PODER JUDICIÁRIO
ESTADO DO PARANÁ
Comarca de Cianorte
5° Vara Judicial
Vistos e Examinados estes Autos de
Obrigação de Fazer c/c Indenização por
Danos Morais, sob n. 0010200-
03.2021.8.16.0069, em que é autor Andre
Escame Brandani e ré Unimed de
Cianorte – Cooperativa de Trabalho
Médico.
R E L A T Ó R I O
Dispensado, nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.
F U N D A M E N T A Ç Ã O
A lide comporta julgamento antecipado, adequando-se ao
artigo 355, I, do Código de Processo Civil e parte final do artigo 33 da Lei
n.9.099/95, tendo em vista que a prova documental produzida, por si só, é
suficiente para o julgamento do feito, visto que matéria trazida aos autos é de
direito, não havendo, portanto, a necessidade de produção de outras provas.
O autor, como titular do plano de saúde, ingressou com a
presente, objetivando seja a ré compelida a proceder à liberação do exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT) para seu filho Arthur, para investigação de
glaucoma, nos termos da prescrição médica, bem como compensação por danos
morais, ante a recusa indevida de cobertura, invocando a aplicação do Enunciado
de n. 7.1 da Turma Recursal do Paraná.
Para tanto, o autor alega que seu filho (beneficiário do plano
de saúde) foi diagnosticado com provável glaucoma secundário, sendo solicitado
a realização de OCT para avaliar se há perdas localizadas de fibras, diante da
impossibilidade de realização de outros exames diante do tamanho do disco.
Aduz que solicitou a cobertura do exame prescrito, o que foi
negado pela requerida, sob a alegação de que a justificativa clínica ÉPODER JUDICIÁRIO
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incompatível com a investigação pretendida e em desconformidade com a DUT n.
69 vigente, o que alega ser indevida, tendo em vista a existência de cobertura
contratual do exame prescrito.
A ré, por sua vez, arguiu em preliminar a incompetência
deste Juizado Especial para o julgamento da demanda, sob a alegação de que o
menor não pode ser parte.
No mérito, alega ser legítima a negativa de cobertura do
exame prescrito, sob o argumento de que não restou demonstrado o
preenchimento das diretrizes técnicas de cobertura para o exame OCT
estabelecidas pela Agência Reguladora através do rol de procedimentos,
conforme item 69, do anexo II da RN 465/2021 da ANS.
Também aduz a inexistência do dever de cobertura, tendo
em vista que o exame requerido é expressamente excluído do rol da Agência
reguladora e do contrato firmado entre as partes, inexistindo, portanto, obrigação
de cobertura pelo plano de saúde.
No mais, insurgiu-se contra a pretensão de reparação por
danos morais, por ausência de ato ilícito a amparar o pleito indenizatório.
É a síntese necessária. Passa-se a análise da preliminar
arguida.
Sem razão a preliminar de arguida pela ré de incompetência
deste Juizado Especial para o julgamento da demanda ante a existência de
interesse de incapaz.
Isso porque apesar de inicialmente o feito ter sido ajuizado
em nome do menor, representado pelo autor, houve o pedido de retificação do
polo ativo para constar apenas o genitor do menor, titular do plano de saúde
(seq. 9.1).
Averbe-se que tal retificação se deu antes mesmo da parte
ré ter sido citada, não havendo qualquer afronta à legislação processual, ou
mesmo qualquer prejuízo de defesa, atendendo-se aos princípios que norteiam o
sistema dos Juizados Especiais (efetividade, economia processual e celeridade).
Ressalta-se que o fato do exame solicitado ser realizado pelo
menor (beneficiário do plano), não induz a incompetência do Juizado Especial,PODER JUDICIÁRIO
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vez que a pretensão foi ajuizada por seu genitor que é o titular do contrato, ou
seja, é quem realmente custeia as mensalidades do plano de saúde, portanto,
não há que se falar de necessidade do menor figurar no polo ativo da demanda,
a caracterizar a alegada incompetência.
Outro não é o entendimento da Turma Recursal do Paraná ao
analisar idêntica matéria, vejamos:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE
INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS AFASTADA.
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES
OBJETIVANDO A INVESTIGAÇÃO DE DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÃO DE
TRATAMENTO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA
COBERTURA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
ENTENDIMENTO REAFIRMADO PELA JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA
TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REEMBOLSO DEVIDO.
DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO.
SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1. Ação de ressarcimento
c/c indenização por danos morais decorrente da negativa de
cobertura de exame prescrito para a filha menor do titular do plano
de saúde, que foi realizado às suas expensas.2. Incompetência do
Juizado Especial ante a existência de interesse de incapaz.
Inocorrência. Ação proposta em nome da filha menor,
representada pelo seu genitor. Acolhimento da manifestação do
Ministério Público para retificação do polo ativo (seq. 28.1),
passando a constar como autor da demanda o genitor da menor, o
qual figura como beneficiário titular do plano de saúde,
responsável pelo pagamento do exame cujo reembolso se pleiteia.
Correção do polo ativo sem prejuízo processual, em observância
aos princípios da efetividade, economia processual e celeridade,
que norteiam o sistema dos Juizados Especiais.3(...). 12. Ausente
razões para a reforma da decisão guerreada, deve ela ser
integralmente mantida em seus próprios termos. 13. Recurso
conhecido e não provido.
(TJPR - 2ª Turma Recursal - 0000077-70.2021.8.16.0157 - São João
do Triunfo - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS
JUIZADOS ESPECIAIS IRINEU STEIN JUNIOR - J. 08.10.2021)
(suprimimos)
Assim, de rigor, afastar a preliminar arguida.
Superada a preliminar suscitada, passa-se a análise do
mérito da demanda.
Importante esclarecer que o caso em tela comporta a
aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois o autor e a parte ré sePODER JUDICIÁRIO
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encaixam nos conceitos de consumidor e fornecedor, descritos nos artigos 2º e
3º do Diploma Consumerista, respectivamente.
1
Conforme define Ada Pellegrini Grinover , em sua obra
comentada pelos autores do anteprojeto do CODECON:
[...] o conceito de consumidor adotado pelo Código foi
exclusivamente de caráter econômico, ou seja, levando-se em
consideração tão somente o personagem que no mercado de
consumo adquire bens ou então contrata a prestação de serviços,
como destinatário final, pressupondo-se que assim age com vistas
ao atendimento de uma necessidade própria e não para o
desenvolvimento de uma outra atividade negocial.
Na mesma obra, define-se fornecedor como:
[...] qualquer pessoa física, ou seja, qualquer um que, a título
singular, mediante desempenho de atividade mercantil ou civil de
forma habitual, ofereça no mercado produtos ou serviços, e a
jurídica, da mesma forma, mas em associação mercantil ou civil de
forma habitual.
Assim, autora e ré formam, evidentemente, uma relação de
consumo, pois presentes estão os elementos que a caracterizam. São estes, o
elemento subjetivo, que consiste no vínculo entre consumidor e fornecedor, o
elemento objetivo, que pode ser o produto ou o serviço, e por fim, o finalístico, já
que o consumidor é o destinatário final.
Pois bem.
Insta consignar que o entendimento jurisprudencial
majoritário, é no sentido de que o rol da referida Agência Reguladora é
exemplificativo, ou seja, a ausência de menção a determinado
tratamento/procedimento, não significa que o mesmo não deverá ser custeado
pelo plano de saúde. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE
1
Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: comentado pelos autores do anteprojeto: direito
material e processo coletivo: volume único/ Ada Pellegrini Grinover...[et al.]; colaboração Vicente
Gomes de Oliveira Filho e João Ferreira Braga.-12.ed.- Rio de Janeiro; Forense 2019.PODER JUDICIÁRIO
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IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.
SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL
DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE
TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO
ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O
recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido
suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula
n. 283/STF, aplicada por analogia. 2. "O contrato de plano de
saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe
sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos,
exames e técnicas necessárias ao tratamento da
enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n.
622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA
TURMA, DJe 18/12/2017). 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo,
a ausência de previsão de procedimento médico específico não
afasta o dever de cobertura. 4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do
CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar
especificamente os fundamentos da decisão agravada.
Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5. Agravo interno
a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 1405622 SP 2018/0314478-0, Relator:
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento:
08/04/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe
16/04/2019).
No mesmo sentido, o voto do Senhor Ministro Luis Felipe
Salomão (Relator), no julgado do Recurso Especial STJ 1733013/PR, assevera
que: “esse entendimento de que o rol é meramente exemplificativo,
devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações
definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de
saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer "tratamento
prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano
de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o
tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da
2
cura".
Neste ínterim, o que se vislumbra é o cuidado na análise de
cada caso concreto, haja vista que o caráter exemplificativo do rol da ANS não
deve servir como parâmetro para caracterizar a obrigação dos planos de saúde a
custear todo e qualquer tratamento, mas sim, aqueles intimamente relacionados
com as doenças que têm cobertura pela empresa de cuidado à saúde.
2
Recurso Especial STJ 1733013/PR. Rel. Luis Felipe Salomão, pág. 43.PODER JUDICIÁRIO
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No caso em tela, resta evidente que o exame prescrito
(OCT) é necessário para se firmar o diagnóstico de Glaucoma, conforme laudo
emitido pelo médico que acompanha o filho do autor (seq. 1.7), o qual descreve
a situação do paciente e a necessidade do exame requerido, valendo-se a
transcrição:
Paciente com drusas do Nervo Óptico com tonométrica de 16 em
AO, mas devido ao disco pequeno e sem espaço precisa do OCT
para avaliar se há perdas localizadas de fibras, devendo o mesmo
ser tratado como glaucoma secundário, vamos realizar estéreo
foto e OCT no mesmo dia.
Desta feita, havendo a prescrição do exame por médico
responsável pelo acompanhamento do paciente, não pode a ré interferir na
prescrição, assim como não pode se recusar a cobrir exame que se presta
justamente para concluir o diagnóstico da doença do paciente, tudo porque as
recusas contrariam a própria natureza do contrato.
Outrossim, correto se afirmar que tudo que gira em torno da
enfermidade do filho do autor e que serve para concluir o diagnóstico da
enfermidade, deve ser custeado pela requerida.
Se não fosse isso, verifica-se que o exame prescrito, ao
contrário do alegado pela ré, encontra-se previsão no item 1, letra “c”, da DUT nº
69, já que as medidas dos discos ópticos dos olhos do filho do autor estão dentro
dos parâmetros usados na DUT nº 69.
E ainda que a ré alegue que os exames apontem que o filho
do autor apresentava papiledema bilateral e não assimetria de escavação,
certamente que tais exames e relatórios foram realizados a fim de que concluir
um diagnóstico de qual era a enfermidade do paciente, e não conclusivo, tanto
que avaliado por outro profissional, foi prescrito o exame requerido, a fim de
excluir glaucoma.
Desse modo, tem-se que o filho do autor não pode ser
privado de realização de exame necessário para firmar o diagnóstico da doença,
essencial, portanto, para dar início ao tratamento adequado e evitar o
agravamento da doença, como possível perda da visão. PODER JUDICIÁRIO
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Destarte, a imposição de óbice pela parte ré, na realização
do exame, conforme prescrição médica, à míngua de motivação plausível,
reputa-se ilícita a recusa de cobertura, sobretudo porque, ao se contratar o plano
de saúde, objetiva-se o amparo para tratamento de qualquer enfermidade,
inclusive no que se refere a realização de exame necessário para se concluir o
diagnóstico da doença.
A corroborar o entendimento ora expendido é a
jurisprudência da Turma Recursal do Paraná:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO.
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA MONOCULAR. NEGATIVA DE
COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA
DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO POR
MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS MERAMENTE
EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. RESTITUIÇÃO DO VALOR
PAGO COM O EXAME. DANO MORAL CONFIGURADO (R$ 3.000,00).
RECURSO DESPROVIDO.
(TJPR - 2ª Turma Recursal - 0000282-92.2019.8.16.0182 - Curitiba -
Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS
ESPECIAIS ALVARO RODRIGUES JUNIOR - J. 04.02.2020)
Por outro lado, no que diz respeito à indenização por dano
moral, mister reconhecer a sua ocorrência, uma vez que a recusa indevida de
cobertura, agrava a aflição psicológica do segurado.
E tal se dá porque a situação experimentada pelo autor
supera o mero aborrecimento.
Isso porque a negativa da parte ré, além de ser abusiva por
não observar atentamente a prescrição médica, impediu que que o filho do autor
de realizar o exame necessário para o diagnóstico da doença, que somente foi
realizado por força de decisão de antecipação provisória de tutela, retardando o
correto diagnóstico e definição de tratamento.
Desse modo, tem-se que tal fato causou sofrimento
psicológico intenso e prolongado ao autor, ensejando a caracterização do dano
moral.PODER JUDICIÁRIO
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Mister assentar, então, que os danos morais restaram
caracterizados, uma vez que a situação a qual o autor foi submetido,
efetivamente, ultrapassa a seara do mero aborrecimento, configurando
verdadeira lesão à personalidade, passível, pois, de reparação.
E a jurisprudência soa no mesmo diapasão:
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS
MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT). RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE NO
ARBITRAMENTO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 5.000,00.
RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. Trata-se de
apelações em face à sentença que julgou procedente o pedido,
para que a requerida, Amil Assistência Médica Internacional S/A,
fosse compelida a autorizar e a custear o procedimento descrito
como Tomografia de Coerência Óptica (OCT), bem como a pagar
R$ 5.000,00, a título de danos morais. 2. Infere-se dos autos que
a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial
(fls. 15) junto à ré/apelante, apresentando assimetria de
escavação, alteração em campo visual a esquerda, com indicativo
de diagnostico de GLAUCOMA (CID H400), necessitando realizar
EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA (OCT), consoante
laudo médico e exames de fls. 17/23. 3. Insta ressaltar que, é
firme o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que
as empresas operadoras de Contrato de Plano de Saúde, não
podem interferir nas recomendações médicas, assim como não
podem de recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação
com doença coberta ou mesmo procedimentos exames que dela
decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza
do contrato. 4. Outrossim, a operadora do plano de saúde não
pode intervir ou eleger na escolha do tratamento, sem, em
contrapartida, assumir igual responsabilidade pelos erros ou
equívocos futuros, assim como o resultado insatisfatório por
conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais
pelo profissional de saúde. 5. Assim, evidenciado o quadro clínico
da paciente e a inocorrência de motivos para a recusa ou
retardo procedimental do plano de saúde, reputa-se ilícita a
conduta do apelante, sobretudo porque, ao se contratar o plano
de saúde, objetiva-se o amparo para tratamento de qualquer
enfermidade. 6. Na hipótese dos autos, o valor fixado para a
indenização por danos morais, R$ 5.000,00, revela-se adequado à
situação, não é exorbitante nem desproporcional aos danos
sofridos.PODER JUDICIÁRIO
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(TJ-BA - APL: 05787828720168050001, Relator: JOANICE MARIA
GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de
Publicação: 30/01/2020)
Anote-se que o dano moral, por afetar o âmago do lesado,
não pode ser mensurado e provado, bastando que se possa presumi-lo, a partir
dos elementos objetivos do caso concreto.
Averbe-se, ainda, que tal valor não deve servir como
enriquecimento ilícito da parte autora. Confira-se:
“Na fixação do montante indenizatório, tendo em conta os critérios
subjetivos da avaliação do dano moral, será inevitável, diante da
ausência de regras jurídicas precisas, um certo arbítrio do juiz, daí
porque entendemos ser de toda conveniência e utilidade o
conhecimento por parte dos magistrados dos valores pecuniários
que geralmente são atribuídos pela jurisprudência nos casos de
3
reparação do dano moral.”
Diante do acima declinado, presumido o abalo moral pela
falha na prestação de serviços, fixo os danos morais em R$5.000,00, o que
entendo perfeitamente cabíveis no presente feito.
Imperiosa, pois, a procedência parcial da pretensão.
D I S P O S I T I V O
Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos
estampados na inicial, para o fim condenar a ré na obrigação de fazer nos
sentido de autorizar realização do exame prescrito pelo médico (tomografia de
coerência óptica) para o filho do autor Arthur Muni Escame Brandani, nos termos
da decisão de tutela provisória de urgência, o que fica aqui integralmente
confirmada e, por conseguinte, condenar a empresa ré ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$5.000,00, corrigido monetariamente
pelo IPCA-E e juros de mora de 1% ao mês, nos termos do Enunciado 4.5, “a” do
TJPR, extinguindo o processo com resolução do mérito.
3
(A Reparação do Dano Moral no Direito Brasileiro. Ed. E.V. – 1994. Pág. 268-9).PODER JUDICIÁRIO
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Em conformidade com os arts. 54 e 55, ambos da Lei n.
9.099/95 e art. 7º da Lei Estadual nº 18.413/2014, deixo de condenar a parte em
custas, despesas processuais e honorários advocatícios.
Publique-se. Registre-se. Intime-se.
Cianorte, datado eletronicamente.
Stela Maris Perez Rodrigues
Juíza Supervisora
