Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTOR: MARIA CORREIA BRITTO
REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I. Relatório
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO Nº: 0803927-93.2025.8.18.0031 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de ação de reparação por danos materiais e morais ajuizada por Maria Correia Britto, idosa de 67 anos, pessoa com deficiência e comorbidades, representada por sua curadora, em face de Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico. A parte autora narra que, após sofrer fratura nos ramos superior e inferior do púbis esquerdo em maio de 2023 (id 75523012), recebeu indicação médica para tratamento domiciliar (Home Care), com suporte de enfermagem 24 horas, fisioterapia e acompanhamento médico. Afirma que a parte ré negou a cobertura em 12 de julho de 2023, sob o argumento de ausência de previsão contratual e legal (id 75523016). Diante da recusa, a autora alega ter custeado o tratamento por meios próprios, despendendo o valor de R$ 92.853,99 (id 75523017 a id 75523024). Requer, assim, o ressarcimento integral dos danos materiais e uma indenização por danos morais de R$ 17.000,00. Foi deferida a prioridade na tramitação e, após comprovação de hipossuficiência (id 77290282 e documentos seguintes), concedeu-se o benefício da justiça gratuita (id 78938972). Citada, a requerida apresentou contestação (id 80361174), impugnando a justiça gratuita e defendendo a legalidade da recusa. Sustentou que o serviço de home care não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que há cláusula contratual de exclusão. Impugnou os valores dos danos materiais e negou a ocorrência de ato ilícito e de dano moral. A parte autora apresentou réplica (id 79486135), rebatendo os argumentos da defesa e ratificando os pedidos iniciais. É o relatório. Decido. II. Análise das Questões Processuais Pendentes A parte ré arguiu, em contestação, a impugnação ao benefício da justiça gratuita. Após determinação para comprovação da hipossuficiência (id 75701017), a autora apresentou documentos (id 77290282 e seguintes) que demonstraram sua incapacidade de arcar com as custas processuais. Com base nessa documentação, proferiu-se a decisão de id 78938972, que deferiu expressamente o benefício, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Com efeito, restou confirmada, por meio de documentos, a presunção relativa de veracidade da alegação de insuficiência, nos termos do artigo 99,§ 3º, do CPC. Dessa forma, rejeito a preliminar. Não havendo outras questões processuais a serem dirimidas de ofício, o processo está apto para a fase de instrução. III. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica entre as partes é de consumo, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte requerida não demonstrou ser uma entidade de autogestão, o que confirma a incidência do regime consumerista. Tal fato implica a observância de princípios como a vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I), a boa-fé objetiva (art. 4º, III), ao lado da interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte aderente (art. 47). IV. Fixação dos Pontos Controvertidos Nos termos do artigo 357, II, do Código de Processo Civil, fixam-se como pontos controvertidos da demanda: 1. A abusividade ou validade da cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento domiciliar (home care), à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. A obrigatoriedade de custeio do serviço de home care pela operadora, considerando a expressa indicação médica em contraposição à alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS. 3. A caracterização de ato ilícito na conduta da ré e o consequente dever de indenizar, a partir da análise da legalidade da negativa de cobertura. 4. A comprovação e a extensão dos danos materiais de R$ 92.853,99, incluindo a pertinência das despesas com cuidadores, fisioterapia, serviços da empresa Recuperarte e acompanhamento médico. 5. A ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura e a definição de seu eventual quantum. V. Da Distribuição do Ônus da Prova Aplica-se a distribuição ordinária do ônus probatório, conforme o artigo 373 do Código de Processo Civil, pois ambas as partes possuem condições de produzir as provas necessárias para corroborar suas teses, não se justificando a inversão prevista no artigo 6º, VIII, do CDC. Com efeito, a parte autora ajuizou a presente ação, em 2025, pleiteando supostos gastos com home care, no ano de 2023, razão pela qual é mais fácil para a parte autora comprovar os fatos alegados do que a parte ré, a qual estaria diante, caso fosse invertido o ônus da prova, diante do que se convencionou chamar “prova diabólica” na doutrina, por ser de difícil desincumbência. À parte autora, Maria Correia Brito, incumbe provar a imprescindível indicação médica para o tratamento de home care em sua integralidade, a formalização do pedido, a negativa da ré, a efetiva realização e o nexo de causalidade entre os gastos efetuados e o tratamento necessário, e, ainda, o nexo entre a conduta da ré e os danos alegados. À parte requerida, Unimed Teresina, incumbe provar a legalidade da cláusula de exclusão, a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento, a inexistência dos requisitos médicos para a indicação do home care no caso concreto, ou que os valores pleiteados são desproporcionais ou não se relacionam com o evento danoso. VI. Das Provas a Serem Produzidas Para a elucidação dos pontos controvertidos, mostra-se pertinente a produção de prova documental suplementar e testemunhal. As partes poderão apresentar documentos adicionais que corroborem suas teses. Dada a complexidade da matéria, as partes deverão manifestar-se, fundamentadamente, acerca da necessidade e pertinência da produção de prova pericial médica. Em caso de postulação fundamentada do referido meio de prova, as partes deverão indicar o objetivo e a especialidade médica adequada para a perícia. Determina-se também que as partes se manifestem sobre a necessidade de realização de perícia contábil-financeira para dirimir a controvérsia sobre os danos materiais. VII. Disposições Finais Intimem-se as partes para que, no prazo comum de 5 (cinco) dias úteis, solicitem esclarecimentos ou ajustes a esta decisão, nos termos do § 1º do artigo 357 do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo, a decisão se tornará estável. Após, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias úteis, indiquem as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência para cada ponto controvertido. PARNAÍBA-PI, 12 de dezembro de 2025. Marcos Antônio Moura Mendes Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba