Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: ANNE DE MELO EULALIO, FELIPE DE MELO EULALIO, DEBORA DE MELO EULALIO, EDUARDO DE MELO EULALIO
REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1. Relatório
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ SEXTA Vara Cível da Comarca de Teresina Rua Josefa Lopes de Araújo, S/N, Fórum Cível e Criminal, 3° Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-515 PROCESSO Nº: 0826297-98.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares] ESPÓLIO: SEVERO MARIA EULALIO FILHO
Trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas ajuizada por Severo Maria Eulálio Filho, em face de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, ambos devidamente qualificados. A parte autora sustenta, em síntese, que, nos anos de 2019, 2021 e 2022, necessitou da prestação de serviços médicos e hospitalares em Teresina-PI e no Estado de São Paulo; que estava internado no hospital da Unimed em Teresina-PI quando necessitou realizar uma série de intervenções, consultas e exames com urgência, além de uma cirurgia de urgência para tratar de estenose ureteral esquerda, traslado aéreo hospitalar trecho Teresina-São Paulo e internação; que o plano de saúde requerido recusou-se a prestar os serviços. Em razão de tais alegações, requer o reembolso dos valores pagos em razão do tratamento médico. Regularmente citada, a parte requerida apresentou contestação, alegando que o autor realizou tratamento em hospitais excluídos no contrato de prestação de serviço, vez que são considerados de alto custo ou custo diferenciado. Ademais, aduz que não restou demonstrada a urgência do tratamento e que os procedimentos realizados não constam no rol da ANS. (Id. 46114618). Comprovado o falecimento do requerente originário, Sr. Severo Maria Eulálio Filho. Assim, os herdeiros do falecido requereram a habilitação, nos termos do art. 688, II, do CPC (Id. 46864647). Os autores apresentaram réplica à contestação, oportunidade em que corroboraram os argumentos expostos na peça exordial (Id. 53792678). Indagadas sobre o interesse na produção de outras provas, as partes não indicaram interesse em produzir novas provas. (Id. 55027682). É o relatório. Decido. 2. Fundamentação O tema em discussão pode ser apreciado antecipadamente, por revelar situação que não necessita de produção de prova testemunhal, pericial ou depoimento pessoal das partes em audiência, porque a questão de mérito se reveste delineada nas provas documentais da inicial e da defesa, permitindo-se o julgamento antecipado da lide (art. 355, NCPC). Na espécie, as partes foram instadas a se manifestarem sobre o interesse em produzir provas, mas nenhuma delas as requereu de forma expressa. Assim, o julgamento deve ocorrer na situação em que se encontra o feito, tendo em vista a preclusão temporal para a produção de provas. Sem preliminares, passo ao exame do mérito. As relações jurídicas entre as seguradoras de saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela legislação especial e, em caráter complementar, pelo Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a questão posta em juízo deve ser solucionada à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a relação entre as partes é nitidamente de consumo, uma vez que se adequam perfeitamente aos conceitos de fornecedor e consumidor (art. 2.º e 3.º, do CDC). Os planos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656 /1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4º, caput e inciso III, e 6º, inciso III, da Lei 8.078 /1990. Pois bem, a propósito da matéria em análise, não devem subsistir dúvidas quanto à taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a partir das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022. Com efeito, após o mencionado marco legislativo, o referido rol passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, ante a previsão de requisitos objetivos para a autorização de tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional médico que não esteja nele previsto: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Vê-se, dos dispositivos acima reproduzidos, que tratamentos, terapias e medicamentos prescritos por médicos ou dentistas que não estejam no rol da ANS devem ser cobertos e autorizados pelos planos de saúde, desde que presente uma das seguintes condições: comprovação da eficácia científica; existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou que estejam incorporadas por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente. Portanto, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução do tratamento médico adequado ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o tratamento prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta forma, com base na documentação trazida aos autos, em especial os laudos e solicitações médicas em anexo, infere-se a necessidade do tratamento médico pleiteado. Ocorre que, quando é caso de reembolso, segundo os termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, este deve se dar nos limites do plano contratado, mesmo porque o prêmio cobrado pelo Plano de Saúde é proporcional à cobertura oferecida, segundo sua tabela. Assim, entendo que o tratamento médico realizado em hospital não credenciado ao plano de saúde contratado, mesmo que em caráter emergencial, limita o reembolso das despesas aos valores previstos na tabela daquele. Com efeito, se a contratação dos serviços de assistência médico-hospitalar se deu através de um plano que, em sua cláusula 5ª, restringe os serviços a médicos credenciados e ou conveniados pela contratada, não há como modificar-se o que foi avençado pois, mesmo tratando-se de relação de consumo, sua observância é necessária de forma a garantir a correspondência entre o custo do plano e o custo dos serviços disponibilizados ao consumidor. Vários são os planos e o consumidor faz jus ao que optou em contrato. Nesta linha, a imposição da restituição da integralidade do pagamento efetuado junto a hospital não conveniado irá ofender gravemente o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Isso porque, para fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, o plano de saúde réu realiza cálculos atuariais, para cuja efetivação se levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e instituições por ela credenciados. O fato de haver contrato de adesão, por si só, não permite ao Judiciário subverter as cláusulas contratuais ou, ainda, considerá-las imprestáveis. Quando contratou, o contratante sabia e aceitou a limitação, submetendo-se a ela voluntariamente. Assim, também, quando procurou e aceitou internação em hospital não credenciado, e, ainda que o fazendo porque julgasse necessário, dada a imperiosidade da situação, não pode o consumidor pretender que a avença se alargue ou se torne mais ampla, para que o serviço contratado cubra despesas não previstas na contratação. Isto seria modificar o contrato, estipulando o Judiciário novas cláusulas, e instituindo responsabilidades até então inexistentes, sem o pagamento proporcional equivalente. Contratação maior importaria na escolha de planos mais completos, porém, também mais dispendiosos quanto à retribuição. Lado outro, os autores não provaram que na região de cobertura de seu plano de saúde inexistia médico especialista que pudesse diagnosticar e tratar de sua doença. Ao contrário, nos autos consta que o autor já estava sendo assistido, por longo período, por médico local e conveniado ao plano. Ademais, no relatório de evolução médica Id. 41257240, restou demonstrado que os familiares do falecido, ora autores, que desejaram a transferência para São Paulo, afim de dar continuidade ao tratamento, No entanto, não há como superar a limitação prevista na cláusula 5, item 5.2, do contrato Id. 46114631, pois ali se excluiu expressa, clara e de forma indubitável a prestação de serviços pela fornecedora/ré nos hospitais que o falecido recebeu tratamento em São Paulo, por se caracterizarem como de alto custo ou custos diferenciados, portanto, incompatíveis com a contraprestação recebida pela operadora do plano de saúde. Em primeiro lugar, porque a cláusula limitativa é plenamente clara, informando à consumidora, de forma indubitável, inteligível e adequada, sobre a restrição da cobertura contratual, em respeito ao art. 6° inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Respeitada, portanto, a boa-fé objetiva sob o prisma do dever anexo de informação, no momento de formação da avença. Saliento, ainda, que o art. 47, do Código de Defesa do Consumidor, também não pode ser invocado como forma de amparar a pretensão da requerente, pois interpretar cláusula de forma favorável ao consumidor não se confunde com alterar os termos da avença para alargar, injustificadamente, as obrigações assumidas pela fornecedora, resultando em desequilíbrio e quebra da comutatividade contratual e tutela de interesse ilegítimo do consumidor. Ademais, nem mesmo a análise da clausula restritiva no plano concreto revela a violação da função social do contrato e da justiça contratual, pois não se externa a obtenção de ganho excessivo pela fornecedora em contraponto à frustração das legítimas expectativas do consumidor. Na realidade, abusivo seria se o contrato excluísse da cobertura do plano de saúde o tratamento da doença que acometeu o falecido, outrora autor, fato que não se verifica. Dessa maneira, se for obrigada a arcar com quantias superiores, a requerida estará sendo levada ao empobrecimento injustificado, correspondente a inaceitável enriquecimento sem causa da requerente, que não pagou valor proporcional ao das tabelas relativas aos serviços praticados pelos hospitais em que foram realizados os tratamentos. Assim, considerando que houve a exclusão expressa dos hospitais no contrato referente ao plano de saúde, não é possível impor à parte ré a obrigação de custear a integralidade do tratamento que lhe foi prescrito, cabendo à ré arcar com as despesas relacionadas ao tratamento do falecido autor, até o limite das quantias previstas na tabela de custeio do plano de saúde requerido. Tal entendimento encontra respaldo na própria Lei nº 9.656/98, no artigo 12, inciso VI, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Na mesma linha é o entendimento jurisprudencial pátrio: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DA COBERTURA À ÁREA DA CONTRATAÇÃO - PROCEDIMENTO CIRÚRGIDO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEFERIMENTO - OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO NO LIMITE DA TABELA PRATICADA - Para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 273, do CPC, quais sejam: verossimilhança das alegações da autora, fundada em prova inequívoca, aliada ao receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ou à caracterização de abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu - Em sede de cognição sumária, a verossimilhança das alegações da parte autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação residem na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito, pois não se mostra razoável restringir a cobertura de seu plano de saúde à área de sua contratação - Quando é caso de reembolso de despesas com tratamento através de médico não cooperado e de hospital não conveniado, tem o cliente de plano de saúde direito a receber os valores que despendeu, limitados à tabela de seu plano, se, por vontade própria, deixou de se tratar junto à rede conveniada. (TJ-MG - AI: 10000150824662001 MG, Relator.: Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 04/02/2016, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/02/2016) Portanto, entendo que a condenação da ré ao reembolso do tratamento médico deve se limitar ao custeio das despesas, de acordo com a tabela do plano de saúde a que aderiu o falecido. 3. Dispositivo
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos do autor para determinar que a requerida restitua as despesas referentes ao tratamento realizado pelo falecido, outrora autor, limitando o custeio das despesas do tratamento aos valores praticados pela ré, previstos em sua tabela de custeio e do plano de saúde a que aderiu o falecido em relação aos médicos e instituições conveniadas. Em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, os quais fixo no percentual de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquive-se. TERESINA-PI, 29 de abril de 2025. Édison Rogério Leitão Rodrigues Juiz de Direito da 6.ª Vara Cível da Comarca de Teresina DF