Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: FILIPE DE SOUSA SANTOS
REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Picos DA COMARCA DE PICOS Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0803110-60.2024.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares] Vistos etc.
Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Filipe de Sousa Santos em face de Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, ambos devidamente qualificados nos autos. Alega o autor que é beneficiário de plano de saúde empresarial e que, diante da necessidade de consulta com especialista em ortopedia, solicitou autorização ao plano para atendimento na cidade de Teresina/PI, onde teria agendado consulta particular. Sustenta que houve negativa de autorização e, por isso, arcou com despesas de consulta e hospedagem, requerendo o reembolso dos valores e indenização por danos morais. A requerida apresentou contestação (Id 58312703), arguindo preliminarmente ilegitimidade passiva, por não ser a operadora contratual do autor, afirmando que o plano é administrado pela Unimed de Piracicaba, com assistência delegada à Unimed Regional de Picos, conforme contrato empresarial juntado no Id 66089475. Alega ainda que, não houve negativa indevida, mas ausência de justificativa para atendimento fora da área de abrangência contratual, além da inexistência de urgência ou emergência. Sustenta, também, que os registros de atendimento telefônico (Ids 66089460, 66089462, 66089465 e 66089467) revelam que o autor não apresentou a justificativa solicitada para atendimento em Teresina/PI, mantendo-se a guia em pendência, sem qualquer recusa arbitrária. Pelas razões, requer a total improcedência da ação As partes foram intimadas a especificar provas (Id 75505410), porém não requereram produção de outras provas. É o relatório. Decido. O processo está em ordem, as partes estão regularmente representadas, presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, garantido o contraditório e a ampla defesa. Assim, estando o feito maduro para julgamento, passo ao exame do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC/2015. No mérito, observa-se inicialmente que o autor é beneficiário de plano de saúde empresarial administrado pela Unimed de Piracicaba, como demonstrado pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos juntado no Id 66089475, que expressamente delimita a área de abrangência do plano, listando os municípios atendidos e não incluindo a cidade de Teresina/PI. Assim, a Unimed Teresina não integra a cadeia contratual responsável pela prestação assistencial do autor, o que, por si só, evidencia a ilegitimidade passiva suscitada na contestação. Ainda que assim não fosse, verifica-se que não houve negativa indevida de atendimento. Os protocolos do Call Center da operadora, juntados nos Ids 66089460, 66089462, 66089465 e 66089467, mostram que a guia inserida pelo autor permaneceu em pendência por falta de justificativa para atendimento fora da área contratual, tendo o beneficiário sido orientado, em mais de uma ocasião, a apresentar a devida justificativa, o que não ocorreu. As informações registradas revelam que não houve recusa arbitrária, mas simples exigência contratual expressa. O autor, por sua vez, não comprovou ter buscado atendimento na rede credenciada da Unimed Regional de Picos, sua área contratual de cobertura, nem demonstrou urgência ou emergência que justificasse deslocamento imediato para outro município sem autorização prévia, tampouco há prova de inexistência de profissional habilitado na região de seu domicílio. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é excepcional, sendo devido apenas quando configuradas situações de urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado na área de abrangência, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, in verbis: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.). No caso dos autos, não restou comprovada qualquer situação excepcional que justificasse o atendimento do autor fora de sua área de cobertura contratual, razão pela qual, não merece prosperar as alegações contidas na peça inicial, coadunando o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, conforme já demonstrado acima. No caso em análise, não há prova de que na área de abrangência, correspondente ao contrato do autor, faltasse rede credenciada, pois sequer o autor comprovou a inexistência de profissionais na especialidade pretendida ou negativa de atendimento dentro de sua área de abrangência contratual. Além disso, tampouco houve demonstração de urgência ou emergência. Ademais, os protocolos internos evidenciam que a guia foi indeferida por mera ausência de justificativa para atendimento fora da área, e não em razão de negativa arbitrária ou recusa injustificada. Em tais circunstâncias, a recusa da operadora não configura inadimplemento contratual ou ilegalidade a justificar reembolso ou indenização, desta forma é o entendimento dos Tribunais Pátrios, pois a recusa de cobertura para atendimento fora da área geográfica contratual é legítima na ausência das situações excepcionais previstas, nesse sentido, segue decisão do Eg. TJMG: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - CIRURGIA ELETIVA - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE - AUTORIZAÇÃO ANTERIOR DE OUTRO PROCEDIMENTO - ATO ISOLADO - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA. Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde. Comprovado o caráter eletivo da cirurgia que o beneficiário optou por realizar em hospital localizado fora da área de abrangência do plano, afigura-se lícita a recusa da operadora em cobrir as despesas do procedimento. O instituto da surrectio pressupõe o exercício continuado de uma situação jurídico de modo diverso do convencionado, portanto, o fato de a operadora do plano já ter autorizado, em outra ocasião, a realização de um único procedimento cuja cobertura não era obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano, e menos ainda como ampliação tácita do objeto do contrato, caracterizando ato isolado de mera liberalidade. V.V.: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C.C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. 1 - Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, mesmo fora da área territorial contratada. 2 - Consoante precedentes do STJ, a recusa indevida / injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (TJMG - Apelação Cível 1.0024.11.040570-1/004, Relator(a): Des.(a) Adriano de Mesquita Carneiro, 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/09/2021, publicação da súmula em 01/09/2021). Os documentos juntados pelo autor (Ids 55485200, 55485213, 55485218, 55485241 e 55485847) não comprovam a existência de ato ilícito praticado pela operadora, tampouco demonstram que as despesas particulares realizadas decorreram de conduta abusiva da ré. Os recibos são unilaterais e não descriminam os serviços de forma clara, não permitindo concluir pela existência de obrigação de reembolso. No tocante ao dano moral, também não há elementos aptos a ensejar reparação. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, salvo quando configurado agravamento do estado de saúde do beneficiário ou negativa injustificada de tratamento, o que não se verifica no caso em análsie. Não houve prejuízo à saúde do autor, nem situação de risco, tampouco conduta abusiva da operadora, ao contrário, os registros demonstram que a pendência decorreu exclusivamente da falta de justificativa apresentada pelo próprio beneficiário. Assim, ausente conduta ilícita e ausente nexo causal, não há que se falar em indenização por danos materiais ou morais.
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da inicial, EXTINGUINDO o processo COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC/2015. Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, ficando suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Após o trânsito em julgado, arquivem-se com as devidas baixas. P.R.I. e cumpra-se. PICOS-PI, 10 de dezembro de 2025. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara da Comarca de Picos