Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDOS: J. S. G. J. S. F. e outros DECISÃO
Intimação - RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL (198) 0807721-91.2022.8.18.0140 Vistos,
Trata-se de Recurso Especial (id. 26150555) interposto nos autos do Processo n.º 0807721-91.2022.8.18.0140, com fulcro no art. 105, III da CF, contra o acórdão de id. 25567299, proferido pela 3ª Câmara Especializada Cível deste E. TJPI, assim ementado, in litteris: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS PEDIASUIT E THERASUIT. DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou o custeio dos tratamentos Pediasuit e Therasuit para paciente diagnosticado com Síndrome de Down, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando o plano ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão: 2. Analisar a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos prescritos pelo médico assistente e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes. 3. Examinar a caracterização do dano moral pela recusa indevida de cobertura e a razoabilidade do valor fixado em sentença. III. Razões de decidir: 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de planos de saúde, conforme previsão dos arts. 2º e 3º do CDC, e a Súmula nº 608 do STJ, salvo entidades de autogestão. 5. A limitação de cobertura por parte do plano de saúde é abusiva, pois não cabe à operadora restringir os tratamentos prescritos para enfermidades já cobertas, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ. 6. Configura-se o dano moral diante da recusa de cobertura do tratamento necessário, que agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. O valor fixado em R$ 3.000,00 é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso. IV. Dispositivo: 7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença de origem, que determinou: a) o custeio integral dos tratamentos Pediasuit e Therasuit pela operadora de saúde; b) o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00, devidamente corrigido desde o arbitramento e com juros de mora a partir da citação. Em suas razões, o Recorrente aduz violação aos arts. 10, I e VII, e §4º, da Lei nº 9.656/98, e ao art. 186, do CC, além de dissídio jurisprudencial. Intimado, o Recorrido apresentou contrarrazões pleiteando o não conhecimento ou o improvimento recursal (id. 27286543). É um breve relatório. DECIDO. Inicialmente, verifico que o recurso é tempestivo. Em juízo de conformidade, friso que não constatei a incidência de temas afetados por precedentes vinculantes em relação à matéria, razão pela qual passo à análise da admissibilidade recursal. O apelo especial atende aos pressupostos processuais genéricos de admissibilidade. FUNDAMENTAÇÃO 1- Da alegação de violação ao art. 10, I e VII, e §4º, da Lei nº 9.656/98. In casu, a Recorrente aponta violação ao art. 10, I e VII, e §4º, da Lei nº 9.656/98, sob o argumento de que o procedimento requisitado pelo Recorrido não possui cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, tendo em vista que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja natureza é taxativa, sendo legítima a recusa da operadora de saúde à cobertura de procedimentos não abrangidos no referido rol, nem expressamente contratados, razão pela qual a parte não poderia ser compelida a custeá-los. A seu turno, a Corte Colegiada adotou o entendimento de que, sendo o rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo, a ausência de previsão de qualquer procedimento nesta listagem não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde, razão pela qual considerou indevida a negativa da operadora, ora Recorrente, de cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico que acompanha o paciente, nos seguintes termos: Ainda, o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), de que se valem, por vezes, as seguradoras de planos para recusar atendimento ou cobertura, é meramente exemplificativo, ou seja, trazem apenas exemplos de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. Portanto, a simples alegação de que determinado tratamento não consta naquele rol não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. A negativa de fornecimento do tratamento na forma como indicada pelo médico, além de violar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tinha o segurado (consumidor) quando contratou o plano de saúde. Portanto, cabe ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional nos termos apontado pelo médico, para fins de proporcionar ao segurado, o alcance da melhor qualidade de vida possível. (…) Em reforço à fundamentação ora expendida, registre-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, porém, restringir os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura e prescritos pelo médico que acompanha o paciente. (…) Destarte, concorda-se com a decisão proferida pelo juízo “a quo” para manter a condenação do plano ao custeio dos tratamentos Pediasuit e Therasuit. Nesse contexto, tem-se caracterizada a recusa indevida do plano de saúde para a realização do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da autora, configurando dano moral, notadamente levando em conta que o ato abusivo praticado pela ré/apelante transborda os limites da razoabilidade. O art. 10, da Lei n.º 9.656/98, em seu §4º, aduz, ipsis litteris: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (grifei). No caso, a Recorrente busca que seja reconhecido o caráter taxativo do rol acima referido, enquanto o aresto recorrido entende ser meramente exemplificativo. Na hipótese, cumpre destacar que é de submissão constante ao STJ, via Recurso Especial, o questionamento da Lei nº 9.656 e seus dispositivos legais, tudo em busca de uma decisão definitiva acerca do rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS, senão vejamos: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ.1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo. Aplicação da Súmula 83/STJ.2. É devida, em tal caso, compensação por danos morais, em virtude da recusa indevida do tratamento. Precedentes iterativos.3. Decisão de conhecimento do agravo para negar provimento ao recurso especial mantida.4. Agravo interno não provido. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA.1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo.2. Agravo interno não provido. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.(STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 4. No caso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas pelas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1828487 SP 2021/0022898-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2021). Destarte, resta configurada a reiterada submissão da matéria à apreciação pela Corte Superior, evidenciando estar a controvérsia desvinculada da reanálise de fatos e provas, logrando a Recorrente delimitar questão eminentemente de direito, consistente em saber se o rol de tratamentos previstos pela ANS possui natureza exemplificativa ou taxativa. Capítulo 2 – Da indicação como representativo de controvérsia. A construção de precedente qualificado sobre o rol de procedimentos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 é essencial para garantir uniformidade, segurança jurídica e isonomia nas decisões judiciais envolvendo planos de saúde. A ausência de orientação vinculante gera interpretações divergentes quanto à natureza do rol e aos critérios para eventual afastamento, estimulando decisões casuísticas e aumentando a litigiosidade. Um precedente qualificado permite definir parâmetros objetivos, conciliando a tutela do direito à saúde com a regulação da ANS e o equilíbrio contratual do sistema de saúde suplementar. Além disso, confere previsibilidade às partes, orienta a atuação do Judiciário e contribui para a redução de demandas repetitivas, fortalecendo o modelo de precedentes do CPC/2015 e a legitimidade das decisões judiciais, assegurando o relevante papel do STJ no sistema jurídico. Assim, inexistindo precedente vinculante que solucione integralmente a questão controvertida e, presentes os requisitos para a admissão do recurso, este Tribunal de Justiça INDICA o presente Recurso Especial (id. 26150555) como REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA juntamente com o Recurso Especial (id. 25376234), interposto nos autos do Agravo de Instrumento nº 0765227-78.2024.8.18.0000, nos termos do art. 1.036, §§ 1º e 6º, do CPC. Considerando, por fim, que o sobrestamento dos demais recursos, previsto no art. 1.036, §1º, do CPC, não tem caráter obrigatório, ficará condicionado à análise do Ministro relator, sendo que, caso determinado por ele, será efetivamente cumprido no Tribunal local. DISPOSITIVO
Diante do exposto, tendo em vista o cumprimento dos requisitos de admissibilidade e com fundamento no art. 1.030, V, do CPC, DOU SEGUIMENTO ao Recurso Especial e DETERMINO a sua remessa ao E. Superior Tribunal de Justiça. Encaminhem-se os autos ao NUGEP para criação do Grupo Representativo de Controvérsias, logo após, faça-se a remessa dos autos ao STJ. Publique-se, intimem-se e cumpra-se. Teresina-PI, data registrada no sistema eletrônico. Desembargador JOAQUIM DIAS DE SANTANA FILHO Decano do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí