Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: G. L. D. R., ELISIANE DE SOUSA LUSTOSA DOS REIS, MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados do(a)
APELANTE: ALMIR COELHO NETO - PI10068-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A Advogado do(a)
APELANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A Advogados do(a)
APELANTE: LUANE IZIDIO DE SOUSA SAMPAIO - PI15219, MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A
APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ELISIANE DE SOUSA LUSTOSA DOS REIS Advogado do(a)
APELADO: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A Advogados do(a)
APELADO: ALMIR COELHO NETO - PI10068-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO EM REDE PARTICULAR. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por menor impúbere, representada por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas indeferiu danos morais e reembolso de despesas pretéritas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir a extensão da obrigação da operadora quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA; (ii) estabelecer se é possível impor a manutenção do tratamento nos estabelecimentos e com os profissionais já vinculados à paciente, fora da rede credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura para doenças listadas na CID-10, incluindo o TEA, e a Lei nº 12.764/12 impõe o atendimento multiprofissional ao paciente autista. As Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS ampliam a cobertura assistencial, exigindo fornecimento de terapias adequadas e sem limitação indevida de sessões. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo vedada a exclusão de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado. A operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando esta se mostra incapaz de atender adequadamente às necessidades do paciente. A comprovação de entraves e insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento na rede particular, a fim de garantir a efetividade do direito à saúde. O vínculo terapêutico estabelecido em tratamento de TEA possui relevância clínica, sendo elemento essencial para a evolução do paciente e devendo ser preservado quando demonstrado seu impacto na eficácia do tratamento. A negativa de cobertura, no caso concreto, decorre de controvérsia contratual, sem circunstâncias excepcionais que justifiquem a condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido e recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA com base no rol da ANS é abusiva quando houver prescrição médica. 2. A insuficiência da rede credenciada impõe à operadora o custeio integral do tratamento em rede particular. 3. O vínculo terapêutico no tratamento do TEA constitui elemento relevante que justifica a manutenção do atendimento com profissionais já vinculados ao paciente. 4. A negativa de cobertura não gera dano moral automaticamente, sendo necessária a demonstração de circunstância excepcional. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/12, arts. 2º, III, e 3º, III, “b”. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.06.2022; TJDFT, Apelação nº 0718510-16.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 09.12.2022; TJSP, AI nº 2177350-77.2019.8.26.0000, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, j. 30.09.2019. ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0844821-17.2021.8.18.0140 Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 04/05/2026 a 11/05/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar no sentido de conhecer de ambas as apelações e negar provimento ao recurso da operadora de plano de saúde para dar provimento à apelação da parte autora, para reformar parcialmente a sentença, a fim de: i) determinar que o tratamento multidisciplinar seja custeado na rede particular em que já realizado, através do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga, visando a devida manutenção do tratamento médico, mediante apresentação semestral de prescrição médica atualizada diretamente para a ré; ii) assegurar a manutenção do tratamento com os profissionais já vinculados à paciente, em observância à continuidade terapêutica; ii) afastar, no caso concreto, a limitação à rede credenciada, diante de sua comprovada insuficiência. Mantém-se, no mais, a sentença recorrida, na forma do voto do Relator. Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Relator RELATÓRIO
Trata-se de recursos de apelação interpostos por MEDPLAN Assistência Médica Ltda., e por G. L. D. R., menor impúbere representada por sua genitora, em face da sentença proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina/PI, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Na origem,
cuida-se de ação ajuizada por G. L. D. R., representada por sua genitora, em face da operadora de plano de saúde, visando assegurar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), consistente em terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional (inclusive com integração sensorial), psicopedagogia, psicomotricidade e educação física, além de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. O juízo a quo, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS, julgou parcialmente procedente a demanda para condenar a requerida a custear integralmente o tratamento prescrito, seja por meio de rede credenciada ou, inexistindo, mediante custeio direto ou reembolso integral, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. Contudo, indeferiu o pedido de indenização por danos morais e o reembolso de despesas pretéritas. Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação, no qual sustenta, em síntese, a inexistência de obrigação de custear tratamentos fora da rede credenciada, defendendo a necessidade de observância das cláusulas contratuais e do rol da ANS. Aduz, ainda, a imprescindibilidade de detalhamento técnico das terapias em laudo médico, bem como pugna pelo afastamento da obrigação de reembolso integral e pela exclusão de determinadas terapias, especialmente psicopedagogia e acompanhamento terapêutico, sob o argumento de que extrapolam a cobertura assistencial contratada. Por sua vez, a parte autora também interpôs recurso de apelação, insurgindo-se contra a sentença na parte em que deixou de assegurar a manutenção do tratamento nos locais onde a criança já realiza as terapias, bem como quanto ao indeferimento do pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a continuidade do tratamento no mesmo ambiente terapêutico é medida essencial ao desenvolvimento da criança com TEA, em razão do vínculo estabelecido com os profissionais e da necessidade de estabilidade terapêutica, sob pena de regressão clínica. Argumenta, ainda, que a negativa indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço e violação a direitos da personalidade, sendo plenamente cabível a compensação por danos morais. Defende, ademais, que a conduta da operadora afronta princípios constitucionais fundamentais, notadamente a dignidade da pessoa humana, o direito à saúde e o melhor interesse da criança, bem como normas consumeristas e civis que regem a boa-fé objetiva e a função social do contrato, pugnando, ao final, pela reforma da sentença para garantir o custeio integral do tratamento nos locais já frequentados e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Foram apresentadas contrarrazões em 29679006, 29679007. Instado a se manifestar, o Ministério Público do Estado do Piauí, em parecer ministerial, opinou pelo conhecimento de ambos os recursos e, no mérito, pelo seu parcial provimento. VOTO 1- Admissibilidade Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, na forma dos arts. 1.009 e seguintes do Código de Processo Civil, notadamente quanto à tempestividade, regularidade formal, legitimidade e interesse recursal. Ademais, inexistem fatos impeditivos ou extintivos do direito de recorrer. Registre-se, ainda, que a parte autora litiga sob o pálio da gratuidade da justiça, deferida na origem, não havendo elementos aptos a infirmar tal condição. 2 – Mérito A controvérsia devolvida a esta instância recursal circunscreve-se à análise: (i) da extensão da obrigação da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) da possibilidade de imposição de manutenção do tratamento nos estabelecimentos já frequentados pela paciente; e (iii) da configuração, ou não, de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura. 2.1. Da obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar De início, cumpre assentar, com a devida ênfase, que a relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta inequívoca natureza consumerista, subsumindo-se integralmente às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Nessa perspectiva, a recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar revela-se abusiva, por implicar restrição indevida a direito essencial inerente à própria finalidade do contrato. Sobre o tema, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. Ainda, proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação. Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Ressalta-se que a Resolução Normativa nº 541 que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022 alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Nesse contexto, a recusa de cobertura, ainda que formalmente amparada em cláusula contratual ou ausência no rol da ANS, traduz-se, em substância, em conduta abusiva, por frustrar a legítima expectativa do consumidor quanto à função primordial do contrato, qual seja, a garantia da assistência integral à saúde. Nesse sentido, transcrevo o julgado abaixo: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) Para mais, registre-se que, caso a rede credenciada encontre-se impossibilitada de realizar o antedimento de maneira integral, da forma prescrita pelo profissional de saúde, em razão da indisponibilidade de vaga, certo é que a operadora deve custear o tratamento fora de seus credenciados. A propósito, colho os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. 1. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. Precedentes. 2. Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados ( CPC 86 parágrafo único). 3. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF 07185101620218070001 1651954, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/01/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, SEGUNDO O MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES COBERTAS. ABUSIVIDADES RECONHECIDAS. SÚMULA 102 DO TJSP. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA APTOS A APLICAR O MÉTODO ABA. DEVER DO PLANO DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, segundo o método ABA, quando existe prescrição médica indicando o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara. 2. É abusivo limitar o número de sessões cobertas que são estritamente necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Os Planos de Saúde são obrigados ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada somente em casos excepcionais e, entre eles, encontra-se a falta de capacidade da rede cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes desta Câmara. (TJ-SP - AI: 21773507720198260000 SP 2177350-77.2019.8.26.0000, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 30/09/2019, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2019) 2.2. Da forma de cumprimento da obrigação e do embaraço no atendimento pela rede credenciada No que concerne à forma de cumprimento da obrigação, a sentença estabeleceu, em tese, solução equilibrada ao determinar o custeio prioritário na rede credenciada, com possibilidade subsidiária de atendimento fora da rede mediante reembolso. Todavia, o caso concreto revela elemento fático relevante que não pode ser desconsiderado: a existência de embaraços concretos no acesso ao tratamento pela rede credenciada, circunstância que motivou a busca do atendimento na rede particular. Com efeito, restou evidenciado que a rede credenciada não se mostrou apta, em momento oportuno, a fornecer o tratamento de forma adequada, seja por limitação de profissionais especializados, seja por entraves operacionais, circunstância que compromete a efetividade do direito à saúde (Id. n. 29678883). Nessa linha, a jurisprudência já consolidou o entendimento de que, diante da incapacidade da rede credenciada de atender à demanda terapêutica, impõe-se o custeio do tratamento fora da rede, conforme precedentes expressamente mencionados nos autos. Importa destacar que, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, não há garantia de que o atendimento na rede credenciada será, a partir de então, realizado de forma satisfatória, contínua e adequada, o que se mostra especialmente sensível em se tratando de criança com TEA. A descontinuidade ou inadequação do tratamento, nesse contexto, pode acarretar prejuízos significativos ao desenvolvimento da paciente, comprometendo sua evolução terapêutica. Assim, embora não se afaste, em abstrato, a possibilidade de cumprimento da obrigação pela rede credenciada, impõe-se reconhecer que, na hipótese de persistência de entraves ou inadequação do serviço, deve ser assegurado o tratamento na rede particular, com o correspondente custeio integral, como forma de garantir a efetividade do direito fundamental à saúde. 2.3. Do vínculo terapêutico estabelecido e sua relevância no tratamento do TEA No tratamento do Transtorno do Espectro Autista, a continuidade e a estabilidade do acompanhamento multidisciplinar constituem elementos essenciais para o sucesso terapêutico, sendo o vínculo com os profissionais, fator determinante para a evolução clínica. A eventual substituição de terapeutas, ainda que por profissionais da rede credenciada, pode ocasionar regressões no quadro da criança, dificultar a adaptação e comprometer os resultados já alcançados. A ruptura abrupta desse vínculo pode acarretar: i) regressões no desenvolvimento cognitivo e comportamental; ii) resistência à continuidade do tratamento; iii) perda de avanços já consolidados; iv) aumento do sofrimento psíquico da criança. Com efeito, quando demonstrado que o vínculo terapêutico possui impacto direto na eficácia do tratamento, como ocorre nos casos de TEA, essa circunstância deve ser considerada como elemento relevante na definição da forma de cumprimento da obrigação. No presente caso, o vínculo terapêutico não constitui mera preferência subjetiva, mas sim elemento intrínseco à própria eficácia do tratamento, assumindo natureza juridicamente relevante. Assim, à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana, do melhor interesse da criança e da proteção integral, mostra-se razoável assegurar a continuidade do tratamento com os profissionais já vinculados à paciente, ao menos enquanto não comprovada, de forma inequívoca, a aptidão da rede credenciada para oferecer atendimento equivalente, contínuo e especializado. 2.4. Do Parecer Ministerial O parecer do Ministério Público, embora não vinculante, alinha-se à necessidade de proteção integral da criança, reconhecendo a imprescindibilidade do tratamento contínuo e adequado, bem como a adequação da solução de parcial provimento dos recursos (Id. n. 31803310). Nesse sentido, transcreve-se excerto da referida manifestação: “(...) a parte autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), necessita de acompanhamento multidisciplinar contínuo, não podendo sofrer interrupções ou substituições abruptas que comprometam sua evolução clínica. (...) mostra-se adequada a solução que assegure a efetividade do tratamento, inclusive com a possibilidade de realização fora da rede credenciada, quando esta não se mostrar apta a atender às necessidades do paciente.” 3.5. Do dano moral No tocante ao dano moral, a sentença deve ser mantida. Embora a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admita a possibilidade de indenização em casos de negativa indevida de cobertura, tal entendimento exige a presença de circunstâncias excepcionais, o que não se verifica no caso concreto. No caso dos autos, a controvérsia decorreu de interpretação contratual, não se evidenciando conduta dolosa ou circunstância excepcional apta a ensejar reparação extrapatrimonial. Assim, ausente demonstração de circunstância excepcional apta a justificar a reparação extrapatrimonial, deve ser afastada a pretensão indenizatória, conforme já decidido na origem. Por fim, os recursos interpostos, embora revelem inconformismo das partes, não apresentam fundamentos capazes de ensejar a reforma substancial do decisum. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer de ambas as apelações e negar provimento ao recurso da operadora de plano de saúde para dar provimento à apelação da parte autora, para reformar parcialmente a sentença, a fim de: i) determinar que o tratamento multidisciplinar seja custeado na rede particular em que já realizado, através do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga, visando a devida manutenção do tratamento médico, mediante apresentação semestral de prescrição médica atualizada diretamente para a ré; ii) assegurar a manutenção do tratamento com os profissionais já vinculados à paciente, em observância à continuidade terapêutica; ii) afastar, no caso concreto, a limitação à rede credenciada, diante de sua comprovada insuficiência. Mantém-se, no mais, a sentença recorrida. Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Relator