Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: ANDRE MENESCAL GUEDES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO
APELADO: MARIANE RHUTHLEY DA COSTA MATOS DE SOUZA Advogado(s) do reclamado: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAPHAELLA ARANTES ARIMURA RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA: Direito do Consumidor. Plano de saúde. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Caráter funcional e indispensável ao tratamento da doença principal. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Tema 1.069/STJ. Negativa indevida de cobertura. Dano moral in re ipsa. Manutenção da sentença. I. Caso em exame
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0825666-62.2020.8.18.0140
Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde (HAPVIDA) contra sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiária submetida à cirurgia bariátrica, determinando o custeio integral das cirurgias reparadoras indicadas (mamoplastia com prótese e abdominoplastia), além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A negativa da operadora se fundamentou na suposta natureza estética do procedimento e na ausência de previsão no rol da ANS. II. Questão em discussão Discute-se: (a) a obrigatoriedade ou não de cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátrica; (b) o alcance do rol da ANS; (c) a existência de dano moral em razão da negativa de cobertura. III. Razões de decidir Configura relação de consumo o contrato de plano de saúde, aplicando-se o CDC (art. 3º, §2º; Súmula 608/STJ). As cirurgias reparadoras pós-bariátrica possuem caráter funcional e terapêutico, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. O Tema 1.069/STJ firmou tese vinculante: “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica.” A Lei nº 14.454/2022 positivou a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura excepcional quando houver indicação médica justificada, eficácia comprovada e recomendação técnica, requisitos presentes no caso. A negativa indevida de cobertura médica viola a boa-fé objetiva e acarreta dano moral in re ipsa, conforme firme jurisprudência do STJ. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa critérios de razoabilidade, proporcionalidade e caráter pedagógico, não comportando redução. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Mantida integralmente a sentença que condenou a operadora ao custeio das cirurgias reparadoras e ao pagamento de indenização por dano moral. Tese firmada: É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias reparadoras pós-bariátrica quando indicadas por médico assistente e vinculadas à recuperação funcional do paciente, sendo indevida a negativa baseada na natureza estética ou na ausência de previsão no rol da ANS, caracterizando dano moral in re ipsa. ACÓRDÃO RELATÓRIO
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina - Piauí, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIANE RHUTHLEY DA COSTA MATOS DE SOUZA. Na sentença, o d. juízo de 1º grau julgou procedente o pedido contido na inicial, condenando o réu ao custeio integral das cirurgias plásticas reparadoras (plástica de mama com prótese e abdominoplastia), indicadas como parte do tratamento pós-cirurgia bariátrica, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ao final, condenou a demandada ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim em honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. Irresignada com a sentença, a requerida interpôs apelação, arguindo que a negativa de cobertura foi lícita, pois os procedimentos não constam do rol da ANS. Aduziu, mais, que os procedimentos possuem caráter estético, não sendo de cobertura obrigatória. Alegou, ainda, que a sentença desconsidera a natureza taxativa do rol da ANS, recentemente reafirmada pelo STJ. Aludiu que o dano moral seria indevido ou, subsidiariamente, exagerado quanto ao valor. Ao final, requereu que seja conhecido e provido o recurso, para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente o pedido autoral. Regularmente intimado, o apelado apresentou suas contrarrazões ocasião em que refutou as razões do recurso e pugnou pelo improvimento da apelação, com a manutenção integral da sentença. Considerando a orientação contida no Ofício Circular nº 174/2021 – OJOI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, e à míngua de interesse público relevante, nos moldes do art. 178 do CPC, deixou-se de encaminhar os autos ao Ministério Público. É o relatório. VOTO O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Analisando os pressupostos de admissibilidade do recurso verifico que estão preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual CONHEÇO do presente recurso. 2 PRELIMINARES Sem preliminares a serem apreciadas. 3 MÉRITO A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior. Verbo ad verbum. Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: III - a dignidade da pessoa humana; Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve obedecer à limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde dos consumidores. Como é cediço, os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços. Logo, as prestadoras de planos de saúde desempenham atividade rentável assumindo os riscos inerentes ao eventual consumo ou não do serviço pelo beneficiário do plano, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor. No caso concreto, as cirurgias reparadoras indicadas têm caráter funcional e reparador, e não estético. Estão diretamente relacionadas à continuidade do tratamento da obesidade mórbida, condição de cobertura obrigatória conforme o art. 10 da Lei 9.656/98. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1069, firmou a tese de que: “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica”. Portanto, o caráter reparador dessas intervenções é juridicamente e clinicamente reconhecido como integrante do tratamento da doença original, não podendo ser excluído com base em cláusula restritiva de cobertura. Como é cediço, a jurisprudência pátria entende que o rol da ANS pode ter sua taxatividade mitigada, de modo que tratamentos necessários e adequados, de comprovada necessidade, prescritos por médico responsável, devem ser garantidos pelo plano de saúde, como no caso em tela. Com efeito, ainda que o rol da ANS tenha caráter taxativo, não é absoluto. A própria Lei 14.454/2022 prevê exceções (art. 10, §13 da Lei 9.656/98), autorizando a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja indicação médica justificada, exista eficácia baseada em evidências científicas e haja recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. Ademais, é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que os tratamentos prescritos por profissional de saúde devem ser cobertos pelo plano quando essenciais à recuperação do paciente. Assim, os fornecedores devem zelar pelo efetivo exercício de suas atividades, sendo responsabilizados objetivamente pelos danos causados por defeitos do produto ou falhas do serviço prestado. Como é cediço, a responsabilidade civil, para a sua caracterização, deve ostentar os seguintes elementos formadores: conduta culposa, dano e nexo causal entre os dois primeiros. Nas relações de consumo, em regra, a conduta do agente causador de dano prescinde da configuração de dolo ou culpa, sendo, destarte, como já dito, responsabilidade objetiva, de sorte que compete ao consumidor tão somente a comprovação do evento danoso e o nexo existente entre o dano e a conduta do agente. In casu, o dano sofrido pelo apelado revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária. De mais a mais, pontuo que o Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que a negativa da autorização de procedimento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, o qual é derivado do próprio fato lesivo, de forma que, demonstrada a conduta e o nexo causal entre eles, demonstrado está o dano. Assim, conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pelo apelado que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa. Nesta senda, presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tem o apelante o dever de indenizar os danos causados ao apelado, a teor do art. 5º, X, da Constituição Federal, art. 186 e 927 do Código Civil. No que atine à fixação do quantum dos danos morais, sabe-se que este deve se alicerçar no caráter pedagógico para que o causador do dano sofra uma reprimenda pelo ato ilícito praticado e no caráter de compensação para que a vítima possa se recompor do dano sofrido e suportado. A negativa de cobertura de tratamento necessário e prescrito, especialmente quando implicou agravamento de sofrimento físico e emocional, configura ofensa à boa-fé contratual e ao dever de proteção. Nesse contexto, a fixação em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, considerando os precedentes da Corte Superior e o impacto pessoal causado. Em sendo assim, quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil. Com efeito, reputo que assiste razão o magistrado primevo quando julgou procedente os pedidos do requerente, não merecendo, pois, a sentença por ele proferida ser reformada. 4 DISPOSITIVO
Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação, por preencher os pressupostos de admissibilidade. No mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva. Com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 15 % (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se. É o meu voto. Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO Relator