Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS
APELADO: ZAYRA DE PAIVA SOUSA Advogado(s) do reclamado: JOSE CARDOSO DA SILVA JUNIOR RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO EMENTA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PACIENTE COM ASMA GRAVE (CID J45.0). PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO (TEZEPELUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ), sendo nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, CDC). A recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato é, em regra, abusiva, pois não cabe à operadora, mas ao profissional, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente. Ainda que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS seja, em regra, taxativo, a cobertura de tratamento não listado pode ser autorizada em caráter excepcional, desde que preenchidos os requisitos definidos pelo STJ (EREsps n. 1.889.704/SP e n. 1.886.929/SP) e, posteriormente, pela Lei nº 14.454/2022, notadamente a comprovação de eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e a recomendação médica fundamentada. No caso concreto, a indicação do Tezepelumabe foi justificada pela ineficácia dos tratamentos convencionais, e sua eficácia foi corroborada por notas técnicas (NATJUS) e, de forma decisiva, pela sua posterior incorporação ao rol pela própria ANS (Resolução Normativa nº 612/2024), fato que, embora superveniente, ratifica a essencialidade e adequação do tratamento. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura ato ilícito e gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. Comprovado o dispêndio pela autora para a aquisição do medicamento indevidamente negado, impõe-se o dever de reembolso integral dos valores, a título de dano material. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida na íntegra, com majoração dos honorários de sucumbência. RELATÓRIO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0801744-50.2024.8.18.0140
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Apelante) contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Processo nº 0801744-50.2024.8.18.0140), movida por ZAYRA DE PAIVA SOUSA (Apelada). A sentença recorrida assim dispõe (id. 21509062): “ Em face do exposto, com base na fundamentação supra e nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados pela autora ZAYRA DE PAIVA SOUSA para: a) Condenar a ré UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar o tratamento prescrito à autora nos documentos médicos de ID 51364802, 51364803 e 51364804, consubstanciado no fornecimento da medicação TEZEPELUMABE, confirmando a tutela provisória concedida na decisão de ID 51371458; b) Condenar a ré UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a restituir à autora a quantia de R$ 9.700,00, gasta em 30/11/2023, e de R$ 9.700,00, gasta em 02/01/2024, no custeio do tratamento negado indevidamente, devendo incidir correção monetária a partir do efetivo prejuízo (data do desembolso dos valores), nos termos da súmula 43 do STJ, mediante a aplicação do indexador IPCA-E/IBGE, e juros moratórios, correspondente à taxa Selic, desde a citação, uma vez que se trata de responsabilidade contratual e a mora decorre de culpa ou omissão do devedor (mora ex persona), nos termos do art. 405 do Código Civil, observando-se que o IPCA-E deixa de ser aplicado como indexador de correção monetária a contar da incidência da Selic, a qual engloba juros e correção monetária; e c) Condenar a ré UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, devendo incidir correção monetária a partir do arbitramento (data da prolação da sentença), nos termos da súmula 362 do STJ, mediante a aplicação do indexador IPCA-E/IBGE, e juros moratórios, correspondente à taxa Selic, desde a citação, uma vez que se trata de responsabilidade contratual e a mora decorre de culpa ou omissão do devedor (mora ex persona), nos termos do art. 405 do Código Civil, observando-se que o IPCA-E deixa de ser aplicado como indexador de correção monetária a contar da incidência da Selic, a qual engloba juros e correção monetária. Em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação, conforme determina o § 2º do art. 85 do CPC.” Inconformada com a decisão, a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente Recurso de Apelação (Num. 21509065), reiterando a tese de não obrigatoriedade de cobertura do tratamento com TEZEPELUMABE (TEZPIRE) para a doença que acomete a autora no caso concreto, a ausência do dever de reembolso e a inexistência de dano moral indenizável. A parte Apelada apresentou contrarrazões (Num. 21509073), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, destacando a aplicação do CDC, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a abusividade da negativa. O recurso foi recebido em seu efeito devolutivo e suspensivo. (ID. n°25857007 - Pág. 1). É o que importa relatar. VOTO 1 – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Presentes os pressupostos intrínsecos, bem como os extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. 2 – MÉRITO DO RECURSO Depreende-se, da inicial, que, desde 07/2019, a requerente é beneficiária do plano de saúde junto à requerida, no segmento “UNIVIDA ESPECIAL EMPRESARIAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA (APARTAMENTO) NACIONAL” (ID. 21509067 - Pág. 1). A autora/apelada é portadora de asma grave (CID10: J45.0) e, segundo o laudo médico datado de 20/11/2023: “que a paciente referida possui asma grava de difícil controle. Já em uso de fluticasona 500mcg +salmeterol 50 mcg 12/12h+tiotropio 5mcg/dia e montelucaste 10mg/dia, sem resposta adequada e com frequentes necessidades de uso de cortecoideterapia sistêmica. Busco iniciar tratamento imunobiológico com tezepelumabe (TEZSPIRE). (...) A eficácia do medicamento pode ser consultada nos seguintes estudos:PATHWAY, NAVIGATOR E SOURCE”. No referido documento, o pneumologista explicou o motivo da indicação do uso do medicamento “Tezepelumabe”. Diante da negativa administrativa (ID. 21509023 - Pág. 1) e da urgência de sua necessidade, a autora adquiriu a medicação, conforme notas fiscais em ids. 21509027 - Pág. 1; 21509028 - Pág. 1, bem como ajuizou a presente demanda. Feitos os esclarecimentos acima, devo ressaltar que a controvérsia recursal cinge-se, acerca da existência, ou não, do dever de fornecimento/custeio, pelo plano de saúde, do tratamento medicamentoso prescrito à autora. Sobre o tema, os contratos de plano de saúde, além de regulados pela Lei nº 9.656/98 e pelas Resoluções da ANS, devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. É cediço que pactos desta natureza (adesão) têm suas cláusulas fixadas de modo unilateral pelo fornecedor, razão pela qual devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do diploma consumerista. A negativa de cobertura do tratamento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor e ofende o principal objetivo do contrato, qual seja, a preservação do direito à saúde e à vida do usuário (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro Nome, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).. Ora, não podemos perder de vista que o contrato de plano de saúde possui como objetivo precípuo a garantia do direito fundamental à saúde e à vida, valores insculpidos no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, que consagra a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República, e no artigo 6º da mesma Carta Magna, que prevê a saúde como direito social. Diante dessa premissa, ainda que se admitam cláusulas limitativas de cobertura em contratos de plano de saúde, como as de exclusão, estas devem ser interpretadas e aplicadas sob a égide dos princípios da razoabilidade e da boa-fé objetiva, que regem as relações contratuais, conforme o artigo 422 do Código Civil, pois, conforme dito, as obrigações assumidas pelas operadoras de saúde, ainda que privadas, têm origem e finalidade comum na garantia do direito fundamental à vida como valor supremo. A análise da restrição de cobertura deve, portanto, aferir concretamente as situações em que tal restrição afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, transmudando a cláusula meramente limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no artigo 51, inciso IV, e §1º, inciso II, do CDC. Isso ocorre quando se gera um desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato, privando o consumidor de um tratamento essencial para a sua saúde e vida. Neste sentido: “Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.2. Recurso especial conhecido e provido.” (REsp 668216 / SP. Ministro Nome. Data do Julgamento 15/03/2007). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – (...) FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - 0084234-22.2018.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR Nome - J. 18.04.2020). Além disso, o fato de eventual tratamento não constar expressamente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou de suas diretrizes anexas não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pela parte segurada. Embora a c. Segunda Seção do STJ tenha entendido, por maioria de votos, pela taxatividade do mencionado rol (EREsps n. 1.889.704/SP e n. 1.886.929/SP, j. 08/06/2022), constou da certidão do julgamento que: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. No presente caso, houve expressa recomendação médica para a utilização do medicamento “Tezepelumabe”, em caráter de urgência, diante das condições do estado de saúde e qualidade de vida da paciente e da ineficácia dos demais fármacos existentes, conforme ids. 21509021 - Pág. 1; 21509022 - Pág. 1. Desta forma, após avaliação clínica cuidadosa e considerando as evidências científicas apresentadas, conforme citado no laudo médico (id. 21509021 - Pág. 1), recomendou o tratamento com TEZEPELUMABE. Assim o uso deste medicamento se mostra(ou) imprescindível e urgente, com o objetivo principal de evitar danos à saúde da autora. Sobreleva destacar, ainda, que recentemente a Lei nº 14.454/2022 introduziu o § 13, ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, determinando a obrigatoriedade de tratamento de saúde não previsto no rol de procedimentos da ANS desde que presentes determinados requisitos: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse norte, o dever de cobertura do tratamento pleiteado demanda a comprovação de sua eficácia, dentro do aspecto científico e no plano terapêutico da paciente, o que restou suficientemente evidenciado na situação dos autos, tanto, consoante consta na sentença proferida, quando o juízo de origem esclarece que: “Em consonância com a indicação médica, é possível verificar a eficácia da utilização do fármaco TEZEPELUMABE (TEZSPIRE) para o tratamento da patologia que acomete a autora através da Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS/TJDFT, em caso semelhante. A mencionada nota técnica foi encontrada do site do Tribunal de Justiça d o D i s t r i t o F e d e r a l e T e r r i t ó r i o s. D i s p o n í v e l e m: <https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2866.pdf>.Acesso em: 16/01/2024. Também há as Notas técnicas 229340 e 183941, disponíveis no Portal do CNJ, o NAT-JUS/SP, nas quais, embora tenham emitido pareceres desfavoráveis, relataram evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia, descreveram o benefício / efeito / resultado esperado da tecnologia e, na parte conclusiva, responderam positivamente ao questionamento “há evidências científicas?”. Nota Técnica 229340, disponível em: <https://www.pje.jus.br/enatjus/notaTecnicadados.php?idNotaTecnica=229340>. Acesso em: 01/08/2024. Nota Técnica 183941, disponível em: <https://www.pje.jus.br/enatjus/notaTecnicadados.php?idNotaTecnica=183941>. Acesso em: 01/08/2024.” Igualmente, a recusa da cobertura do tratamento que tem probabilidade de êxito no controle dos efeitos da doença da autora restringe direito fundamental e fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, esvaziando a própria finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde e da vida da paciente. Por isso, as recomendações médicas devem prevalecer sobre eventuais cláusulas restritivas de direito, as quais devem ser tidas por abusivas, na medida em que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, em flagrante desrespeito ao disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:(...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Em síntese, considerando as peculiaridades do presente caso, em razão da gravidade da patologia que acomete a paciente/autora, bem como, as crises severas e o perigo de danos irreversíveis, é de se afastar a alegação de legitimidade de exclusão contratual em relação a este tipo de produto/medicamento para uso domiciliar, notadamente porque a doença está coberta pelo contrato e há prescrição do tratamento pelo médico especialista, que enfatizou a urgência da medida. A propósito: Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de asma grave persistente (Tezepelumabe). Negativa calcada na vigência de cobertura parcial temporária que não colhe êxito. Ausência de discussão sobre cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC), leitos de alta tecnologia ou procedimentos cirúrgicos. Recusa de cobertura pela operadora sob alegação de taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Taxatividade da lista que não é absoluta, admitindo exceções, nos termos da Lei n. 14.454/2022. Caráter excepcional do tratamento demonstrado, sendo devida cobertura. Medicação de uso ambulatorial, cuja aplicação é feita por profissional da saúde, afastando o óbice do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 11295797220238260100 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 07/10/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2024). Ocorre que, é relevante destacar a incorporação para regulamentar a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Tezepelumabe, para o tratamento complementar da asma alérgica grave, e para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave; e do medicamento imunobiológico Belimumabe, para o tratamento de pacientes adultos com nefrite lúpica ativa que estejam em uso de tratamento padrão, em cumprimento ao disposto nos parágrafos 4º, 7º e 8º do art. 10, da Lei nº 9.656/1998, através da Resolução Normativa RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 612, DE 30 DE JULHO DE 2024, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2024/res0612_01_08_2024.html. Ora, esta incorporação confirma o reconhecimento técnico da ANS quanto à necessidade e eficácia do procedimento para o tratamento indicado no caso concreto. Como se não bastasse, o certo é que a apelante não demonstrou, à época, como deveria (art. 6º, VIII, do CDC, e art. 373, § 1º, do CPC) e, muito menos, se sustenta agora a tese defensiva, com a incorporação, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico da autora e nem tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar a cobertura solicitada. Nesta linha: E ainda: “1) DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO “TEZEPELUMABE” A PORTADORA DE ASMA GRAVE. COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. INEFICÁCIA DOS FÁRMACOS FORNECIDOS PELO SUS. MANUTENÇÃO DO PRAZO FIXADO PARA CONCESSÃO DO MEDICAMENTO. EXCLUSÃO DA MULTA DIÁRIA.(...).d) Foi demonstrada a necessidade do medicamento, porque a Paciente não atende aos critérios de utilização dos imunobiológicos fornecidos pelo SUS para a doença e já utilizou outros tratamentos para controle da asma grave, sem êxito.(...).2) AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE DÁ PROVIMENTO EM PARTE”.(TJPR - 5ª Câmara Cível - 0013659-21.2024.8.16.0000 - Cascavel - Rel.: DESEMBARGADOR Nome - J. 13.05.2024) PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA DE COLO DE ÚTERO (CID: C 53) - SOLICITAÇÃO DE EXAME"PET-CT"ONCOLÓGICO E RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA (IMRT) - NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTARIA PREVISTO NO ROL DA ANS HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DA OPERADORA - SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - ABUSIVIDADE CONTRATUAL OPERADORA NÃO APONTOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS COM EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DA AUTORA (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA FIXAÇÃO DO"QUANTUM"EM 10.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE SENTENÇA MANTIDA RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO O RECURSO DA AUTORA. (Apelação Cível nº 1009301-82.2022.8.26.0292, Rel. Theodureto Camargo, 8a Câmara de Direito Privado, j. 29/06/2023);negritei Dessa forma, a negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não se amolda à diretriz do rol da ANS, afronta a própria natureza do contrato de plano de saúde. Tal conduta da operadora mostrou-se abusiva, colocando em risco a vida e a saúde do segurado, e violando as legítimas expectativas depositadas no contrato de plano de saúde. Ademais, repito, a probidade e a boa-fé nos contratos de saúde significam que devem ser cobertos os tratamentos suficientes e adequados às doenças cobertas, como consequência natural do objetivo comum de preservação da vida e da saúde dos usuários, garantindo, inclusive, a continuidade dos pagamentos às empresas que exploram esta atividade econômica. Quanto ao dano material, a sentença determinou o reembolso da quantia de R$ 19.400,00 (dezenove mil e quatrocentos reais) referente ao custeio do tratamento, valor devidamente comprovado pela parte Apelada por meio de notas fiscais e recibo (Ids 21509027 - Pág. 1; 21509028 - Pág. 1), conforme reconhecido pelo Juízo a quo (Num. 21509062 - Pág. 4/8). Assim, diante da comprovação inequívoca do pagamento, é devida a manutenção da condenação ao reembolso da quantia comprovadamente paga. Prosseguindo, considerando a conduta da parte apelante, tem-se que a recusa injustificada de cobertura, em momento de extrema fragilidade física e emocional para a Apelada, acometido por asma grave, gerou angústia, aflição e sofrimento que transcendem o mero aborrecimento. A falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde frustrou a legítima expectativa do segurado em ter acesso ao tratamento necessário para a sua enfermidade, obrigando-o a custear, por conta própria, um procedimento de alto custo para preservar sua vida. A propósito: PLANO DE SAÚDE – Beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em estágio avançado – Negativa de cobertura de tratamento com radioterapia de intensidade modulada (IMRT) associada ao medicamento Abiraterona – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Ausência de exclusão para cobertura da doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência das Súmulas 95 e 102, deste E. Tribunal – Parecer favorável do NAT-JUS/SP – Atendimento dos critérios previstos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 – Dano moral caracterizado - Sentença parcialmente reformada – Recurso do autor provido – Desprovido o recurso da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 10595875820228260100 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 29/08/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2024). No tocante ao quantum indenizatório fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, este se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da doença do Apelado, o abalo psicológico sofrido, a conduta negligente da Apelante e o caráter pedagógico da medida, sem configurar enriquecimento ilícito. A quantia arbitrada pelo Juízo a quo está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, cumprindo a dupla função de compensar a vítima pelo sofrimento experimentado e de desestimular a reincidência de condutas semelhantes por parte do ofensor. 3 – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PELO IMPROVIMENTO o pedido, no sentido de manter integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau. A parte sucumbente será responsável pelos honorários de sucumbência, que majoro em 2% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil. É como voto. DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR, MANOEL DE SOUSA DOURADO e MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 4 de maio de 2026. Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO Relator Teresina, 13/05/2026