Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: TALEESA PAULA MOURA DA SILVA
REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0808228-81.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços]
Trata-se de Ação de Procedimento Comum Cível, proposta por Taleesa Paula Moura da Silva em face de Humana Saúde, cujo objeto gravita em torno de controvérsia relacionada à prestação de serviços de assistência à saúde, matéria que, como é cediço na experiência jurisprudencial pátria, reclama análise cuidadosa à luz do regime jurídico protetivo do consumidor e da natureza peculiar dos contratos de plano de saúde. A autora ingressou com a presente ação por meio da petição inicial de ID 53286838, sustentando, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, tendo necessitado de atendimento médico especializado em razão de quadro clínico diagnosticado mediante exames e laudos médicos acostados aos autos. Narra que, diante da necessidade de acompanhamento e tratamento médico, buscou a cobertura contratual junto à operadora de saúde, a qual, segundo afirma, teria apresentado resistência ou negativa quanto à adequada prestação do serviço contratado, circunstância que teria colocado em risco a efetividade do tratamento médico prescrito. Relata a autora que a recusa ou limitação da cobertura assistencial teria ocorrido em momento de especial vulnerabilidade, situação que, segundo sustenta, configura não apenas descumprimento contratual, mas também violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de afronta às normas protetivas previstas no Código de Defesa do Consumidor e na legislação que regula os planos privados de assistência à saúde. Em razão desses fatos, sustenta que a conduta da operadora teria ocasionado prejuízos materiais e morais, exigindo a intervenção jurisdicional para assegurar o direito à saúde e a efetiva prestação do serviço contratado. Diante desse contexto fático-jurídico, a autora requereu, inclusive em sede de tutela de urgência, providências judiciais destinadas a compelir a requerida ao cumprimento da obrigação contratual relativa à cobertura assistencial, bem como o reconhecimento do direito vindicado, além das demais consequências jurídicas decorrentes do alegado inadimplemento contratual. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação de ID 60352126, na qual impugna os argumentos deduzidos na inicial e sustenta, em síntese, a regularidade da atuação da operadora de saúde. A requerida afirma que a relação contratual mantida com a autora está devidamente disciplinada pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como pelas cláusulas contratuais firmadas entre as partes. Aduz a demandada que os procedimentos adotados observaram estritamente as regras contratuais e regulatórias aplicáveis aos planos coletivos, razão pela qual não haveria qualquer ilicitude ou abusividade na conduta da operadora. Argumenta, ainda, que eventual limitação ou condicionamento da cobertura decorre das próprias regras contratuais e das resoluções normativas da ANS, notadamente aquelas que disciplinam a cobertura assistencial e o funcionamento dos planos coletivos, conforme documentação juntada aos autos, incluindo contrato e termos aditivos pertinentes. Sustenta, portanto, que inexiste falha na prestação do serviço ou conduta ilícita capaz de ensejar responsabilização civil da operadora, defendendo, em consequência, a improcedência integral dos pedidos formulados na inicial. Réplica pela autora (ID 64996813). No curso da instrução processual, foram designadas audiências de conciliação e posteriormente de instrução e julgamento. Consta nos autos ata de audiência realizada em 03 de fevereiro de 2026 (ID 90055532), ocasião em que, diante da manifestação da parte requerida quanto à desnecessidade do depoimento pessoal da autora, restou prejudicada a produção de prova oral, determinando-se, em seguida, a conclusão dos autos para julgamento. É o relatório. DECIDO. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, uma vez que envolve prestação de serviços de assistência à saúde. Dispõe o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor: “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços.” No mesmo sentido, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 1º: “Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo da aplicação do Código de Defesa do Consumidor.” Assim, a responsabilidade das operadoras de plano de saúde é objetiva, bastando a demonstração da falha na prestação do serviço. Da cobertura assistencial e do período de carência A controvérsia central dos autos reside em verificar se a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o parto cesariano indicado à autora, sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual, revela-se juridicamente legítima ou abusiva, especialmente diante da alegação de que o procedimento foi indicado em razão de circunstâncias clínicas decorrentes do processo gestacional. Nos termos do art. 12, inciso V, alínea “a”, da Lei nº 9.656/1998, é admitida a estipulação contratual de prazo de carência para cobertura de parto a termo, observando-se o limite máximo legal de trezentos dias: Art. 12, V, “a”, da Lei nº 9.656/1998: “Quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo.” No caso concreto, a ré juntou aos autos instrumento contratual do plano de saúde (ID 60352671), no qual consta cláusula expressa estabelecendo período de carência de 300 (trezentos) dias para cobertura de parto a termo, cláusula que, em princípio, encontra respaldo na legislação que rege os planos privados de assistência à saúde. Com base nessa disposição contratual, a operadora sustentou em contestação (ID 60352126) que a autora não teria cumprido o prazo mínimo de carência, razão pela qual a negativa administrativa de cobertura teria ocorrido em estrito exercício regular de direito contratual, inexistindo qualquer ilicitude em sua conduta. A ré também argumenta que não restou demonstrada situação de urgência obstétrica, afirmando que o procedimento solicitado corresponderia a parto eletivo, circunstância que, segundo sustenta, não afastaria a incidência da cláusula de carência prevista no contrato. Todavia, a análise da legalidade da negativa de cobertura não pode ser realizada de forma isolada, mediante simples verificação do cumprimento do prazo de carência contratual, devendo ser interpretada à luz do direito fundamental à saúde, do regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor e das hipóteses legais de cobertura obrigatória previstas na Lei nº 9.656/1998. Isso porque a própria legislação de regência estabelece exceções expressas à aplicação do período de carência, notadamente quando o atendimento médico decorre de situações de urgência ou de complicações no processo gestacional, conforme dispõe o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso dos autos, a autora instruiu a petição inicial com documentação médica apta a demonstrar a indicação clínica do procedimento obstétrico, dentre os quais se destacam: Laudo de ultrassonografia obstétrica (ID 53287331); Relatório médico indicando a necessidade de realização de parto cesariano (ID 53287332). Tais documentos evidenciam que a indicação do procedimento não decorreu de mera conveniência da paciente, mas sim de avaliação clínica realizada por profissional médico responsável pelo acompanhamento da gestação, circunstância que confere especial relevância ao princípio da proteção da saúde materno-fetal. Cumpre registrar, ademais, que a plausibilidade da alegação autoral foi reconhecida ainda em sede de cognição sumária, ocasião em que este Juízo deferiu tutela de urgência determinando à operadora a imediata autorização do procedimento cirúrgico, conforme decisão constante do ID 53608134, a qual veio a ser cumprida pela ré, conforme comprovado por documentação juntada aos autos (ID 60352668). Nesse contexto, ainda que exista cláusula contratual prevendo período de carência para parto a termo, a aplicação automática de tal disposição não pode prevalecer quando evidenciada necessidade médica relacionada ao processo gestacional, sob pena de se esvaziar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, que consiste justamente na garantia de atendimento médico adequado ao beneficiário. Tal entendimento encontra sólido respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que consolidou orientação no sentido de que a cláusula de carência não pode obstar o atendimento médico em situações de urgência ou emergência, especialmente quando relacionadas a complicações gestacionais. Nesse sentido: “Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.” (STJ – AgInt no AREsp 2.697.927/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 05/11/2024) No mesmo sentido: “A negativa de cobertura de parto sob alegação de carência contratual revela-se abusiva quando comprovada situação de urgência obstétrica.” (STJ – AgInt no AREsp 2.068.154, Quarta Turma, DJe 29/06/2022) Assim, considerando: a existência de indicação médica para realização do parto cesariano pela própria equipe médica da rede credenciada do plano de saúde (IDs 53287331 e 53287332); a negativa administrativa fundada exclusivamente na cláusula de carência contratual (ID 60352126); o cumprimento da tutela de urgência que determinou a realização do procedimento (ID 60352668); conclui-se que a recusa de cobertura mostrou-se incompatível com o regime jurídico de proteção à saúde do consumidor, razão pela qual deve ser reconhecida a abusividade da negativa perpetrada pela operadora de plano de saúde. Do Dano Moral No tocante ao pedido de indenização por danos morais, observa-se que a negativa de cobertura ocorreu com base em interpretação contratual fundada na cláusula de carência legalmente prevista. Embora se reconheça a impropriedade da negativa diante da situação clínica da autora, não se verifica nos autos circunstância que evidencie conduta abusiva ou arbitrária capaz de caracterizar abalo moral indenizável, mas sim controvérsia jurídica decorrente da interpretação contratual. Assim, não restou demonstrada situação excepcional apta a justificar condenação indenizatória.
Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, para: I) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura do procedimento obstétrico indicado à autora; II) DECLARAR indevida a recusa da operadora em autorizar o parto cesariano, nos termos da fundamentação; III) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência mínima, condeno a requerida em custas e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00, na forma do art. 85, §8º do Código de Processo Civil. Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquive-se. P.I. TERESINA-PI, 11 de março de 2026. Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina