UNIMED REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, LIVIA FRANCHIN VICCARI
Advogados
FERNANDO ROCHA NEVES (OAB 50183/PR), JAIR DE SOUZA PINTO NETO (OAB 75330/PR), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO (OAB 52665/PR), GUILHERME LUIZ MORAIS (OAB 64043/PR), JOSIANE GONTIJO DE ARAUJO (OAB 135872/MG)
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 8ª CÂMARA CÍVEL Autos nº. 0019089-85.2023.8.16.0000
Vistos.
1. É forte o argumento da seguradora em afirmar que os insumos estão fora da cobertura porque (a) se cuida de medicamento a ser ministrado fora do ambiente hospitalar; (b) não se cuida de medicamento para tratamento antineoplásico; (c) há cláusula expressa (4 1 g) excluindo a cobertura; (d) não há no rol constante da ANS esta previsão, o qual é taxativo. Ademais, não se cuida daqueles casos decididos as bateladas envolvendo rol exemplificativo ou taxativo ou não existir outra forma de controle; mas, sim, previsão legal expressa de que medicamentos domiciliares não são cobertos pelo seguro saúde.
Diante destas constatações, analisadas com base nos dados trazidos pela recorrente e recorrido, não há razão para se impor ao plano de saúde devidamente contratado a obrigação de arcar com os insumos da enoxaparina – aqui de alto custo. Essa é a interpretação do Superior Tribunal de Justiça, do qual me alio, quando esses parâmetros devem ser considerados, especialmente tratando do tratamento requerido pelo autor: AGRAVO INTERNO.
PLANO DE SAÚDE. INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO.
1. Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)
2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).
Portanto, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos/aplicados comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021).
3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos.
Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente.
4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.) É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE S AÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Especificamente quanto ao medicamento enoxaparina, o Superior Tribunal de Justiça assentou recentemente em decisão do Ministro Raul Araújo: Segundo o atual entendimento da Quarta Turma do STJ, alterado por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR em 10/12/2019, nos contratos de plano de saúde, é válida a restrição ou exclusão contratual de tratamentos desde que observado o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura básica elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Conforme essa posição, a fim de preservar a segurança jurídica, o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial, bem como de promover a acessibilidade à saúde suplementar, o aludido rol constitui referência obrigatória de cobertura mínima definida, em vez de lista meramente exemplificativa e ilimitada. (...) No caso dos autos, o Tribunal de origem afastou a obrigação de cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) 80mg para prevenção de eventos tromboembólicos em gestante portadora da Síndrome Anti-Fosfolipídica Triplo Positiva (CID 10 D68.8), mutação homozigótica na MTHFR, histórico de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar.
A fundamentação considerou válida a exclusão contratual de cobertura do referido fármaco, em decorrência do fato de não figurar entre aqueles previstos pela ANS como de cobertura obrigatória, por não ser antineoplásico, nem necessitar de internação hospitalar para a administração. Além disso, consignou que o alto custo mensal com o tratamento torna sua disponibilização obrigatória apenas pelo Estado (e-STJ, fls. 302-306): O plano de saúde possui obrigação prevista na Lei n° 9.656/1998.
O art. 10 prevê o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o caso do art. 12,1, c e II, g. Portanto, para o caso de uso domiciliar, há previsão legal de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos antineoplásicos, tanto em plano ambulatorial como em plano de internação hospitalar. A autora informa que o custo mensal é de R$5.130,30 (i-23- fls. 31 e seguintes). Em consulta na internet os preços do fármaco indicado de 80 mg, com 2 seringas, quantidade prescrita pelo médico, é de R$105,50 até R$237,37, o que daria ao longo de um mês entre R$3.165,00 e R$7.121,10 (consulta: (...) O fármaco requerido é para uso domiciliar sem que haja necessidade de internação hospitalar para sua utilização.
O princípio ativo, EXONAPARINA SÓDICA, não se encontra previsto na DUT 2018 como de cobertura obrigatória, conforme consulta no site (. ..) O mesmo não é medicamento antineoplásico e não necessita de internação para ser ministrado. O contrato prevê na cláusula 13.1.13 a exclusão de medicamento que não requer administração assistida por profissional habilitado para ministrar o mesmo. A afirmação de que tal cláusula é abusiva não está justificada, pois a lei ordinária e a normativa da ANS estabelecem a possibilidade de exclusão nestes termos.
Certo que a DUT não pode ser considerada exaustiva, mas para impor o fornecimento de medicamento que lá não está incluso deve haver justificativa. A cobertura contratual não é ilimitada e o contrato não pode ser considerado abusivo quanto a esta exclusão. Se há impossibilidade da aquisição do medicamento cabe o pedido ao ente público, porém o contrato privado, estando de acordo com a legislação vigente e a boa - fé, deve ser preservado.
Cumpre destacar que, como visto e ao contrário do defendido pela parte recorrente, não foi admitida a circunstância da administração do medicamento por ocasião da internação hospitalar para o parto, a qual não pode ser revista nesta instância por implicar reexame direto das provas dos autos, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7/STJ. Desse modo, constatada a conformidade do acórdão recorrido com o supracitado entendimento jurisprudencial, é inviável o provimento do recurso especial, nos termos da Súmula 83/STJ.
Diante do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. (REsp n. 1.859.473, Ministro Raul Araújo, DJe de 19/03/2020.) Aduzo, em reforço, que a própria inicial na origem afirma que esse medicamento esta disponível no sistema único de saúde para atender as necessidades prioritárias da população. Enfim, há precedentes deste Tribunal, especificamente sobre esse medicamento, afastando a cobertura.
Nesse sentido: (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0076472- 89.2021.8.16.0000/1 - Maringá - Rel.: Juiz De Direito Substituto Em Segundo Grau Alexandre Kozechen - J. 26.11.2022); (TJPR - 10ª C.Cível - 0007948-06.2022.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Albino Jacomel Guerios - J. 30.05.2022. Essas considerações parecem fornecer diretrizes mais ou menos seguras e, até certa parte, amplas, sobre o desacerto do que se deliberou.
Como recorda Humberto Theodoro Junior, citado por Teresa Arruda Alvim quando alude ao efeito suspensivo do agravo ou a antecipação da tutela recursal: Evidentemente, em ambos os casos, há de ser demonstrada a probabilidade de que o recurso seja provido (= é o fumus boni juris). Outra forma de o legislador se referir a este pressuposto é a ´relevância da fundamentação´, como fazia o CPC de 1973, no artigo. 558.
Nesse sentido, a lição de Humberto Theodoro Jr.: Sempre, pois, que o relator se deparara com demonstrado risco de dano grave e de difícil reparação e com recurso dotado de relevante fundamentação, terá o dever e não a faculdade de suspender os efeitos da decisão recorrida, se a parte requerer a medida autorizada pelo art. 55 do CPC (1973). (Os agravos no CPC de 2015 / Teresa Arruda Alvim. 5 ed. – Curitiba: Editora Direito Contemporâneo, 2021 – (Recursos no processo civil; 2). p. 342/343.
2. Nesses termos, presente a plausibilidade do direito invocado defiro o pedido liminar e suspendo a obrigação imposta na origem.
3. Ouça-se a agravada.
Publique-se. Curitiba, 02 de abril de 2023. Luciano Carrasco Falavinha Souza Desembargador
