Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: RAIMUNDO BENE DA SILVA SEGUNDO Advogado(s) do reclamante: DEISE DA SILVA SANTANA
APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE GRAU III. IMC ELEVADO. PRESENÇA DE COMORBIDADES. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. RECUSA FUNDADA EM CRITÉRIO FORMAL DAS DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO AUTOMÁTICA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONFIGURAÇÃO DO ABALO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, condenou a operadora ao ressarcimento limitado aos valores praticados na rede credenciada e afastou a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em definir se a negativa de cobertura fundada na ausência de comprovação de tratamento clínico prévio por dois anos, conforme diretrizes da ANS, é legítima, bem como se o ressarcimento deve ser integral e se há configuração de dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora de plano de saúde. 4. A negativa baseada exclusivamente em requisito formal das diretrizes da ANS revela-se abusiva quando comprovadas a necessidade do procedimento, a indicação médica idônea, o elevado IMC e a presença de comorbidades, não podendo a operadora substituir o médico assistente. 5. A interpretação restritiva das normas administrativas não pode comprometer a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, sob pena de violação ao art. 51, IV, do CDC. 6. Reconhecida a abusividade da recusa, o ressarcimento deve ocorrer de forma integral, uma vez que o beneficiário foi compelido a custear o tratamento em rede particular em razão da conduta ilícita da operadora, sendo inaplicável a limitação aos valores da rede credenciada. 7. O dano moral não se configura automaticamente pela negativa de cobertura, conforme entendimento do STJ, exigindo-se análise das circunstâncias concretas. 8. No caso, a recusa indevida, diante de quadro clínico grave e necessidade comprovada do procedimento, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando abalo psicológico e violação aos direitos da personalidade. 9. Indenização fixada em R$ 8.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e provido para condenar a operadora ao ressarcimento integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica fundada exclusivamente em critério formal das diretrizes da ANS é abusiva quando comprovada a necessidade do procedimento, sendo devido o ressarcimento integral das despesas realizadas pelo consumidor, bem como indenização por danos morais quando evidenciado abalo que ultrapasse o mero dissabor contratual. ACÓRDÃO
APELANTE: RAIMUNDO BENE DA SILVA SEGUNDO Advogado do(a)
APELANTE: DEISE DA SILVA SANTANA - MA18046
APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a)
APELADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO RELATÓRIO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0844942-11.2022.8.18.0140 Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 15/05/2026 a 22/05/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a). Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO Relator RELATÓRIO APELAÇÃO CÍVEL (198) -0844942-11.2022.8.18.0140 Origem:
Trata-se de Apelação Cível interposta por RAIMUNDO BENE DA SILVA SEGUNDO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Na origem, o autor alegou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida e que, em razão de quadro de obesidade grau III, com IMC aproximado de 46, associado a comorbidades, recebeu indicação médica para realização de cirurgia bariátrica/gastroplastia. Sustentou que solicitou autorização administrativa para o procedimento, mas teve o pedido negado sob o fundamento de ausência de comprovação de tratamento clínico prévio por período mínimo de dois anos, conforme Diretriz de Utilização nº 27 da ANS. Diante da negativa, afirmou ter custeado o procedimento de forma particular, no valor de R$ 28.000,00, requerendo a condenação da operadora ao ressarcimento integral da quantia desembolsada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A parte requerida apresentou contestação, impugnando a gratuidade da justiça e defendendo a regularidade da negativa administrativa, ao argumento de que o autor não comprovou o preenchimento integral dos critérios previstos na Diretriz de Utilização da ANS, especialmente a falha de tratamento clínico por, no mínimo, dois anos. Sustentou, ainda, que o procedimento não possuía caráter de urgência ou emergência e que a realização da cirurgia em rede particular, por escolha do beneficiário, não autorizaria o reembolso integral. Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a requerida a ressarcir ao autor os valores despendidos com o procedimento cirúrgico, porém limitados aos valores praticados pelo plano de saúde para a mesma cirurgia em sua rede credenciada à época dos fatos, a serem apurados em liquidação por simples cálculo, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora a contar da citação. O pedido de danos morais foi julgado improcedente, ao fundamento de que a negativa se apoiou em normas técnicas vigentes, sem comprovação de caráter emergencial ou risco iminente à vida no momento da solicitação. Inconformado, o autor interpôs apelação. Em suas razões, sustenta que a sentença reconheceu a ilegalidade da negativa, mas indevidamente limitou o ressarcimento aos valores praticados pela operadora. Afirma que preenchia os requisitos para a cirurgia bariátrica, pois possuía obesidade grau III, IMC 46,3, comorbidades associadas, histórico de tentativas frustradas de tratamento conservador e indicação médica expressa. Defende que a negativa de cobertura foi abusiva e que, uma vez compelido a custear a cirurgia em caráter particular, faz jus ao reembolso integral de R$ 28.000,00, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença. Aduz que a negativa foi formalmente amparada nas Diretrizes de Utilização da ANS, diante da ausência de comprovação documental de tratamento clínico prévio por dois anos. Sustenta que o procedimento foi eletivo, realizado fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, sem demonstração de urgência, emergência ou indisponibilidade da rede. Argumenta, ainda, que eventual reembolso deve observar os limites contratuais e legais, sendo indevido o ressarcimento integral, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e enriquecimento sem causa. Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, entendendo abusiva a negativa de cobertura e defendendo o reembolso integral das despesas, bem como a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. É o relatório. VOTO O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 1 JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Preenchidos os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) e extrínsecos (preparo, tempestividade e regularidade formal) para a sua admissibilidade, CONHEÇO do recurso apelatório. 2 PRELIMINARES Não há preliminares a serem examinadas. 3 MÉRITO A controvérsia recursal consiste em definir se, diante da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica/gastroplastia, deve a operadora ser condenada ao reembolso integral do valor despendido pelo beneficiário em rede particular e ao pagamento de indenização por danos morais, ou se deve ser mantida a sentença que limitou o ressarcimento aos valores praticados pelo plano de saúde para a mesma cirurgia em sua rede credenciada. De início, é incontroverso que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde firmado com operadora que atua no mercado de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Também não há controvérsia relevante quanto à existência do vínculo contratual, à indicação médica para realização do procedimento e à negativa administrativa de autorização. O ponto sensível reside no exame da justificativa apresentada pela operadora. A Diretriz de Utilização nº 27 da ANS prevê cobertura obrigatória da gastroplastia quando preenchidos determinados critérios etários e clínicos, dentre eles, para pacientes com IMC entre 40 kg/m² e 49,9 kg/m², com ou sem comorbidades, a demonstração de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos. No caso concreto, o autor comprovou quadro clínico grave, com obesidade grau III, IMC aproximado de 46, comorbidades agravadas pelo excesso de peso, tais como diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, DRGE e esteatose hepática, além de indicação médica para cirurgia bariátrica e ausência de contraindicação do ponto de vista endocrinológico. Tais elementos revelam, sem dúvida, que o procedimento possuía finalidade terapêutica e não estética, estando relacionado à preservação da saúde e à melhora da qualidade de vida do paciente. Ademais, há nos autos laudo médico atestando a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a ausência de contraindicação para sua realização. Não obstante, houve negativa de cobertura pela operadora, que se baseou na alegada ausência de comprovação de tratamento clínico prévio por período mínimo de dois anos, requisito previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS. Contudo, tal justificativa, embora formalmente amparada em norma administrativa, não se sustenta sob o prisma material, especialmente diante das circunstâncias concretas evidenciadas nos autos. Isso porque, conforme reiteradamente decidido pelos tribunais superiores, não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente. As diretrizes da ANS, conquanto relevantes, não podem ser aplicadas de forma rígida e automática quando demonstrada a necessidade do tratamento e o risco à saúde do beneficiário. Nessa perspectiva, a jurisprudência pátria tem mitigado a exigência do cumprimento estrito do período mínimo de dois anos de tratamento clínico, sobretudo quando os demais requisitos se encontram suficientemente comprovados, notadamente o elevado IMC, a presença de comorbidades e a indicação médica idônea, reputando abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente nesse critério formal das diretrizes da ANS. Senão vejamos: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP 10108839720168260011 SP 1010883-97.2016.8.26.0011, Relator.: Angela Lopes, Data de Julgamento: 29/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2017) EMENTA: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade e comorbidades associadas. O Autor alegou agravamento da obesidade e indicação médica para o procedimento, que foi negado pela ré sob alegação de doença pré-existente. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado, considerando as diretrizes estabelecidas pela ANS e a prescrição médica apresentada. III. Razões de decidir 3. A indicação médica fundamentada, atestando a necessidade do procedimento em razão da ineficácia de tratamentos clínicos anteriores, justifica a determinação de cobertura pelo plano de saúde. 4. A recusa de custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente é considerada abusiva, sendo dever do plano de saúde autorizar o procedimento, especialmente quando a patologia e as comorbidades do paciente estão cobertas pelo contrato. 5. O contrato de seguro de saúde é de trato sucessivo, submetendo-se às normas supervenientes, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, que impede restrições desvantajosas ao segurado. IV. Dispositivo e tese. 6. Decisão mantida. Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura para cirurgia bariátrica indicada por médico assistente é abusiva, quando a patologia está coberta pelo contrato de plano de saúde e o procedimento se mostra necessário diante da ineficácia de tratamentos clínicos anteriores." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007; TJPE-1ª Câmara Cível, AI 0010952-53.2023.8.17.9000, rel. Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima, julgado em 19.12.2023; TJPE, Súmula nº 10. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0023524-41.2023.8.17.9000, em que figura como agravante, Bradesco Saúde S.A. e, como agravado, Fábio da Fonseca de Albuquerque Maranhão, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, unanimemente, em negar provimento ao recurso, na conformidade do relatório e voto, que, devidamente revistos e rubricados, passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10 (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00235244120238179000, Relator.: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 08/10/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)) No caso, o conjunto probatório evidencia que o apelante já vinha sendo submetido a tentativas de tratamento conservador sem êxito, além de apresentar quadro clínico agravado por comorbidades, o que revela a inadequação da negativa fundada exclusivamente em critério formal. A interpretação restritiva adotada pela operadora acaba por esvaziar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, que é justamente garantir o acesso ao tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do consumidor. Nessa linha, a negativa de cobertura revela-se abusiva, por violar o disposto no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao impor desvantagem excessiva ao consumidor e restringir direito inerente à natureza do contrato. Reconhecida a abusividade da recusa, impõe-se o dever de ressarcimento das despesas suportadas pelo apelante. E, ao contrário do entendimento adotado na sentença, tal ressarcimento deve ocorrer de forma integral. Isso porque o beneficiário somente recorreu à rede particular em razão da indevida negativa da operadora. Nessas circunstâncias, não se pode transferir ao consumidor o ônus financeiro decorrente da conduta ilícita da fornecedora, sob pena de se legitimar a negativa abusiva e frustrar a efetividade da tutela jurisdicional. Na mesma linha, é pacífico o entendimento de que, sendo indevida a negativa de cobertura, o ressarcimento dos valores despendidos pelo consumidor deve ocorrer de forma integral. Vejamos: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE DAS CLÁUSULAS RESTRITIVAS. RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde, buscando a reforma de sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais à parte autora, em virtude de negativa de cobertura para procedimento de cirurgia bariátrica. A sentença de primeira instância reconheceu a ilegalidade da negativa e determinou o ressarcimento integral dos valores desembolsados pela autora, além do pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica, com base em contrato firmado antes da Lei n. 9.656/98, é legítima; e (ii) definir se está caracterizado o dano moral em razão da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência entende que, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.656/98, ele está sujeito às disposições da Constituição Federal e do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado com base nos princípios da boa-fé e na proteção da saúde e dignidade humana. 4. A cláusula contratual que exclui cobertura para tratamento de emagrecimento é considerada abusiva quando o procedimento é prescrito por médico como único meio eficaz de tratamento de doença grave, como obesidade associada a comorbidades, caso da autora. 5. O ressarcimento integral dos valores pagos pela cirurgia bariátrica é devido, pois o plano de saúde não comprovou a existência de tratamento alternativo de igual eficácia disponível na rede credenciada. 6. Quanto aos danos morais, a jurisprudência atual do STJ entende que a simples negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, sendo necessário demonstrar prejuízo que ultrapasse o mero aborrecimento. No presente caso, não há prova de que a recusa agravou a condição de saúde da autora ou causou abalo psicológico relevante. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido.Tese de julgamento:Cláusulas restritivas de cobertura em contratos de plano de saúde anteriores à Lei n. 9.656/98 são consideradas abusivas quando impedem a realização de tratamento necessário à preservação da saúde, conforme prescrição médica.O ressarcimento dos valores desembolsados pelo consumidor deve ser integral quando a negativa de cobertura é ilegítima e não há oferta de tratamento alternativo eficaz.A negativa de cobertura por si só não caracteriza dano moral, salvo se comprovado prejuízo que exceda o simples descumprimento contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51; CC, arts. 422 e 423; Lei n. 9.656/98, art. 10.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1840515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 24.11.2020; STJ, AgInt no REsp n. 1.705.240/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 29.03.2021. APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7010437-88.2020.822.0002, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 1ª Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Juiz Jorge Luiz de Moura Gurgel do Amaral, Data de julgamento: 15/10/2024 (TJ-RO - APELAÇÃO CÍVEL: 70104378820208220002, Relator.: Juiz Jorge Luiz de Moura Gurgel do Amaral, Data de Julgamento: 15/10/2024, Gabinete Des. Raduan Miguel) A limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora em sua rede credenciada, embora adequada em hipóteses ordinárias, não se mostra compatível com situações em que o consumidor é compelido a custear tratamento essencial em razão de recusa indevida. Em tais casos, a restituição integral configura medida necessária para recompor integralmente o prejuízo sofrido. Esse entendimento, inclusive, encontra respaldo no parecer do Ministério Público, que destacou a urgência do procedimento diante das comorbidades e a abusividade da negativa, concluindo pela necessidade de reembolso integral das despesas. Superada a questão relativa ao ressarcimento, passa-se à análise do pedido de indenização por danos morais. De início, cumpre consignar que a hipótese não se enquadra naquelas em que o dano moral se configura de forma automática (in re ipsa) pela simples negativa de cobertura por plano de saúde. Sobre o ponto, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1365, firmou a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” Todavia, o afastamento da presunção não implica, por si só, a inexistência do dano, devendo a análise ser realizada à luz das particularidades do caso concreto. Na espécie, restou devidamente comprovado que o apelante preenchia substancialmente os requisitos clínicos necessários à realização da cirurgia bariátrica, apresentando quadro de obesidade grau III, com comorbidades relevantes, além de expressa indicação médica para o procedimento, reputado como o meio terapêutico adequado à sua condição de saúde. Não obstante, a operadora de plano de saúde recusou a cobertura do procedimento sob fundamento restrito à ausência de comprovação documental do requisito temporal de dois anos de tratamento clínico, exigência de natureza eminentemente formal, que, no caso concreto, não se mostra razoável diante do contexto clínico apresentado. Essa circunstância revela que a negativa não se limitou a um mero exercício regular de direito ou a uma controvérsia contratual ordinária, mas representou obstáculo indevido ao acesso do consumidor a tratamento essencial, frustrando legítima expectativa de cobertura e impondo-lhe a necessidade de suportar, por meios próprios, procedimento de elevado custo. A conduta da operadora, ao privilegiar formalidade administrativa em detrimento da realidade clínica do paciente, submeteu o apelante a situação de evidente angústia, insegurança e frustração, especialmente considerando a gravidade de seu quadro de saúde e a relevância do procedimento indicado. Diferentemente das hipóteses em que há dúvida jurídica razoável ou simples inadimplemento contratual, o caso em exame evidencia que a recusa, fundada exclusivamente em requisito formal, desconsiderou a efetiva necessidade do tratamento, agravando o estado emocional do paciente e ultrapassando o limite do mero dissabor cotidiano. Nessa mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a negativa administrativa ilegítima de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais quando, à luz das circunstâncias do caso concreto, evidenciado o agravamento da condição do paciente, o abalo psicológico e os prejuízos decorrentes da indevida recusa de tratamento. Transcrevo: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. Consoante Tema 1.069 STJ "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.". 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2135955 SP 2024/0127035-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) Nesse cenário, resta caracterizado o dano moral indenizável, não por presunção, mas em razão das circunstâncias concretas que demonstram violação à dignidade do consumidor e aos seus direitos da personalidade, notadamente o direito à saúde e à integridade psíquica. Quanto ao quantum indenizatório, deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, o caráter pedagógico da medida e os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. Diante disso, em consonância com o parecer ministerial, entendo adequado arbitrar a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo experimentado pelo apelante, sem ensejar enriquecimento indevido. 4 DISPOSITIVO
Ante o exposto, conheço da apelação e DOU-LHE PROVIMENTO, para: (i) condenar a apelada ao ressarcimento integral do valor despendido pelo apelante com o procedimento cirúrgico, no montante de R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais), a ser corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação; (ii) condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ); (iii) inverter os ônus sucumbenciais, condenando a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. É como voto.