Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: PATRICIA DA SILVA
REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA I - Relatório.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Barras e-mail: - Fone: ( ) Rua Leônidas Melos, 916, Fórum Des. Arimateia Tito, Centro, BARRAS - PI - CEP: 64100-000 PROCESSO Nº: 0801499-51.2024.8.18.0039 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Material]
Trata-se de ação de cobrança cumulada com indenização por danos materiais e morais e obrigação de fazer, ajuizada por Patrícia da Silva em face de Humana Assistência Médica Ltda., visando ao ressarcimento de valores despendidos com o tratamento multidisciplinar de seu filho, o menor Manoel Arrais, portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), bem como à condenação da ré à liberação regular das terapias prescritas, na mesma clínica em que o menor já é acompanhado. Narra a petição inicial (id. 56126183) que a autora contratou plano de saúde administrado pela ré em 07/08/2020, mediante mensalidade de R$ 612,83, e que o menor, diagnosticado com TEA, necessita de suporte multiprofissional contínuo. Alega que, inicialmente, a ré custeava ou ressarcia o tratamento realizado na Clínica ETI – Espaço Terapêutico Integrado, em Teresina/PI, a 120 km de Barras/PI, mas que os repasses passaram a ser feitos com atraso e, posteriormente, foram descontinuados, obrigando a autora a arcar particularmente com as terapias. Postulou a concessão da justiça gratuita, o reembolso da quantia então comprovada de R$ 1.930,00, indenização por danos morais não inferior a R$ 30.000,00, a liberação regular das terapias em dia único na mesma clínica, e a condenação da ré ao pagamento de custas e honorários. Atribuiu à causa o valor de R$ 31.930,00. Deferida a gratuidade de justiça e determinada a citação da parte ré (id. 65245139), a ré apresentou contestação (id. 70560477), arguindo, preliminarmente, a revogação da gratuidade e a impugnação ao valor da causa, que reputa incompatível com o proveito econômico da demanda. No mérito, sustentou que a Clínica ETI nunca foi credenciada, mas apenas parceira eventual, cuja relação teria sido rescindida por conduta da própria clínica; que a autora foi encaminhada, com êxito, ao Centro Integrado de Neurodesenvolvimento (CIN) da própria ré; que inexiste comprovação de solicitações ou negativas de atendimento, tampouco de desembolsos particulares; e que o reembolso fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, requerendo a improcedência integral ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores praticados junto aos credenciados. Em réplica (id. 71424470), a autora reiterou os termos da inicial, destacando que o laudo médico anexado recomenda expressamente a manutenção da equipe terapêutica já vinculada ao menor, sob risco de regressão clínica, e invocando precedentes do Superior Tribunal de Justiça e de Tribunais estaduais sobre a abusividade da negativa de cobertura de terapias multidisciplinares a pacientes com TEA. Por decisão saneadora (id. 82047883), foram indeferidas ambas as impugnações preliminares, mantendo-se a gratuidade de justiça e o valor atribuído à causa, fixando-se a distribuição estática do ônus da prova (art. 373, I e II, do CPC) e determinando-se às partes a especificação de provas. A autora especificou provas e juntou documentação complementar (id. 82852905 e seguintes), incluindo comprovante de agendamento restrito à psicopedagoga, declaração de presença e nota fiscal referentes a agosto/2025. Por despacho id. 88880572, reputou-se o feito suficientemente instruído, dispensando-se a designação de audiência de instrução, e determinou-se a remessa dos autos ao Ministério Público, ante o interesse de incapaz (art. 178, II, do CPC). Em primeira manifestação (id. 92284413), o Parquet requereu a juntada do contrato firmado entre as partes, ante a ilegibilidade da proposta de adesão constante dos autos. Atendendo à diligência, a autora juntou o instrumento contratual (ids. 93538172, 93538189 e 93538596), sustentando a ocorrência de descredenciamento unilateral sem substituição equivalente. Remetidos novamente os autos ao Ministério Público (id. 94979954), sobreveio parecer conclusivo (id. 99335807), no qual o órgão ministerial, opinou pela procedência da ação. Em manifestação sobre o parecer ministerial (id. 99430168), a autora esclareceu que os danos materiais comprovados não se limitam às sessões mencionadas pelo Ministério Público, apresentando demonstrativo atualizado, lastreado em notas fiscais juntadas aos autos e requereu o acolhimento integral do parecer ministerial, com a condenação da ré ao ressarcimento dos valores comprovados e à retomada do custeio integral e contínuo das terapias junto à Clínica ETI. É o relatório. Decido. II - Fundamentação. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto suficiente a prova documental produzida, tal como reconhecido no despacho de id. 88880572, sem impugnação das partes quanto à dispensa de instrução oral. Estão presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. A citação foi regular, a contestação e a réplica foram tempestivas e a decisão saneadora fixou adequadamente os pontos controvertidos e a distribuição do ônus probatório. O Ministério Público atuou como fiscal da ordem jurídica, em razão do interesse de incapaz, manifestando-se em duas oportunidades, sendo a última conclusiva pela procedência da ação. Assim, a tramitação processual observou o devido processo legal e o contraditório substancial. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"), por não se tratar de plano administrado por entidade dessa natureza. Dessa incidência decorre a inversão do ônus da prova em favor da autora, hipossuficiente técnica e economicamente frente à operadora de saúde, situação corroborada pelo parecer ministerial e reforçada pela vulnerabilidade acrescida do beneficiário, criança com deficiência. O menor encontra-se protegido pela Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), cujo art. 3º, III, assegura à pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo atendimento multiprofissional. Ademais, o § 2º do referido dispositivo reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Tal proteção soma-se ao princípio da proteção integral insculpido no art. 227 da Constituição Federal e às disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente. A responsabilidade da operadora pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço é, ademais, objetiva, nos termos do art. 14 do CDC. A necessidade do tratamento multidisciplinar do menor está satisfatoriamente demonstrada pelo laudo médico de id. 56126703, que prescreve suporte multiprofissional especializado e por tempo indeterminado, abrangendo psicologia individual e em grupo pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e ABA, psicomotricidade ABA, fonoaudiologia ABA e psicopedagogia ABA. O mesmo documento contém recomendação expressa de manutenção da terapeuta que atualmente acompanha a criança, em razão do vínculo emocional estabelecido e do risco de piora clínica decorrente de eventual substituição. Tal prescrição não foi tecnicamente infirmada pela ré, que se limitou a juntar trecho genérico de outro laudo acerca da possibilidade, em tese, de adaptação a novos profissionais, sem enfrentar as particularidades do caso concreto do menor Manoel Arrais. A invocação genérica, pela ré, do descredenciamento da Clínica ETI e da existência de rede própria não é suficiente para afastar a obrigação de custeio. Incumbia à operadora, tanto pela inversão do ônus da prova decorrente do CDC quanto pela regra de aptidão probatória prevista no art. 373, § 1º, do CPC, demonstrar de forma concreta que dispõe, em sua rede própria ou credenciada, de equipe multidisciplinar completa e equivalente à indicada pelo médico assistente, apta a assegurar a continuidade do tratamento sem solução de continuidade. Todavia, a ré não se desincumbiu desse ônus, limitando-se a alegar o encaminhamento do menor, em data única, ao Centro Integrado de Neurodesenvolvimento, sem especificar quais profissionais, cargas horárias e periodicidade estariam disponíveis para o conjunto das terapias prescritas. Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme quanto à obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA. No julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.889.704/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022, DJe 03/08/2022), a Corte, ao fixar a taxatividade mitigada do rol da ANS, reconheceu especificamente a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por já constar tal cobertura da regulamentação da ANS então vigente. Mais recentemente, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295, REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 11/03/2026), o STJ fixou tese vinculante no sentido de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, compreendendo psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista, por contrariar o art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98, na redação dada pela MP nº 2.177-44/2001, que veda a imposição de limite financeiro às coberturas. No mesmo sentido dispõe a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao tornar obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtorno global do desenvolvimento, sem limitação de sessões. Assim, cláusulas contratuais que, na prática, restrinjam o acesso a tratamento essencial e cientificamente indicado, sem que a operadora demonstre alternativa efetivamente equivalente, mostram-se abusivas à luz dos arts. 47, 51, IV e VI, e 54 do CDC. A falha na prestação do serviço encontra-se caracterizada. Os elementos dos autos indicam que a ré inicialmente custeava ou ressarcia o tratamento do menor na Clínica ETI e que, a partir de dezembro de 2023, deixou de efetuar os repasses de forma regular, circunstância que motivou a interrupção da parceria com a clínica e a transferência integral dos custos para a genitora. A versão apresentada em contestação, no sentido de que a interrupção decorreria de conduta da própria clínica, que teria pressionado por pagamento antecipado, não veio acompanhada de prova documental capaz de infirmar a alegação autoral quanto à suspensão dos repasses, ônus que lhe incumbia. A manutenção do vínculo terapêutico consolidado, nesse cenário, não constitui mera conveniência da parte autora, mas necessidade clinicamente indicada, cuja preservação se impõe diante da ausência de comprovação de alternativa equivalente na rede da operadora. Quanto aos danos materiais, a autora comprovou documentalmente, mediante notas fiscais correlacionadas aos períodos de competência, o desembolso mensal com as terapias do menor no montante de R$ 21.140,00, cujo detalhamento consta do demonstrativo apresentado por ocasião da manifestação de id. 99430168, encontrando correspondência direta com os documentos comprobatórios juntados aos autos. Tais valores não foram especificamente impugnados pela ré após sua juntada, razão pela qual devem ser integralmente ressarcidos. Diversamente, a alegação de que as despesas totais superariam R$ 60.000,00 não veio acompanhada de lastro documental correspondente, tratando-se de estimativa formulada pela própria autora, que reconhece expressamente a ausência de disponibilização, pela clínica, da integralidade dos comprovantes fiscais. Embora seja possível que a família tenha suportado outros gastos, dano material exige prova concreta. A liquidação de sentença não se presta a apurar a própria existência de prejuízos não demonstrados, mas apenas a quantificar dano cuja existência já foi reconhecida. Assim, a condenação deve limitar-se aos valores comprovados nos autos, sem prejuízo de ação própria para cobrança de despesas futuras ou pretéritas que venham a ser documentalmente demonstradas e que não estejam abrangidas por esta sentença. Quanto à obrigação de custeio futuro, ela é cabível enquanto persistir prescrição médica para o tratamento multidisciplinar e enquanto a operadora não demonstrar alternativa efetivamente equivalente e sem prejuízo à continuidade terapêutica. Não se trata de conferir escolha ilimitada à parte autora, mas de preservar, no caso concreto, tratamento já consolidado, necessário e anteriormente custeado pela própria operadora, diante da ausência de prova de rede apta a substituí-lo com segurança. Quanto aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365, REsp 2.165.670/SP e REsp 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/03/2026, DJe 20/03/2026), fixou a tese de que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". Ao fundamentar o precedente, o relator ressalvou expressamente que a reparação extrapatrimonial permanece cabível em hipóteses que extrapolam a simples negativa pontual, citando, entre outras, o cancelamento unilateral indevido do plano, a recusa em situações de urgência ou emergência com agravamento do estado de saúde, o risco à vida, a negativa de procedimento expressamente previsto em contrato, a comprovação de sofrimento relevante e a prática reiterada e abusiva por parte da operadora. Tais circunstâncias adicionais estão presentes no caso concreto, o que afasta a incidência pura e simples da tese restritiva. Não se trata de negativa isolada ou de dúvida interpretativa pontual sobre cláusula contratual, mas de descontinuidade reiterada dos repasses por período superior a dois anos, a partir de dezembro de 2023, a caracterizar prática abusiva persistente e não um episódio isolado. O tratamento já estava consolidado e em curso havia anos junto à mesma equipe terapêutica quando os repasses foram descontinuados, de modo que a falha configura interrupção de tratamento em andamento, e não mera recusa de pedido inaugural sujeito a dúvida razoável. O beneficiário é criança com TEA, portanto em situação de hipervulnerabilidade, expressamente considerada pela Lei nº 12.764/2012. E o laudo médico de id. 56126703 atesta objetivamente o risco de piora clínica em caso de descontinuidade, elemento que se amolda ao risco de agravamento do quadro de saúde reconhecido pelo próprio precedente como apto a ensejar reparação. Presentes, portanto, elementos concretos que ultrapassam o mero aborrecimento contratual, está configurado o dano moral indenizável, ainda que sob a moldura mais rigorosa fixada pelo Tema 1.365. Considerando a extensão temporal da falha, a condição de vulnerabilidade do beneficiário e as finalidades compensatória e pedagógica da reparação, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento sem causa, fixo a indenização em valor inferior ao postulado na inicial, na forma que constará do dispositivo. Por fim, a correção monetária sobre os valores documentalmente comprovados incide desde a data de cada desembolso, conforme entendimento consolidado na Súmula 43 do STJ ("Incide correção monetária sobre dívida por ato ilícito a partir da data do efetivo prejuízo"), e os juros de mora, por se tratar de responsabilidade de natureza contratual, fluem a partir da citação. Sobre a indenização por danos morais, a correção monetária incide a partir desta data, conforme a Súmula 362 do STJ ("A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento"), com juros de mora também a contar da citação. As custas processuais e os honorários advocatícios são devidos pela ré, ante a sucumbência preponderante, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. III - Dispositivo.
Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para: a) condenar a ré ao pagamento de R$ 21.140,00 (vinte e um mil, cento e quarenta reais), a título de ressarcimento dos danos materiais documentalmente comprovados, corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação; b) rejeitar o pedido de condenação quanto à parcela estimada em excesso de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), por ausência de prova concreta do prejuízo alegado, ressalvado o direito da autora de pleitear, em ação própria, o ressarcimento de despesas pretéritas ou futuras que venham a ser documentalmente comprovadas e que não estejam abrangidas por esta condenação; c) condenar a ré à obrigação de fazer, consistente em manter e retomar o custeio integral das terapias multidisciplinares prescritas ao menor Manoel Arrais – psicologia individual e em grupo pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e ABA, psicomotricidade ABA, fonoaudiologia ABA e psicopedagogia ABA, preferencialmente junto à Clínica ETI - Espaço Terapêutico Integrado, enquanto persistir prescrição médica para o tratamento e enquanto a ré não demonstrar alternativa efetivamente equivalente e sem prejuízo à continuidade terapêutica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, por ora, a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de sua majoração ou de outras medidas coercitivas, se necessário; d) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta data e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação. No que se refere ao pedido de agendamento conjunto das terapias em dia único, tal providência deverá ser observada, na medida do razoável, no cumprimento da obrigação de fazer ora reconhecida, cabendo à ré envidar esforços para viabilizá-la, considerada a distância entre o domicílio da autora e o local de tratamento, sem que sua inobservância pontual configure, por si só, descumprimento da obrigação principal. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. BARRAS-PI, 6 de julho de 2026. Markus Calado Schultz Juiz(a) de Direito da 2ª Vara da Comarca de Barras