Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DA CONCEICAO MENEZES PINTO
REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0839392-64.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Urgência, Plano de Saúde ] Vistos etc. I. RELATÓRIO MARIA DA CONCEIÇÃO MENEZES PINTO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica também qualificada. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 62183135), ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré, na modalidade UNILIGHT - AMBULATORIAL, desde 23 de dezembro de 1994, encontrando-se adimplente com suas obrigações. Relata ser pessoa idosa, com 84 anos de idade, e sofrer com fortes dores nos joelhos e na coluna, sendo diagnosticada com Gonartrose (CID 10 M17). Sustenta que seu médico assistente, Dr. Bruno Monte (CRM-PI 5809), indicou a realização dos procedimentos de "BLOQUEIO DE NERVO" e "VISCOSUPLEMENTAÇÃO", por não possuir condições clínicas para se submeter a uma cirurgia de prótese bilateral. Para a Viscosuplementação, foram prescritos os materiais específicos: CÂNULA COBRA PARA RADIOFREQUÊNCIA COM INJEÇÃO LATERAL DE FÁRMACO (2 kits - 4 cânulas) e ÁCIDO HIALURÔNICO DE ALTO PESO MOLECULAR (2 unidades). Contudo, ao solicitar a autorização, a ré negou a cobertura dos materiais para a Viscosuplementação, autorizando apenas o bloqueio de nervo periférico. A negativa, formalizada em parecer de junta médica, baseou-se em estudos científicos que a autora reputa como desatualizados, desconsiderando publicações mais recentes que atestam a eficácia da terapia indicada. Diante disso, requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento de Viscosuplementação com os materiais prescritos, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos, incluindo relatórios médicos (ID 62183657) e a negativa do plano. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido por este Juízo (ID 62817604), sob o fundamento de não ter sido demonstrado o periculum in mora. Inconformada, a autora interpôs Agravo de Instrumento (ID 20349644 - autos do recurso), o qual teve a antecipação da tutela recursal deferida (ID 20624605 - autos do recurso), determinando-se o custeio do tratamento. Posteriormente, o Egrégio Tribunal de Justiça do Piauí, em julgamento colegiado (ID 23508349), deu provimento ao recurso, confirmando a liminar. Devidamente citada, a ré UNIMED TERESINA apresentou contestação (ID 71860386). Em sua defesa, argumentou que sua conduta se deu em exercício regular de direito, com base na legislação que rege os planos de saúde e nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustentou que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e que, mesmo com as alterações da Lei nº 14.454/2022, a cobertura de tratamentos não previstos na lista não é automática, exigindo o preenchimento de requisitos específicos, os quais não teriam sido demonstrados pela autora. Alegou, ainda, a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do mutualismo, afirmando que a concessão de tratamentos sem comprovação de eficácia e não previstos contratualmente onera toda a coletividade de beneficiários. Por fim, defendeu a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, a ausência do dever de indenizar por danos morais, por se tratar a controvérsia de mera interpretação de cláusulas contratuais. Pugnou pela total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 73847819), rebatendo os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial. Enfatizou a necessidade e urgência do tratamento, a abusividade da negativa e a prevalência da indicação do médico assistente, especialmente por sua condição de pessoa idosa e vulnerável. Em decisão saneadora (ID 77835123), este Juízo fixou os pontos controvertidos, destacou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, e fez menção ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS (EREsps ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Na mesma oportunidade, distribuiu o ônus da prova, determinando que a parte autora comprovasse a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome. Intimadas, as partes não manifestaram interesse na produção de outras provas. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria em debate é predominantemente de direito e os documentos acostados aos autos são suficientes para a formação do convencimento deste julgador. Cinge-se a controvérsia em verificar se a recusa da operadora de plano de saúde em custear os materiais necessários para o procedimento de VISCOSUPLEMENTAÇÃO (CÂNULA COBRA PARA RADIOFREQUÊNCIA COM INJEÇÃO LATERAL DE FÁRMACO e ÁCIDO HIALURÔNICO DE ALTO PESO MOLECULAR), prescrito pelo médico assistente da autora, configura prática abusiva e enseja o dever de custeio, bem como se tal negativa é capaz de gerar dano moral indenizável. II.I. Da Relação de Consumo e da Legislação Aplicável Inicialmente, é fundamental destacar que a relação jurídica estabelecida entre a autora, beneficiária do plano, e a ré, operadora de saúde, é caracterizada como uma relação de consumo. Tal entendimento é pacífico e consolidado na jurisprudência pátria, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Não sendo o caso dos autos uma autogestão, incidem plenamente as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que visam garantir o equilíbrio contratual e proteger a parte vulnerável da relação. Isso implica, entre outras consequências, a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). Além do diploma consumerista, a matéria é regida pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A legislação especial, no entanto, não afasta a aplicação do CDC, mas com ele dialoga, em um sistema de complementaridade, buscando sempre a máxima proteção ao direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal. II.II. Da Obrigação de Fazer: Cobertura do Procedimento e dos Materiais Prescritos O ponto central da lide reside na legalidade da recusa da ré em fornecer os materiais necessários ao procedimento de viscosuplementação. A operadora de saúde fundamenta sua negativa, em suma, na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS e em dúvidas sobre sua eficácia, conforme parecer de sua junta médica. Contudo, a análise do caso concreto, à luz da legislação e da evolução jurisprudencial, conduz à conclusão de que a pretensão autoral merece prosperar neste ponto. II.II.a. Da Prevalência da Indicação do Médico Assistente e da Vulnerabilidade da Pessoa Idosa A autora, com 84 anos de idade, é diagnosticada com osteoartrite grave e dores refratárias, com significativa perda de qualidade de vida e dificuldade de locomoção, conforme detalhado no relatório médico de ID 62183657. O mesmo laudo, subscrito pelo Dr. Bruno Soares Monte (CRM-PI 5809), profissional que acompanha a paciente, é claro ao indicar o procedimento de viscosuplementação como a alternativa terapêutica viável, uma vez que a autora não possui condições clínicas para o tratamento cirúrgico convencional de implantação de prótese bilateral. É entendimento consolidado que, havendo cobertura para a patologia (no caso, a osteoartrite, CID M17), não cabe à operadora de saúde limitar ou escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou o manejo da doença. A decisão sobre a terapia mais adequada é prerrogativa do médico assistente, que detém o conhecimento técnico e o contato direto com o paciente. A interferência do plano de saúde nesse âmbito, substituindo o critério médico por uma avaliação administrativa interna, representa uma prática abusiva que coloca em risco a finalidade precípua do contrato: a preservação da saúde e da vida do beneficiário. A condição de pessoa idosa e frágil da autora (ID 62183657) agrava a abusividade da recusa. O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) assegura, em seu artigo 15, § 3º, a vedação à discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, e, por uma interpretação sistemática e teleológica, impõe um dever de cuidado ainda maior na prestação dos serviços de saúde a essa população. A recusa de um tratamento que visa ao alívio da dor e à melhora da mobilidade de uma paciente octogenária, que não pode se submeter a procedimentos mais invasivos, atenta diretamente contra sua dignidade e o direito a um envelhecimento com o mínimo de sofrimento possível. II.II.b. Da Taxatividade Mitigada do Rol da ANS e da Ausência de Impugnação Específica A ré alega que o procedimento não consta no rol da ANS. De fato, a jurisprudência, notadamente do Superior Tribunal de Justiça, passou por evoluções, culminando no entendimento da taxatividade mitigada do referido rol, posteriormente positivado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998. Conforme estabelecido na decisão saneadora de ID 77835123, que citou o entendimento uniformizado pela Segunda Seção do STJ nos EREsps ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a cobertura de um tratamento não previsto no rol pode ser excepcionalmente autorizada quando, entre outros critérios, não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. Este é um ponto crucial para o deslinde da causa. O laudo médico do Dr. Bruno Monte (ID 62183657) é taxativo ao afirmar que a paciente, por sua condição clínica, não é candidata à cirurgia de prótese, que seria o tratamento padrão para o estágio avançado da doença. O relatório reitera a necessidade do material para "alívio da dor e melhora da qualidade de vida da referida paciente" (ID 62183657, p. 2). Isso, na prática, significa que as opções terapêuticas convencionais e disponíveis no rol para casos graves foram esgotadas ou são contraindicadas para a autora. A decisão saneadora (ID 77835123) foi clara ao estabelecer os parâmetros para a análise do caso. No entanto, a ré, em sua contestação (ID 71860386), limitou-se a defender a taxatividade do rol de forma genérica e a questionar a eficácia do tratamento, sem, contudo, apresentar uma impugnação específica e fundamentada sobre a ausência de um substituto terapêutico eficaz e seguro para o quadro clínico particular da autora, conforme atestado pelo médico assistente. A operadora não indicou qual seria a alternativa terapêutica, constante do rol da ANS, que poderia ser aplicada à paciente com a mesma segurança e potencial de benefício, considerando sua idade avançada e a contraindicação cirúrgica. Essa omissão reforça a imprescindibilidade do tratamento pleiteado. II.II.c. Da Eficácia do Tratamento e do Parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM) A discussão sobre a eficácia do tratamento, levantada pela ré com base em parecer de sua junta médica, também não se sustenta como óbice à cobertura. Primeiramente, como já mencionado, a escolha terapêutica cabe ao médico assistente. Em segundo lugar, há evidências que corroboram a indicação médica. O Parecer CFM nº 5/2023, que faz parte integrante, embora aponte a existência de controvérsias na literatura, conclui de forma expressa que: "Diante dos resultados dos estudos analisados até o momento e da observação de especialistas, pode-se considerar, por ora, que o tratamento das artroses leves e moderadas do joelho com o AH não deve ser considerado experimental, podendo ser liberado para uso regular." (ID Parecer CFM.pdf, p. 4). O parecer ainda destaca que, quando indicado, o procedimento deve ser realizado por médico, utilizando produtos com registro na ANVISA. Embora o parecer se refira a casos leves e moderados, ele afasta o caráter experimental do tratamento, o que é um ponto fundamental. Para casos graves como o da autora, onde a cirurgia é inviável, a viscosuplementação surge como uma terapia paliativa e de manejo da dor, cuja indicação se justifica pela ausência de alternativas. Ademais, a literatura científica aponta benefícios no uso do ácido hialurônico, especialmente os de alto peso molecular, por suas propriedades anti-inflamatórias e de lubrificação, que contribuem para o alívio da dor e melhora da função articular. O procedimento de radiofrequência, para o qual se destina a "Cânula Cobra", é uma técnica minimamente invasiva que visa interromper os sinais de dor, sendo indicada para dor crônica no joelho, especialmente em casos de osteoartrite. A combinação das técnicas, portanto, representa uma abordagem terapêutica lógica e fundamentada para o quadro clínico da autora, visando ao controle da dor e à melhoria da qualidade de vida, sendo este o objetivo principal em um cenário onde a cura ou a reversão completa do quadro degenerativo não é mais possível. Portanto, a recusa da operadora mostra-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), bem como os direitos básicos do consumidor à saúde e à proteção contra práticas abusivas. A obrigação de custear o procedimento e os materiais necessários é, assim, medida que se impõe. II.III. Da Improcedência do Pedido de Indenização por Danos Morais A parte autora pleiteia, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da angústia e do sofrimento causados pela negativa de cobertura. Embora a recusa tenha sido considerada indevida, a jurisprudência, especialmente a do Superior Tribunal de Justiça, tem se orientado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não é suficiente para caracterizar o dano moral. Para que a indenização seja devida, é necessário que a conduta da operadora extrapole o simples descumprimento do contrato e atinja de forma significativa os direitos da personalidade do beneficiário, causando-lhe dor, sofrimento ou humilhação que fujam à normalidade dos dissabores do cotidiano. No caso em tela, a negativa da ré, embora equivocada, fundamentou-se em uma interpretação de cláusulas contratuais e das normativas da ANS. A controvérsia sobre a taxatividade do rol e a eficácia de determinados tratamentos é um tema recorrente e complexo no âmbito do direito à saúde suplementar, gerando divergências interpretativas razoáveis. A conduta da operadora, ao submeter o caso a uma junta médica e basear sua recusa em pareceres técnicos, ainda que contrários à indicação do médico assistente, insere-se no contexto de uma disputa sobre a extensão da cobertura contratual. Não há nos autos elementos que demonstrem que a recusa tenha provocado um agravamento irremediável no estado de saúde da autora ou que a tenha submetido a uma situação de vexame, humilhação ou desespero extremos. O conflito foi prontamente levado ao Judiciário, e a cobertura do tratamento foi assegurada por meio de decisão liminar em sede de agravo de instrumento, o que mitigou os efeitos da negativa inicial. Dessa forma, entende-se que a situação vivenciada pela autora, embora gere aborrecimento e frustração, não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, configurando um dissabor que não enseja a reparação por danos morais. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1- CONFIRMAR a decisão liminar proferida em sede de Agravo de Instrumento (ID 23508349) e CONDENAR a ré, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento de VISCOSUPLEMENTAÇÃO prescrito à autora, MARIA DA CONCEIÇÃO MENEZES PINTO, incluindo todos os materiais necessários, notadamente: CÂNULA COBRA PARA RADIOFREQUÊNCIA COM INJEÇÃO LATERAL DE FÁRMACO, na quantidade de 2 (dois) kits (totalizando 4 cânulas) e ÁCIDO HIALURÔNICO DE ALTO PESO MOLECULAR, na quantidade de 2 (duas) unidades. 2- JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, mas considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido (apenas o dano moral, de natureza acessória frente à obrigação principal de custeio do tratamento), condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, e do artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. TERESINA-PI, 18 de março de 2026. Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina