Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: A. E. C. M.
REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA 1. RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 07 DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 1º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0805257-26.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Tutela de Urgência]
Trata-se de ação cognitiva cível movida por A. E. C. M. criança representada por sua genitora MARIA DÉBORA COSTA MÁXIMO em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes qualificadas nos autos. Na inicial, a parte autora afirma a necessidade de consulta médica especializada, e que a ré não ofereceu resposta ao pedido de autorização da consulta. Requer liminarmente compelir a ré a autorizar e agendar imediatamente a consulta médica, o que espera ver confirmada em sentença com a reparação por danos morais. A gratuidade judiciária foi concedida à parte autora (id 52354446). A parte autora comunicou a perda de parte do objeto da demanda (id 57842615). A parte ré apresentou defesa em id 60569401, alegando preliminarmente a impugnação à concessão da gratuidade judiciária e impugnação ao valor da causa. No mérito, defende que, enquanto operadora, não pode obrigar os prestadores a realizar o serviço fora de suas regras de agenda, mas somente direcionar o atendimento com a maior celeridade possível. Ao final, requer a improcedência dos pedidos. A parte autora ofereceu réplica em id 63821134, rebatendo a tese defensiva e reafirmando os pedidos iniciais. O MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL requereu a observância do prazo legal para intervir no feito (id 64497323). A parte autora requer tutela de urgência incidental para agendamento de consulta médica com hematologista (id 70533485). O processo foi saneado e organizado, com inversão do ônus probatório (id 71160828). A parte autora apenas manifestou ciência da decisão, sem nada requerer (id 71882156). A parte ré manifestou a perda do objeto em relação ao pedido de tutela provisória incidental, postulando a oitiva do autor em juízo (id 73380518). O MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL opinou pela procedência do pedido inicial (id 77557282). É o que basta relatar. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se pendência de deliberação sobre o requerimento de oitiva do autor em Juízo, formulado pela parte ré. As diligências probatórias requeridas pelas partes devem necessariamente ser pertinentes em relação à controvérsia e relevantes para sua solução, sob pena de indeferimento, com fundamento no art. 370, parágrafo único, do CPC. No caso dos autos, em que a controvérsia diz respeito à suposta falha de prestação de serviços decorrentes de demora para atendimento, os elementos documentais que refletem as comunicações havidas entre as partes se revelam suficientes para formação da convicção deste órgão julgador, razão pela qual dispenso a oitiva do autor e passo à análise do mérito, na forma do art. 355, I, CPC. Apenas para rememorar, a controvérsia posta a exame nestes autos consiste em aferir a ocorrência de suposta falha na prestação de serviços consubstanciada na demora para atendimento; a existência de excludente de responsabilização da parte ré e; a existência de danos morais indenizáveis e eventual montante. Perdido o objeto da obrigação de fazer, verifica-se que a tese do autor consiste em ver reparados danos morais decorrentes da demora excessiva para marcação de consulta com médico especialista. A parte autora afirma ter tentado agendamento de consulta com hematologista pediatra em 10.11.2023, sem autorização por parte do réu. Para comprovar a alegação, dispôs do id 52351849 de capturas de tela do aplicativo do plano de saúde réu e de aplicativo de mensagens em que se verifica, do primeiro, que a consulta solicitada em 10.11.2023 foi autorizada em 22.11.2023 e; do segundo, que a parte autora fez tratativas para obter informações sobre a autorização, recebendo como resposta que o setor competente estaria providenciando o local para atendimento. Mais adiante, colacionou novas capturas do aplicativo de mensagens em id 57842616 aduzindo que a consulta foi agendada para 08.03.2024. De fato, a narrativa de que o agendamento do atendimento somente foi possível em 08.03.2024 se confirmou por meio do e-mail enviado em 26.02.2024, colacionado pela ré no id 60569407. Nesse passo, citem-se os termos da Resolução ANS nº 566/2022: “Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis; II – consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis; […]. § 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. §2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário. §3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento”. No caso dos autos, o procedimento solicitado pelo autor tem previsão no rol da ANS e o produto contratado pelo autor tem abrangência geográfica no Município de Teresina (ids 52351844 e 60569405), sendo direito seu obter o atendimento demandado à operadora ré dentro do prazo regulamentar. Assim, fácil ver que, entre a data da solicitação, 10.11.2023 e a data da efetiva realização do serviço, 08.03.2024, transcorreram bem mais do que 14 (catorze) dias úteis, como prevê a Resolução Normativa, falha de prestação de serviços que se configura em seu desfavor (art. 14 do CDC). Evidentemente, a responsabilização civil da ré, mesmo na sistemática objetiva que prescinde de comprovação da culpa, admite a exclusão por eventos que fujam ao seu controle, como o caso fortuito e força maior contidos no art. 393 do CC. Ocorre que nenhum elemento nos autos leva a crer que o atraso do serviço se operou por fatores que ultrapassam as forças da parte ré, uma vez que não comprovou ter acionado outros prestadores da rede credenciada ou mesmo a ocorrência de qualquer fato excepcional que impedisse o agendamento no prazo regulamentar (art. 6º, VIII, CDC). Na verdade, ao alegar não ter controle sobre a agenda dos profissionais da rede credenciada, a parte ré admite que a rede é insuficiente para a demanda de seus beneficiários, recaindo a falha da prestação dos serviços dentro do âmbito dos riscos da atividade que exerce, de forma que a tese defensiva não subsiste. Todavia, quanto ao pedido de reparação por danos morais, vem o C. STJ entendendo que a negativa indevida de cobertura de procedimentos, ou ainda o atraso, que é menos prejudicial, resulta em inadimplemento contratual que não atrai a hipótese de danos morais presumidos, devendo estes serem demonstrados, sob pena de não configuração do dever indenizatório, vejamos: “PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. RECUSA DE PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS IN RE IPSA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO ESTADUAL COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de efetivo prejuízo" (AgInt no AREsp 2.655.550/CE, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ, aplicável tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Recurso especial a que se nega provimento”. (REsp n. 2.221.374/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025). “DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial proveniente de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada contra operadora de plano de saúde, em razão de negativa indevida de cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de doença degenerativa na coluna. 2. Decisão de primeira instância julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, entendendo que a recusa contratual não configurou dano moral, mas mero dissabor decorrente de descumprimento contratual. 3. O Tribunal de Justiça, em sede de apelação, manteve a sentença, fundamentando que a negativa de cobertura decorreu da aplicação de cláusulas contratuais, não havendo demonstração de lesão extrapatrimonial indenizável. 4. No recurso especial, a recorrente sustenta violação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, defendendo que a recusa indevida de cobertura securitária gera, por si só, o dever de reparação moral (dano moral in re ipsa), além de apontar divergência jurisprudencial. II. Questão em discussão 5. A controvérsia consiste em verificar se a recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, ainda que amparada em cláusula contratual, enseja o dever de indenizar a título de danos morais, reconhecendo-se ou não a aplicação da tese do dano moral in re ipsa. III. Razões de decidir 6. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura, embora indevida, não configurou situação apta a ensejar dano extrapatrimonial, pois se apoiou em cláusulas contratuais debatidas apenas na demanda, não havendo demonstração de lesão moral indenizável. 7. A revisão da conclusão do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, hipóteses vedadas em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo em hipóteses de agravamento do estado de saúde ou risco à vida do beneficiário, o que não se verifica no caso concreto. 9. Aplica-se ao caso a Súmula 83 do STJ, segundo a qual não se conhece de recurso especial quando a decisão impugnada está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: 1. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto para avaliar se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais são vedados em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 5, 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp 2.214.272/SC, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023; STJ, REsp 2.199.070/MG, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025”. (REsp n. 2.177.813/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025). Portanto, sobressai dos julgados colacionados que a demora no agendamento da consulta não resultou em qualquer agravamento ou risco à vida do beneficiário, posto que ausentes provas nesse sentido. Logo, o pedido de reparação por danos morais não deve ser acolhido. Não sendo acolhidos todos os pedidos iniciais, conclui-se que o feito merece a parcial procedência. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, julgo procedente em parte o pedido formulado na inicial, declarando, assim, resolvida a lide (art. 487, I, do CPC), para confirmar a obrigação da ré sobre agendamento de consulta médica para o autor com profissional hematologista, já realizada conforme ids 57842616, 60569407, 70533489 e 73380539. Quanto ao pedido de reparação por danos morais, julgo-o improcedente, assim resolvendo o mérito. Em razão da sucumbência recíproca, condeno o autor ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), com fundamento no art. 85, §§2º e 8º, CPC. Todavia, fica a cobrança suspensa em atenção aos ditames do art. 98, §3º, CPC. Quanto à parte ré, fica condenada ao pagamento do remanescente de custas processuais (50% - cinquenta por cento) e honorários em favor do patrono do Autor que arbitro também em R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais) (art. 85, §§2º e 8º, CPC). Opostos embargos de declaração com pretensão modificativa, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Havendo interposição de apelação, adotem-se as providências contidas nos arts. 1.009 e 1.010 do CPC. Passado o prazo recursal sem impugnação, não havendo pedido de cumprimento de sentença no prazo legal, arquivem-se os autos com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. TERESINA-PI, data e hora registradas no sistema. Juiz de Direito do Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 07