
Trata-se de Recurso Especial (id. 25624296) interposto nos autos do Processo n.º 0009269-34.2015.8.18.0140, com fulcro no art. 105, III da CF, contra o acórdão de id. 20556386, proferido pela 4ª Câmara Especializada Cível deste E. TJPI, assim ementado, in litteris: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE. EFICÁCIA. RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de eletroconvulsoterapia-ECT, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o tratamento da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. Nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 3. O tratamento com eletroconvulsoterapia é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina - Resolução 2057/2013, com demonstração de eficácia. 4. A negativa indevida de tratamento gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. 5. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. Sentença mantida. Contra o acórdão foram opostos, ainda, Embargos de Declaração pelo Recorrente (id. 20703770), os quais foram conhecidos e rejeitados (id. 24633732). Em suas razões, o Recorrente aduz violação aos arts. 10, §4º, e 12, da Lei nº 9.656/98, e aos arts. 186, 187, 421, 422 e 927, do CC. Intimado, o Recorrido apresentou contrarrazões pleiteando o não conhecimento do recurso (id. 26370659). É um breve relatório. DECIDO. Inicialmente, verifico que o recurso é tempestivo. Em juízo de conformidade, friso que não constatei a incidência de temas afetados por precedentes vinculantes em relação à matéria, razão pela qual passo à análise da admissibilidade recursal. O apelo especial atende aos pressupostos processuais genéricos de admissibilidade. FUNDAMENTAÇÃO Capítulo 1 – Da alegação de violação aos arts. 10, §4º, e 12, da Lei nº 9.656/98. In casu, a Recorrente aponta violação aos arts. 10, VI, §4º, e 12 da Lei nº 9.656/98, sob o argumento de que o procedimento requisitado pelo Recorrido não possui cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, tendo em vista que não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja natureza é taxativa e constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, razão pela qual a operadora não poderia ser compelida a custear tratamento não previsto em norma regulatória nem expressamente contratado. Por sua vez, a decisão guerreada adotou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e a ausência de previsão de qualquer procedimento nesta listagem não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde, razão pela qual considerou ilícita a negativa da operadora, ora Recorrente, de cobertura de procedimento solicitado pelo médico que acompanha o paciente, diante da comprovação de sua imprescindibilidade para o tratamento da doença que acomete o Recorrido, nos seguintes termos: Consta na inicial que a parte autora, ora apelada, possui Transtorno Esquizofrênico Paranóide (CID 10 F-20.0), já tendo passado por tratamentos medicamentosos diversos, sem resposta satisfatória. A simples circunstância de não estar o procedimento prescrito inserto em rol mantido pela ANS – Agência Nacional de Saúde, cuja natureza é exemplificativa, não se revela suficiente para legitimar negativa de cobertura pela correspondente operadora contratada. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4."É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada"(Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (…) Destaca-se que a Lei 14.454, que entrou em vigor em 21/09/2022, consolidou a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos que não constam no rol da ANS, o que evidencia que o rol é, de fato, classificado como exemplificativo. Assim, nos termos da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo com as ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. (…) Ressalta-se que o tratamento com eletroconvulsoterapia-ECT tem eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, sendo abordado expressamente na Resolução 2057/2013 do CFM. Dessa forma, comprovado que já foram realizados diversos tratamentos medicamentosos anteriores, sem resposta satisfatória, bem como a necessidade da eletroconvulsoterapia-ECT, com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, revela-se ilícita a negativa de cobertura pela requerida, ressaltando-se, mais uma vez, que o fato de não constar no rol da ANS não respalda a negativa, vez que o referido rol é apenas exemplificativo. Em casos análogos, os Tribunais Pátrios têm decidido dessa forma, a exemplo do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, veja-se: (…) Ainda, a negativa de cobertura de tratamento imprescindível para a saúde, além de se revelar irregular, gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra debilitado pelas condições precárias de saúde, não havendo que se falar, assim, em mero aborrecimento. Dessa forma, não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento à obrigação assumida e que gera extrema aflição, angústia, tendo em vista que a apelante estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento médico devido, o que não fez. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: (…)
Diante do exposto, deve ser mantida a condenação de indenização por danos morais. Na hipótese, cumpre destacar que é de submissão constante ao STJ, via Recurso Especial, o questionamento da Lei nº 9.656 e seus dispositivos legais, tudo em busca de uma decisão definitiva acerca do rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS, senão vejamos: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ.1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo. Aplicação da Súmula 83/STJ.2. É devida, em tal caso, compensação por danos morais, em virtude da recusa indevida do tratamento. Precedentes iterativos.3. Decisão de conhecimento do agravo para negar provimento ao recurso especial mantida.4. Agravo interno não provido. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA.1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo.2. Agravo interno não provido. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.(STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 4. No caso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas pelas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1828487 SP 2021/0022898-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2021) Destarte, resta configurada a reiterada submissão da matéria, o que demonstra estar desvinculada da reanálise de fatos e provas, além do Recorrente ter conseguido delimitar questão de direito, qual seja, saber se o rol de tratamentos previstos pela ANS possui natureza exemplificativa ou taxativa. Ademais, não há precedente vinculante quanto a matéria abordada dando a solução integral para a lide, portanto, presentes os requisitos para sua admissão, posto tratar-se de questão de direito passível de análise pelo STJ. DISPOSITIVO
Diante do exposto, tendo em vista o cumprimento dos requisitos de admissibilidade e com fundamento no art. 1.030, V, do CPC, DOU SEGUIMENTO ao Recurso Especial e DETERMINO a sua remessa ao E. Superior Tribunal de Justiça. Publique-se, intimem-se e cumpra-se. Teresina-PI, data registrada no sistema eletrônico. Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí