Apelação Cível 0862190-53.2023.8.18.0140 - TJPI

Apelação Cível 0862190-53.2023.8.18.0140 - TJPI | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: V. P. A. F. N., RAYVONE ANDRADE REGO FURTADO REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA V. P. A. F. N., representado por sua genitora RAYVONE ANDRADE REGO FURTADO ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustentando que é menor impúbere, beneficiário de plano de saúde administrado pela demandada, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, intensivo e especializado. Aduziu que foi diagnosticado com TEA (CID-10 F84.0 / CID-11 6A02.0), conforme laudos médicos acostados, sendo-lhe prescritas diversas terapias multiprofissionais, dentre elas psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, fisioterapia motora e neurofuncional e musicoterapia, todas de forma contínua e sem limitação de sessões. Alegou que, à época do início do tratamento, inexistiam prestadores aptos na rede credenciada da operadora no município de residência do menor, circunstância que levou a própria ré a custear administrativamente o tratamento em clínica particular. Pontuou que tal conduta contribuiu para a consolidação de vínculo terapêutico entre o paciente e a equipe multidisciplinar. Acrescentou que, posteriormente, a operadora passou a exigir o redirecionamento do tratamento para clínica diversa, indicada unilateralmente, sem comprovação de equivalência técnica e sem preservação do vínculo já estabelecido. Requereu, em sede de tutela de urgência e no mérito, o custeio integral do tratamento prescrito, inclusive fora da rede credenciada, o ressarcimento das despesas já suportadas e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, além das verbas legais. Consta que o Juízo, ao apreciar o pedido liminar, proferiu decisão interlocutória, reconhecendo a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil e deferindo parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a operadora custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, com plano terapêutico individualizado, contínuo e intensivo, assegurando a assistência nas especialidades indicadas e, conforme o caso, mediante reembolso integral, fixando prazo para cumprimento e multa diária em caso de descumprimento. (ID 52207184) A requerida apresentou contestação, na qual arguiu, preliminarmente, a ausência de interesse processual e impugnou o benefício da gratuidade de justiça, ao argumento de inexistir comprovação da hipossuficiência econômica. No mérito, sustentou que não houve negativa de cobertura, mas mero direcionamento do atendimento para a rede credenciada, em observância à Lei nº 9.656/98, defendendo que o custeio fora da rede constitui exceção restrita às hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de prestador credenciado. Asseverou que o contrato não assegura livre escolha de profissionais ou clínicas específicas e que inexiste obrigação de reembolso integral quando há prestadores disponíveis na rede, pugnando, ao final, pela revogação da tutela e pela improcedência dos pedidos. Sobreveio manifestação da parte autora, na qual rebateu os argumentos defensivos, asseverando que a própria operadora deu causa à formação do vínculo terapêutico ao custear, de forma administrativa e reiterada, o tratamento fora da rede credenciada, conforme demonstrado por notas fiscais emitidas antes da concessão da tutela. Argumentou que a ré não comprovou a existência de prestadores credenciados aptos a ofertar tratamento equivalente no município de residência do menor, sustentando que o redirecionamento imposto configura negativa indireta de cobertura, com potencial prejuízo ao desenvolvimento da criança. Requereu a manutenção da tutela e a procedência dos pedidos. Foram juntadas aos autos notas fiscais anteriores à concessão da liminar, comprovando a realização dos serviços terapêuticos em clínica particular, com ciência e custeio inicial da operadora, elemento apontado pela parte autora como demonstrativo da consolidação do vínculo terapêutico. Na sequência, este Juízo proferiu decisão de saneamento, delimitando as questões controvertidas e reconhecendo a regularidade da instrução até então realizada, determinando o prosseguimento do feito. Instado a se manifestar, o Ministério Público, atuando como fiscal da ordem jurídica em razão do interesse de menor incapaz, emitiu parecer, no qual opinou pela procedência dos pedidos, destacando que a ausência de comprovação de prestadores credenciados aptos no município, aliada à formação do vínculo terapêutico, autoriza a manutenção do tratamento fora da rede credenciada, em observância ao melhor interesse da criança. É o relatório. DECIDO Inicialmente, passo ao exame das preliminares de mérito arguidas pela requerida, as quais não merecem acolhimento. A alegação de ausência de interesse processual não se sustenta. O interesse de agir revela-se presente quando demonstrada a necessidade da tutela jurisdicional e a utilidade do provimento pleiteado, o que se verifica no caso concreto. A parte autora busca o custeio de tratamento multidisciplinar indispensável ao desenvolvimento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, diante de controvérsia instaurada com a operadora acerca da forma de prestação da assistência e da possibilidade de redirecionamento do tratamento. A resistência manifestada pela ré, seja pela tentativa de redirecionamento unilateral, seja pela negativa de ressarcimento das despesas já suportadas, evidencia a utilidade e a necessidade da intervenção judicial, afastando qualquer alegação de carência de ação. Também não prospera a preliminar fundada na inexistência de obrigação contratual de custeio fora da rede credenciada. Tal argumentação confunde-se com o próprio mérito da demanda e será oportunamente enfrentada, não sendo apta a obstar, desde logo, o exame do pedido. A discussão acerca da suficiência da rede credenciada, da formação de vínculo terapêutico e das hipóteses excepcionais de custeio fora da rede demanda apreciação do conjunto fático-probatório e da jurisprudência aplicável, não podendo ser resolvida em sede preliminar. Do mesmo modo, a impugnação à gratuidade da justiça já foi devidamente afastada, inexistindo prova concreta capaz de infirmar a presunção legal de hipossuficiência, especialmente considerando-se que a demanda envolve menor impúbere e tratamento de saúde continuado. Rejeitam-se, portanto, as preliminares de mérito suscitadas pela requerida, passando-se ao exame do mérito propriamente dito. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, inclusive fora da rede credenciada, com preservação do vínculo terapêutico já estabelecido, bem como a verificar se a conduta adotada pela requerida configura ou não prática abusiva apta a gerar repercussão indenizatória, à luz da legislação de regência. Destarte, na decisão de saneamento, a qual faz parte integrante desta fundamentação, após a detida análise dos documentos acostados pela partes, assim decidi: " (...) A decisão liminar concedeu a tutela requerida, nos seguintes termos: Ante o acima exposto, e com fulcro nos art. 300 do CPC/15, concedo, a tutela de urgência requerida, para o exato fim de determinar a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a custear integralmente os seguintes tratamentos prescritos, no prazo de 48h, quais sejam: INTERVENÇÃO E SUPORTE MULTIPROFISSIONAL, COM PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI), ESPECIALIZADO, CONTÍNUO, INTENSIVO na seguinte carga horária semanal: 1. PSICOLOGIA INDIVIDUAL E EM GRUPO (ABA) - 2 atendimentos de 60 minutos com a profissional Larisse Feitosa Ribeiro – CRP 21/04439; 2. FONOAUDIOLOGIA INDIVIDUAL E EM GRUPO (ABA) - 2 atendimentos de 45 minutos com a profissional Naiana de Sousa Paz – CRFa8: 11358; 3. TERAPIA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL), PSICOPEDAGOGIA (ABA) - 2 atendimentos de 45 minutos com a profissional Anatheresa Farias Ciriaco TERAPEUTA OCUPACIONAL CREFITO 14- 20167-T; 4. PSICOPEDAGOGIA ABA - 2 atendimentos de 45 minutos com a profissional Joqueane Viana da Silva – CBO 2394-25; 5. PSICOMOTRICIDADE, 6. FISIOTERAPIA MOTORA E NEUROFUNCIONAL e 7. MUSICOTERAPIA. A ré deverá manter a continuidade do tratamento com os profissionais que já fazem o acompanhamento da criança, até a alta médica, em todas as especialidades necessárias ao seu tratamento. Os tratamentos e terapias deverão ser custeados pela ré nos exatos termos da indicação da médica neuropediatra, assistentes e equipe multidisciplinar, por meio de reembolso integral, sem limitação de quantidade de horas, sob pena de, não fazendo, arcar com o pagamento de multa diária de R$500,00, até o limite de R$20.000,00, (vinte mil reais). A requerida apresentou contestação sustentando, preliminarmente, a ausência de interesse processual, ao argumento de que não houve negativa formal da cobertura dos tratamentos indicados, mas apenas a necessidade de direcionamento do atendimento para a rede credenciada da operadora. No mérito, aduziu que não há previsão legal ou contratual que obrigue a operadora a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, salvo em situações excepcionais, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Assevera que a legislação e a jurisprudência reconhecem a possibilidade de a operadora indicar prestadores de serviços dentro de sua rede, não havendo qualquer violação ao direito do consumidor. Em réplica, a parte autora reiterou os argumentos da inicial, enfatizando que a negativa tácita da operadora e a tentativa de transferência do tratamento para prestadores distintos configuram descumprimento das normativas da ANS e violação dos direitos do paciente. Alegou, ainda, que a jurisprudência pacífica dos tribunais reconhece a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico em casos de TEA, uma vez que a mudança de profissionais pode acarretar prejuízos ao desenvolvimento da criança. É o relatório. A controvérsia subjacente ao presente caso envolve a prestação de serviços médico-hospitalares pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em favor do menor impúbere V. P. A. F. N., representado por sua genitora RAYVONE ANDRADE REGO FURTADO. A ação judicial, classificada como Procedimento Comum Cível, foi ajuizada em 18 de dezembro de 2023, perante a 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina, tendo por objeto a obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência. O autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10: F84.0 e CID-11: 6A02.0, sendo-lhe prescritas terapias multidisciplinares, incluindo fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicologia ABA, psicomotricidade, fisioterapia motora e neurofuncional, musicoterapia e psicopedagogia ABA. Alega que a operadora UNIMED TERESINA se recusou a cobrir integralmente as terapias indicadas, sob a justificativa de inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, embora tenha inicialmente autorizado o tratamento em clínica particular, onde se consolidou o vínculo terapêutico entre o menor e os profissionais que o atendiam. Fatos Contraditórios A parte autora sustenta que a ré negou tacitamente a continuidade do tratamento conforme a prescrição médica, ao direcionar o atendimento para clínicas credenciadas sem profissionais especializados e sem estrutura adequada. Aponta que essa prática equivale a uma recusa implícita de cobertura, em violação ao artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A UNIMED TERESINA, por sua vez, contradita essa alegação, argumentando que não houve negativa de cobertura, mas tão somente a necessidade de direcionamento do tratamento para clínicas da rede credenciada, conforme permitido pelo artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Defende que não está obrigada a custear o tratamento em profissionais particulares, uma vez que há prestadores credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados. Outro ponto controverso é a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. A parte autora alega que a mudança de profissionais comprometeria o desenvolvimento do menor, enquanto a UNIMED TERESINA argumenta que todo profissional é substituível, e que a exigência do paciente em continuar com os terapeutas particulares extrapola as obrigações contratuais da operadora. Consta no ID 50780507 relatório do médico assistente informando que as avaliações neurológicas ocorreram nas seguintes datas: 08/06/2022, 30/11/2022, 04/05/2023, 29/11/2023 sendo que as condutas indicadas na primeira consulta foram: suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado (PTI) especializado, contínuo, intensivo: psicologia (ABA), fonoaudiologia (ABA), terapia ocupacional (integração sensorial de Ayres), psicopedagogia (ABA) indicando que desde 08/06/2022 já havia a necessidade do suporte multiprofissional. Nos autos a parte autora acostou relatório das equipe multiprofissional ligada a Clínica Espaço Sentir localizada no município de Piripiri, município da residência do autor. Segundo o autor, o vínculo terapêutico formou-se com os referidos profissionais diante do custeio que era realizado pela Unimed de algumas das terapias indicadas no plano terapêutico individualizado, quais sejam, Fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicologia ABA na clínica “Espaço Sentir” conforme relatórios das terapeutas, informando a carga horária necessária ao tratamento do autor. Ocorre que nos autos não há prova documental deste reembolso efetuado pela Unimed à Clínica Espaço Sentir, documento imprescindível para averiguar a culpa ou não pela formação do vínculo terapêutico. O documento de ID 50780510 apenas traz um direcionamento de continuidade do tratamento com clínica credenciada junto à Unimed, mas não traz a certeza do principal fato controvertido: se os custos dos tratamentos foram efetuados pela Unimed junto à Clínica Espaço Sentir. Destarte, sobre o tema, o colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA tem entendimento assentado de que o custeio de despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada apenas pode ser admitido em hipóteses excepcionais: "EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020 - destaquei). Assim, a controvérsia estabelecida, mesmo diante da situação patológica do menor, comprovada pelo laudo médico, é que só é possível determinar o custeio da requerida do tratamento em clínica especializada, como na hipótese dos autos, se ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento da criança pelos profissionais especializados da rede credenciada, sob pena de desestabilização do próprio plano, ao beneficiar um consumidor em detrimento da coletividade, da qual ele participa. Assim, diante da necessidade de se comprovação custeio pela requerida do tratamento em clínica especializada, se ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento da criança pelos profissionais especializados da rede credenciada, fixo os seguintes pontos e respectivos ônus probatório: A parte autora deverá apresentar laudo médico do médico assistente datados de 08/06/2022, 30/11/2022 e 04/05/2023, que indicou as especialidades, conforme laudo de ID 50780507. UNIMED- Deverá comprovar nos autos quando se deu o credenciamento da primeira clínica credenciadas nos tratamentos indicados no município de Piripiri; UNIMED- Deverá comprovar nos autos se a CLÍNICA 7 SENTIDOS possuía na época do direcionamento, profissionais certificados em PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, PSICOPEDAGOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL ABA, juntando-se cópias das certificações e ainda se na época do direcionamento as referidas clínicas possuíam horários disponíveis. UNIMED- Deverá acostar a comprovação de pagamento das sessões das terapias fornecidas pela Clínica Espaço Sentir em benefício do autor. (...) grifei. Dos pontos controvertidos fixados, a parte requerida não trouxe aos autos nenhum documento capaz de comprovar o que foi delimitado a ela como matéria probatória qual seja inexistência de rede credenciada à época do tratamento. De fato, em que pese a decisão do e. TJPI em sentido contrário, ao tratar do vínculo terapêutico como único critério para se determinar o custeio de tratamento por plano de saúde fora da rede credenciada, salvo melhor juízo, entendo de forma diversa. Fixadas tais premissas, no que diz respeito ao reembolso dos valores pagos pelos tratamentos indicados, importante consignar que, em 01/07/2022, a ANS publicou a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Veja-se: (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Pela leitura da referida resolução, conclui-se que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. Por sua vez, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Veja-se: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” Quanto à limitação dos reembolsos apenas nos casos de urgência/emergência, o STJ adotou uma revisão da sua jurisprudência. A orientação apresentada no julgamento do Agint no REsp n. 1933552-ES, objeto do informativo n. 729, o c. STJ é a que segue: “É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.” (AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022). (...) De fato, a solução dada à hipótese dos autos não impõe desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato.” Consta no referido julgado: “Inicialmente, ressalta-se que a Terceira Turma recentemente remodelou a sua compreensão acerca do tema atinente ao ressarcimento do usuário pela utilização de serviços da rede não credenciada, estabelecendo, contudo, não o ressarcimento integral mas nos limites da tabela do plano de saúde contratado ( grifei_). Da ementa do mencionado julgado, extrai-se que: "6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. (REsp 1.575.764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) ( grifei). Estabelece-se como norte hermenêutico para a interpretação da lei a inegável incidência do diploma consumerista à relação mantida entre beneficiário/usuário e operadora de plano de saúde (art. 35-G da Lei n. 9.656/1988), salvo aqueles de autogestão, que não é o caso. Nessa toada, em observância aos princípios previstos no Código de Defesa do Consumidor, notadamente a boa-fé objetiva, que, inclusive, deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos, e a interpretação sempre em benefício do hipossuficiente, não se afigura razoável que na hipótese da enfermidade estar coberta pelo plano de saúde e de não ser possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, seja no limite do município ou fora da área de abrangência municipal, o reembolso das despesas realizadas pelo usuário somente possa se dar em caso de urgência ou emergência - em que pese seja essa a hipótese dos autos -, haja vista que se o tratamento da enfermidade é coberto pelo contrato mantido com a operadora, acaso houvessem profissionais e clínicas no limite geográfico da municipalidade estaria o plano obrigado a suportar, ao menos, a cobertura consoante contratado. Com base nessa assertiva, de que o tratamento da doença é coberto, abre-se ao usuário três possibilidades distintas com consequências bem definidas: a) fazer uso do SUS, oportunidade na qual o Estado demandará a operadora do reembolso integral, nos limites do contrato; b) deslocar-se para município ou área geográfica limítrofe e ser atendido por profissional ou clínica conveniada, tendo direito a traslado (ida e volta), nos termos da resolução de regência, e, em caso de descumprimento por parte da operadora (de fornecimento do traslado), terá o direito de ser reembolsado integralmente nos termos do artigo 9º da Resolução n. 268/2011 caso o beneficiário tenha sido obrigado a pagar os custos do atendimento e c) utilizar-se de profissionais/estabelecimentos não conveniados/referenciados pelo plano, seja no âmbito da extensão geográfica ou fora dela, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado. Nessa última hipótese, não se cogita em violação ao equilíbrio atuarial da operadora - afinal está contratualmente obrigada ao tratamento da doença coberta -, mas em interpretação que a um só tempo mantém as estipulações pactuadas e garante ao usuário o atendimento de que necessita para o tratamento da enfermidade. A limitação de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que muitas vezes demandam altas somas pelo trabalho desempenhado. Assim, a limitação do reembolso ao usuário pelo preço de tabela, quando não for hipótese de descumprimento pela operadora de conceder traslado e demais benefícios, é medida que se impõe quando o usuário utilizar, para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência/urgência.” Confira-se, por oportuno, excerto do voto condutor do julgado (REsp 1.575.764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019): “ Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. Em regra, portanto, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Todavia, em hipóteses excepcionais, pode ser admitido o ressarcimento integral para os casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, conforme o seguinte precedente do STJ: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PETIÇÃO RECEBIDA COMO AGRAVO INTERNO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CERCEAMENTO DE DEFESA. DISPOSITIVO DE LEI FE DERAL INDICADO COMO VIOLADO INSUFICIENTE PARA EMBASAR A TESE RECURSAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 284 DO STF. INVIABILIDADE DE TRATAMENTO EM OUTRO MUNICÍPIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Comparando as alegações trazidas pela recorrente e os dispositivos legais apontados como violados, se percebe que estes não possuem conteúdo normativo apto a amparar a tese de cerceamento de defesa. Incidência da Súmula nº 284 do STF. 2. Rever as conclusões quanto à inviabilidade de tratamento em outro Município que não seja o da residência do autor demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula nº 7 do STJ. 3. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 4. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido. (PET no REsp n. 2.064.850/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) 10. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada. 6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura. 7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. 8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. " Deste modo, digo eu, a operadora só terá a obrigatoriedade de fornecer o reembolso integral, caso não indique rede credenciada ou, acrescento, se o reembolso parcial previsto no contrato, não é capaz de remunerar o terapeuta, na hipótese de TEA, com especialidade na área indicada pelo médico assistente. Explico. No REsp n. 1.842.475/SP, assim ponderou o Ministro Relator Luis Felipe Salomão: “(...) Nesse passo, como relatado, uma das razões que me fizeram convocar os amici curiae, a par da relevância do segundo tema controvertido a igualmente justificar a medida, foi o advento de precedente da Colenda Terceira Turma, da relatoria da em. Ministra Nancy Andrighi, REsp 1.575.764/SP, em que aquele Colegiado, por maioria de seus doutos membros, expressamente propôs uma revisão da jurisprudência do STJ, mediante uma releitura do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, para admitir o reembolso de tratamento, mesmo sem caráter de urgência ou emergência - fora da rede credenciada ao plano de saúde. O mencionado precedente da Terceira Turma tem a seguinte ementa: "(...) É bem de ver, como é cediço, que com a modificação da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, os arts. 20 a 30 exigem dos operadores do direito um viés consequencialista, tanto na tomada de decisões pelas autoridades administrativas - que passam também a ter um ônus maior de transparência, por meio de consultas públicas -, tanto quanto para o Judiciário - que passa a ter a obrigação de levar em conta as consequências de suas decisões no mundo jurídico, no mundo fático, antes de proferi-las. Ademais, conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos 'que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'. Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica" (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021). Além do mais, por não estar o Judiciário legitimado e aparelhado para estabelecer limitações que se façam necessárias à autonomia privada, mormente no presente caso, em que o entendimento testilha com o que foi estabelecido pelo legislador e pela ANS, no âmbito de seu poder regulador, pode haver consequências imprevisíveis no âmbito do mercado, em prejuízo da própria generalidade dos consumidores. Diante deste cenário e com supedâneo também nas substanciosas manifestacões dos amici curiae, renovada as vênias, ouso discordar do entendimento sufragado pela Terceira Turma, no sentido de que a inobservância da rede credenciada ao plano de saúde, desde que limitado o reembolso à tabela, não ensejaria desequilíbrio atuarial. Isso porque, como é de sabença, e também relembrado em manifestações de amici curiae, à luz da realidade de mercado, por ocasião da precificação de um plano de assistência à saúde, o atuário considera o valor do custo médio dos procedimentos, em função dos valores negociados com uma rede de prestadores de serviços pré-determinada, e uma expectativa de frequência de utilização desses procedimentos. É usual as operadoras, na relação mercantil que mantêm com prestadores de serviços da rede credenciada, firmarem contratos prevendo custo de procedimento, nos moldes contratados, mediante prévia análise econômica procedida pelas partes da relação mercantil, e também se valendo do considerável poder de barganha têm, obtendo grande abatimento de preço em contratações de vulto ("pacotes"), ou mesmo pagarem menos que o valor de tabela. Ora, como pontuado pela ANS, "mesmo os valores pagos pela operadora a um determinado prestador pode ser diferente do valor pago a outro semelhante, trazendo incerteza ao valor que seria reembolsado ao beneficiário". A Autarquia também esclarece que, segundo a manifestação da Gerência Econômico-Financeira e Atuarial dos Produtos - em linha com a manifestação do amicus curiae Instituto Brasileiro de Atuária - IBA (Órgão de Classe dos Atuários) -, a ampliação das hipóteses de acesso à livre escolha de prestador de serviço poderá gerar impactos na rotina administrativa da operadora e em suas despesas assistenciais, o que se refletirá nos aumentos das contraprestações pecuniárias. Portanto, segundo penso, parece mesmo inviável a inobservância da rede credenciada. Isso porque: a) ocasiona desestruturação administrativa aos planos de saúde, aumento de custos e reflexamente encarecimento dos planos existentes e oferecimento de planos de saúde mais caros ao mercado; b) é incompatível com a liberdade contratual impor que o plano de saúde mantenha, por via reflexa, relação com prestadores de serviços não credenciados, eventualmente até mesmo previamente descredenciados; c) é inviável ao plano de saúde fazer o mesmo controle acerca da higidez das despesas, em caso de atendimento por prestador de serviços fora da rede credenciada; d) o consumidor não tem a mesma expertise da operadora do plano de saúde para aferir a efetivação dos procedimentos e do uso dos materiais cobrados por prestadores de serviços fora da rede credenciada; e) em vista de ser direito da operadora do plano de saúde submeter procedimentos solicitados a seu médico auditor, causa sérios embaraços conciliar essa atuação com atendimentos eletivos, realizados por médicos não credenciados; f) é solução que não permite a viabilização econômica para formação ou manutenção de cooperativa de médicos ou dentistas tendo por objeto o oferecimento de plano de saúde. Outrossim, e não menos relevante, cumpre observar que a Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EAREsp 1.459.849/ES, em julgamento realizado em 14/10/2020, pacificou, no âmbito do STJ, à luz do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, que o reembolso das despesas médico-hospitalarres efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Confira-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) (...) É que o menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 16) Com efeito, em se tratando de contrato de seguro ou de plano de saúde, diante da sua disciplina legal e regulatória ( ANS) “ exige uma adequada divisão de ônus e benefícios, na linha de que os estudos sobre contratos relacionais no Brasil vêm desenvolvendo, dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso terá de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto na identificação de deveres específicos ao fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente [...]. (MIRAGEM, Bruno. SALOMÃO, Luis Felipe; TARTUCE, Flávio (Orgs.). Direito civil: diálogos entre a doutrina e a jurisprudência. São Paulo: Atlas, 2018, p. 299-310.)” Destarte, digo eu, se o contrato de serviços por sua especial natureza exige equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe tratamento não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde, adotar, como regra, o reembolso no limite contratual, sem verificar a hipótese dos fatos levados ao Judiciário, colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário. De fato, no ato da contratação, ao menos na hipótese aqui submetida, o plano de saúde não fornece os valores pagos a seus prestadores credenciados e nem aos prestadores parceiros. Deste modo, o consumidor não possui a clareza, no ato da contratação, qual será o valor que terá direito ao reembolso quando se deparar com a hipótese do art. 12, VI, da LPS. Tal situação, encontra especial atenção, quando se trata de usuário diagnosticado com TEA ou Paralisia Cerebral onde em sua grande maioria as terapias propostas pelos médicos assistentes são especializadas em determinada área de atuação ( ABA, DENVER, etc...) Nesses casos, em que tais profissionais terapeutas, justamente pela dedicação da especialização adquirida, não podem ser remunerados pelo mesmo valor pago a um não especialista. Permitir essa equiparação remuneratória entre o clínico geral e o especialista, trará uma vantagem desleal ao plano de saúde o qual, mesmo obrigado pela Resolução ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, entenderá ser mais econômico pagar o valor do reembolso contratual do que oferecer um serviço especializado em sua rede credenciada. Por essa razão, é possível o reembolso integral quando restar caracterizada a hipótese de descumprimento pela operadora de conceder em sua rede credenciada o tratamento indicado pelo médico assistente. Na hipótese fática dos autos, como já mencionado na decisão saneadora, a parte autora formou vínculo terapêutico anterior em razão da inexistência de clínica credenciada no município de sua residência. De fato, quanto ao vínculo terapêutico, não está o Judiciário, sem o auxílio do expert, autorizado a negar a importância do vínculo do paciente com o seu terapeuta. Contudo, o que o Judiciário deve analisar é se o plano de saúde possui a responsabilidade de custeio de tratamento mesmo quando o vínculo terapêutico é formado anteriormente pela operadora de saúde em razão da inexistência de rede credenciada, e posteriormente o plano de saúde vem credenciar clínicas capazes de atender o seu beneficiário. Nessa hipótese, entendo, sob pena de transformar o contrato de plano de saúde em contrato de seguro saúde, que o plano de saúde não possui essa obrigatoriedade, seja contratual, seja por meio dos normativos legais. Posta nesses termos, sem uma análise do que aqui já tratado- equilíbrio contratual x vínculo terapêutico- corre-se o risco de eternizar uma situação fática que anteriormente ocorria e hoje não mais. No presente caso, PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0862190-53.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Plano de Saúde ] trata-se de paciente diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. As crianças com TEA apresentam rigidez cognitiva e dificuldades de adaptação a mudanças súbitas. A troca de profissionais ou de ambiente pode gerar crises de ansiedade, regressão comportamental e resistência a novas abordagens. Quanto a Efetividade terapêutica, estudos clínicos mostram que o estabelecimento de aliança terapêutica entre paciente, família e profissional é determinante para a adesão ao tratamento e melhora dos desfechos clínicos. A cada mudança de terapeuta, perde-se parte significativa do tempo e esforço já investidos no processo de adaptação. Por isso, o Plano Terapêutico Individualizado (PTI) é de relevância fundamental, posto que o tratamento de crianças com TEA não se limita a técnicas padronizadas, mas deve ser ajustado continuamente conforme a resposta clínica do paciente. Profissionais que acompanham o caso há longo tempo detêm conhecimento prático e histórico detalhado da evolução da criança, o que não pode ser transferido integralmente em relatórios. Diante da excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento, demanda maior zelo da operadora, e também uma consecução pela parte autora no cumprimento das cláusulas contratuais, de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes e nem fomentar o desequilíbrio contratual. Em razão disso, compete tanto à operadora quanto ao autor, apresentarem plano detalhado de transição para o tratamento ao qual autor está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, enquanto não houver uma transição segura para os terapeutas do Centro Integrado ou da sua rede credenciada- desde que possuam capacitação no método indicado pelo médico assistente, estrutura, disponibilidade de horário e números de sessões- permanecerá a Unimed com a obrigatoriedade do custeio de pagamento com a Clínica e respectivos profissionais que o autor possui vínculo terapêutico. DANOS MORAIS No presente caso não houve a configuração do dano moral, pois o descumprimento contratual não gera dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento diário, atingindo a dignidade do contratante, que não se fez presente no caso em análise. Ante o exposto, julgo parcialmente procedente a ação para determinar que a Unimed custei integralmente os tratamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento de sua condição, junto aos profissionais que formaram o vínculo terapêutico: a) FONOAUDIÓLOGA ABA, 02 atendimentos de 45 minutos, por semana, de forma regular e contínua; B) PSICOLOGIA ABA, 02 atendimentos de 60 minutos, por semana, de forma regular e contínua, C) PSICOPEDAGOGIA ABA, 02 atendimentos de 45 minutos, por semana, de forma regular e contínua, D) TERAPIA OCUPACIONAL com integração sensorial, com profissional certificada, 02 atendimentos de 45 minutos, por semana, de forma regular e contínua, E) Psicomotricidade, 01 atendimento de 60 minutos, por semana, de forma regular e contínua, F) Fisioterapia motora e neurofuncional, 01 atendimento de 60 minutos, por semana, de forma regular e contínua e G) Musicoterapia, 01 atendimento de 60 minutos, por semana, de forma regular e contínua. Com a finalidade de se evitar a eternização de tratamento particular custeado pelo plano de saúde, esta decisão ficará condicionada a implantação de um plano de transição estruturado para a rede credenciada,com duração mínima de 90 (noventa) dias, permitindo a adaptação progressiva e sob acompanhamento dos profissionais atualmente responsáveis, mantendo-se nesse período o custeio integral das sessões realizadas com os profissionais não credenciados incumbindo ao plano de saúde, no prazo de 30 (trinta) dias, apresentar um plano individualizado de transição com indicação das alternativas na rede credenciada, acompanhadas de datas disponíveis para avaliação conjunta entre o autor e o seu médico assistente, plano esse que será proposto por equipe médica especializada formada por sua junta médica mediante apresentação pela parte autora do Plano Terapêutico Individualizado. Ressalva-se que, persistindo o entendimento do médico assistente da parte autora quanto à indispensabilidade da equipe atual, após a apresentação do plano de transição individualizado, deverá a ré manter o custeio integral do tratamento fora da rede, mediante reembolso, conforme cláusulas contratuais do contrato de plano de saúde de acordo com sua tabela. Para fins de demonstração do cumprimento desta liminar, que aqui ficará assim ajustada, deverá a Unimed comunicar à Clínica do restabelecimento dos pagamentos das terapias acima presentes e futuras, sob pena de incidência da multa por descumprimento no valor de R$ 1.000,00( um mil reais) por cada dia de atraso, limitada a 50 (cinquenta) dias multa. Ajusto a liminar anteriormente deferida para os limites impostos neste dispositivo. Sucumbente na maior parte dos seus pedidos, condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e com exclusividade o coeficiente de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa a título de honorários advocatícios. TERESINA-PI, 16 de dezembro de 2025. Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina

17/12/2025, 00:00

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Conclusão (para julgamento)

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

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Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Sem efeito suspensivo

Remessa (outros motivos)

Redistribuição por prevenção

Conclusão (para despacho)

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Petição

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