Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: A. A. B.
REU: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus DA COMARCA DE BOM JESUS Av. Adelmar Diógenes - BR-135, s/n, Fórum de Bom Jesus, Bairro São Pedro, BOM JESUS - PI - CEP: 64900-000 PROCESSO Nº: 0800741-34.2022.8.18.0042 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ]
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por A. A. B., menor absolutamente incapaz, devidamente representada por seu genitor Adriano Rodrigues Batista, em face de Medplan Assistência Médica Ltda., objetivando o custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado por equipe técnica com habilitação específica, incluindo profissionais não credenciados, além do reembolso de valores já despendidos e compensação por dano moral. A parte autora relata que a menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento intensivo com método ABA e outras terapias multidisciplinares. Como não há profissionais habilitados na rede credenciada da ré no município de Bom Jesus/PI, a família teve de recorrer a serviços particulares, acumulando despesas no valor de R$ 14.440,00. A operadora de saúde recusou o custeio e o reembolso, alegando ausência de previsão no rol da ANS, o que, segundo a autora, configura violação ao direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e ao Código de Defesa do Consumidor. A tutela de urgência foi deferida, determinando à requerida o custeio do tratamento prescrito com os profissionais particulares já contratados, fora da rede credenciada, bem como o reembolso das despesas comprovadas, com multa inicial de R$ 5.000,00 e cominatória diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento. Contra a referida decisão, a ré interpôs agravo de instrumento (nº 0755402-81.2022.8.18.0000), que foi desprovido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, mantendo-se íntegra a medida liminar. Regularmente citada, a ré apresentou contestação, na qual sustentou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, e que as terapias pleiteadas (método ABA, integração sensorial, psicopedagogia) não estão incluídas no referido rol, sendo a cobertura, portanto, facultativa. Aduziu, ainda, que existem profissionais credenciados, embora em município diverso, e que não houve prévia solicitação de reembolso, descabendo a pretensão ressarcitória. Por fim, afirmou inexistir ilicitude ou falha na prestação do serviço que justificasse indenização por dano moral. A parte autora apresentou réplica, reafirmando a tese inicial quanto à necessidade do tratamento com profissionais especializados, a inexistência de rede credenciada apta na localidade da residência da menor e a obrigatoriedade da cobertura das terapias relacionadas ao TEA, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Impugnou os argumentos defensivos e reiterou o pedido de julgamento antecipado da lide, com base nos elementos probatórios constantes dos autos. O Ministério Público foi intimado e manifestou-se pelo não exercício da intervenção no feito, ante a ausência de interesse público ou direito indisponível, considerando a representação regular da menor por seu genitor e advogado habilitado. Proferida decisão de saneamento, foram fixados como pontos controvertidos a obrigação contratual da ré de custear o tratamento requerido, a comprovação dos danos materiais e a existência de dano moral indenizável. As partes foram intimadas para especificação de provas, tendo a parte autora informado que não possuía outras provas a produzir, além das documentais já acostadas. O feito seguiu, então, para julgamento. Encerrada a instrução, os autos vieram conclusos para sentença. É o breve relatório. Decido. Inicialmente, a decisão liminar deferida nos autos determinou que a ré custeasse o tratamento da menor com os profissionais particulares já contratados, fora da rede credenciada, e reembolsasse os valores comprovadamente pagos pela família, sob pena de multa fixa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e cominatória diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento. A parte autora informou nos autos que, embora devidamente intimada em 31/05/2022, a ré não realizou o reembolso das despesas particulares dentro do prazo fixado, mesmo após reiteradas manifestações e comprovações documentais. Argumentou que o descumprimento persistiu por mais de 400 dias, o que resultaria na incidência de multa em valor superior a R$ 415.000,00 (quatrocentos e quinze mil reais). Por sua vez, a ré alegou que não havia valores a reembolsar, sob o argumento de que o tratamento já estava sendo custeado diretamente, e que o pedido de reembolso seria indevido, pois inexistiria prova de pagamento posterior à ciência da decisão judicial. Reforçou ainda que não se opôs ao fornecimento do tratamento após o deferimento da liminar, motivo pelo qual entende não configurado o descumprimento necessário à incidência da penalidade. Contudo, ainda que se reconheça o descumprimento parcial da ordem judicial — especificamente quanto ao reembolso —, verifica-se que o valor potencial acumulado da multa ultrapassa de forma absolutamente desproporcional o montante das despesas comprovadas (R$ 14.440,00 – quatorze mil, quatrocentos e quarenta reais) e inclusive o valor atribuído à causa. Diante disso, e considerando o contexto processual, a conduta da parte ré e a finalidade da tutela jurisdicional, deixo de aplicar a multa cominatória fixada na decisão liminar, por entender que sua exigência integral, no caso concreto, representaria penalidade desproporcional e indevida, contrariando os princípios que regem a execução das astreintes. A autora pleiteia a inversão do ônus da prova com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC, o que se mostra cabível diante da configuração da relação de consumo, da hipossuficiência da parte autora (menor portadora de TEA) e da verossimilhança das alegações, sustentadas por farta documentação médica e contratual. Dessa forma, mantém-se a inversão do ônus probatório em favor da autora, cabendo à ré demonstrar a legalidade da negativa de cobertura e eventual existência de rede credenciada compatível com o tratamento pleiteado. Considerando que a instrução foi encerrada e as partes se manifestaram, sendo que a autora expressamente abriu mão de outras provas, entende-se que o feito está pronto para julgamento. Assim, com base no art. 355, I, do CPC, procede-se ao julgamento antecipado da lide, diante da suficiência do conjunto probatório documental constante dos autos. A controvérsia central consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar com base na abordagem ABA e outras terapias auxiliares, a ser realizado com profissionais não credenciados, diante da ausência de rede habilitada na localidade da autora, bem como se é devido o reembolso integral dos valores já pagos pelos representantes da menor. A parte ré sustenta que o rol da ANS é taxativo e que os métodos terapêuticos indicados não estão previstos entre os procedimentos obrigatórios. No entanto, conforme estabelecido no Recurso Especial nº 2.043.003/SP, julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: “Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)”. Além disso, como também destacado no mesmo acórdão: “Sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado”. O julgado ainda menciona que: “A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, [...] sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista”. Quanto ao reembolso, o mesmo acórdão esclarece que: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento [...]”. E mais: “distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este”. No presente caso, é incontroverso que a menor reside em município onde não há rede credenciada habilitada para prestar o tratamento indicado. Restando caracterizada a omissão da operadora em fornecer os meios adequados para atendimento da beneficiária, impõe-se o reembolso integral dos valores pagos com recursos próprios. Portanto, com fundamento no entendimento do STJ, nas manifestações da ANS, e na documentação apresentada, reconhece-se a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito, bem como o direito ao reembolso integral das despesas suportadas pela autora, diante da comprovada inexecução da obrigação contratual por parte da ré. Quanto à indenização por danos morais, a negativa injustificada de cobertura contratual por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em relação a tratamento prescrito para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura conduta ilícita passível de reparação por dano moral. No presente caso, restou demonstrado que a parte autora foi compelida a custear tratamento particular diante da recusa da ré em garantir o atendimento necessário à menor, mesmo diante de prescrição médica e da ausência de profissionais credenciados aptos na localidade. Tal conduta extrapola o mero inadimplemento contratual e causa evidente sofrimento psíquico e insegurança à família da beneficiária, ferindo a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. Conforme reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).” No referido precedente, o STJ entendeu como adequado o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação moral, diante da recusa de cobertura em situação análoga, envolvendo paciente infantil com diagnóstico de autismo. No presente caso, ponderando as peculiaridades da lide, a intensidade do abalo gerado pela negativa de cobertura, e especialmente o fato de que os genitores da menor tiveram que arcar com despesas da ordem de R$ 14.440,00 (quatorze mil, quatrocentos e quarenta reais), revela-se proporcional e suficiente a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor atende à dupla finalidade compensatória e pedagógica da indenização, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral, conforme previsto nos artigos 186 e 927 do Código Civil.
ANTE O EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por A. A. B., representada por seu genitor Adriano Rodrigues Batista, em face de Medplan Assistência Médica Ltda., para: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito à autora, incluindo profissionais não credenciados, enquanto não houver rede apta na localidade de residência da menor; b) Condenar a ré ao reembolso integral das despesas realizadas pela parte autora, no valor de R$ 14.440,00 (quatorze mil, quatrocentos e quarenta reais), devidamente corrigido monetariamente pelo INPC a partir de cada desembolso e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação; c) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (Súmula 54/STJ); Deixo de aplicar a multa cominatória (astreintes) fixada na decisão liminar, por entender que sua exigência, no caso concreto, seria desproporcional e configuraria enriquecimento sem causa. Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizada, nos termos do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo legal, nos termos do art. 1.010, § 1º, do CPC. Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí. Após o trânsito em julgado, arquivem-se com as devidas baixas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. BOM JESUS-PI, 16 de maio de 2025. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus