Procedimento Comum Cível 0003798-08.2020.8.16.0014 - TJPR

Procedimento Comum Cível 0003798-08.2020.8.16.0014 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE LONDRINA - FORO CENTRAL DE LONDRINA 10ª VARA CÍVEL DE LONDRINA - PROJUDI Avenida Duque de Caxias, 689 - Anexo I, 6º And - Caiçaras - Londrina/PR - CEP: 86.015-902 - Fone: 3572-3260 - E-mail: [email protected] Vistos e examinados estes autos de AÇÃO DE CONHECIMENTO movida por MARIA LUIZA DAS DORES contra UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas devidamente qualificadas. I – RELATÓRIO A nominada autora, mediante competentes procuradoras, manejou a ação em comento, sustentando que: - é pessoa idosa (80 anos) e possui problemas cardíacos; - em consulta médica, foi diagnosticada com ‘fibrilação atrial’ e uma série de outras doenças, necessitando, segundo seu médico, do procedimento de ‘oclusão do apêndice atrial por via percutânea’; - para tanto, forçosa a utilização do material ‘Watchman - sistema de acesso’ e ‘Watchman - prótese oclusora de apêndice atrial’; - a cirurgia é apropriada em razão de seu estado clínico - insuficiência renal crônica e AVC (acidente vascular cerebral) isquêmico prévio -, de modo a proporcionar melhora de sua saúde e da respectiva qualidade de vida; - após a realização dos exames pré-operatórios, encaminhou à operadora ré, em 04/12/2019, a solicitação cirúrgica, juntamente com todos os documentos exigidos (protocolo sob nº 343269-29191204716291); - para sua surpresa, lhe foi negada a cobertura em 08/01/2020, ocasião em que já havia agendado o procedimento no Hospital do Coração de Londrina; - a negativa é ilegal e abusiva; - deve incidir o CDC in casu; - sofreu danos morais, os quais devem ser reparados. Após as alegações jurídicas pertinentes, arrematou suplicando a procedência dos pedidos, com a obrigação de cobertura do procedimento, com fornecimento dos materiais pela ré, bem como a condenação desta por danos morais. Rogou a concessão de tutela de urgência, pugnou pela gratuidade da justiça, deu valor à causa e juntou documentos (evs. 1.2/1.11). Após o indeferimento na seq. 12, foi parcialmente concedida a justiça gratuita pela instância superior (50% das custas - ev. 5.1 do feito recursal de n° 6315-28/2020). Tutela de urgência indeferida no mov. 29.1. Regularmente citada (seq. 36), foi apresentada contestação pela ré (ev. 40), ressalvando que: - o tratamento pleiteado no caso vertente é eletivo, desprovido de urgência ou emergência; - a “oclusão de apêndice atrial esquerdo por via percutânea”, com a utilização dos materiais “Watchman sistema de acesso” e “Watchman prótese oclusora de apêndice atrial” está fora do rol de procedimentos da ANS, fato que a desobriga de realizar a cobertura; - a junta médica, formada para a análise do pedido, concluiu se tratar de técnica minimamente invasiva, não constante do referido Rol de Procedimentos; - os materiais utilizados em tal procedimento não são de cobertura obrigatória; - consta do contrato (cláusula 7.2.1) a limitação da cobertura contratada apenas aos procedimentos que fizerem parte Rol da ANS; - no caso da autora, a operadora libera os procedimentos convencionais, que possuem mesma efetividade e eficácia, qual seja a ‘oclusão percutânea de shunts intracardíaco’; - inexistem danos morais in casu. Findou buscando a improcedência dos pleitos exordiais. Acostou documentos (evs. 40.2/40.4). Réplica regularmente ofertada (ev. 43), refutando as teses defensivas e repisando os termos iniciais. Regularmente intimadas a especificar provas (seq. 45), as partes se manifestaram (evs. 50 e 51). Decisão saneadora exarada no mov. 53, na qual foi reconhecida a relação de consumo in casu, mantidas as regras ordinárias do ônus da prova e fixados os pontos controvertidos, nomeando-se perito para produção de prova técnica. Apresentado laudo pericial pelo expert (seq. 124.2), em relação ao qual as partes se manifestaram (evs. 129 e 130). Foi anunciado o julgamento do feito no estado em que se encontra (ev. 136). Vieram conclusos para sentença. É o relato. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Cinge-se a controvérsia em mesa em analisar se a autora faz jus à cobertura, pela ré, do procedimento médico objeto da lide, bem como à reparação por danos morais diante dos fatos descritos na peça inaugural. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO Sem delongas, destaca-se indicação médica para o procedimento de ‘oclusão do apêndice atrial por via percutânea’ pela autora, em decorrência de seu delicado estado de saúde. O laudo médico juntado na seq. 1.8, firmado por CLÁUDIO CAETANO DE FARIA JUNIOR, aponta o seguinte diagnóstico: “Fibrilação Atrial, Insuficiência renal crônica, Acidente Vascular Cerebral Isquêmico prévio, Foco de arritmia no Apêndice Atrial esquerdo com necessidade de isolamento elétrico do mesmo durante ablação” Prossegue: “Paciente de 80 anos, hipertensa e dislipidêmica, com antecedentes de 1 episódio de Acidente vascular cerebral do tipo isquêmico, com perda visual. Em acompanhamento após ablação de Fibrilação Atrial. Durante o procedimento identificado foco de arritmia dentro do apêndice atrial esquerdo, com necessidade de isolamento do mesmo, o que faz com que o fluxo sanguíneo pelo mesmo seja mais lento, com riscos de formação de coágulos e embolização. Além disso paciente renal crônica, com dificuldade em uso de anticoagulantes orais. Diante disto, possui indicação inequívoca para oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea, visto que esta é a fonte emboligênica em mais de 90% dos casos (II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial — Volume 106, NO 4, Sup1.2, Abril 2016 — Classe lia NE B). Apresenta, portanto, elevado risco de novo evento cerebral, causando a operadora de saúde maiores custos com reinternações e excessivas onerações com custos de homecare devido as sequelas importantes causadas pela doença. Além disso, consequente morte secundária ao AVC. O procedimento permite também a eliminação da terapia anticoagulante a curto e médio prazo [...]”. (destaquei) Por outro lado, a ré justifica, em linhas gerais, a negativa de cobertura ao procedimento de ‘oclusão do apêndice atrial por via percutânea’, com utilização do material ‘Watchman - sistema de acesso’ e ‘Watchman - prótese oclusora de apêndice atrial’, por não constar no Rol de Procedimentos da ANS. Assinala, também, que consta no contrato cláusula que limita a cobertura somente ao que fizer parte de tal rol (cláusula 7.2.1). E que oferece procedimento similar com a mesma efetividade e eficácia, qual seja a ‘oclusão percutânea de shunts intracardíaco’. Tais teses, no entanto, não merecem guarida. Isso porque a negativa por expressa exclusão contratual, quando genérica - leia-se, ‘não fazer parte do rol da ANS’ -, viola os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, cujo objetivo principal é garantir a prestação de assistência médica/hospitalar, à vista da ocorrência de enfermidade abrangida pelo instrumento. Ainda, ofende o dever de informação que é imposto pelo Código de Defesa do Consumidor, lei de ordem pública e natureza cogente, à luz dos artigos 6º, inciso III, 31 e 54, § 4º, de tal diploma: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: [...] III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; Art. 31. A oferta e apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos consumidores. Art. 54. [...] § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. (sublinhei) Vale dizer, a exclusão genérica de cobertura não oferece ao consumidor clareza suficiente acerca de quais tipos de procedimento terá direito na contratação do plano. Considera-se desarrazoado que a autora contrate plano de saúde com cobertura para sua doença, conforme confessa a ré - “para o caso da autora, a operadora libera os procedimentos convencionais, que possuem mesma efetividade e eficácia” (seq. 1.1, fl. 19) - e quando necessite de tratamento indicado pelo médico especialista, especificamente para seu caso, tenha este negado pela operadora com base em tal negativa genérica contratual. Desse modo, partindo-se das premissas acima delineadas, considera-se abusiva a aludida cláusula genérica, eis que coloca a consumidora em ‘desvantagem exagerada’, além de ir de encontro à boa-fé objetiva (art. 51, inciso IV, do CDC). Significa dizer, em suma, que havendo indicação médica para realização do tratamento, não deve prevalecer a negativa amparada em cláusula genérica excludente de cobertura, dada sua abusividade em detrimento da consumidora/beneficiária, na forma do art. 51, inciso IV, do CDC. A propósito, consigne-se que, na visão deste Juízo, o Rol de Procedimentos da ANS é apenas exemplificativo. Até mesmo porque não se pode admitir que beneficiários de planos de saúde dependam de normativas administrativas (quiçá políticas) da ANS, incertas e passíveis de influência até mesmo de eventual lobby pelas operadoras. Sujeitar o contratante ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento implica, “na prática”, submetê-lo a evento futuro e incerto, na contramão do microssistema de tutela do consumidor. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (trecho do voto do relator no AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015) Outrossim, verifica-se que o laudo pericial do expert juntado na seq. 124.2 corrobora ser o procedimento em tela o único adequado para o caso da autora, conforme excerto que se extrai das respostas aos quesitos apresentados: “[...] 2) PODE SE AFIRMAR QUE O PROCEDIMENTO CONVENCIONAL COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE (OCLUSÃO PERCUTANEA DE SHUNTS INTRACARDÍACOS) É O CORRETO PARA O CASO CONCRETO, SENDO A SAÚDE DA PERICIANDA PRECÁRIA COM VÁRIAS COMORBIDADES? Não. Oclusão de Shunts é tratamento de outras enfermidades. A oclusão do apêndice atrial, possui em sua realização passos e uso de materiais parecidos como a punção femoral e punção transeptal, por exemplo, porém não aborda especificamente a prótese oclusora do apêndice atrial. 3) NO QUE CONSISTE O TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA DA PERICIANDA, “OCLUSÃO DE APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO”? Consiste na oclusão cirúrgica percutânea (sem necessidade de abertura do tórax) do apêndice atrial esquerdo 4) EXISTEM BENEFÍCIOS COMPROVADOS DESSE TRATAMENTO? ESTÁ INDICADO NO CASO ESPECÍFICO DA PERICIANDA? Os estudos relacionados a oclusão do apêndice atrial são de não inferioridade ao uso do tratamento convencional, como uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários por exemplo. Em casos em que a paciente apresente contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes e a antiagregantes plaquetários, como sangramento maior, acidente vascular encefálico hemorrágico recente, plaquetopenia e anemia grave, seu uso pode ser indicado. Outra indicação seria a comodidade, já que a oclusão do apêndice atrial reduziria a quantidade de fármacos utilizada diariamente. A indicação se dá por caso de exceção, devido ao isolamento elétrico do apêndice atrial que pode impedir a capacidade contrátil do mesmo, mesmo com o sucesso do procedimento e a paciente em ritmo sinusal. 5) OUTROS TRATAMENTOS PODERIAM SUBSTITUIR DE MANEIRA SATISFATORIA E SEGURA, COM A MESMA EFICÁCIA, QUE O TRATAMENTO PROPOSTO PELA MÉDICO ESPECIALISTA DA PERICIANDA? Não. Temos 2 alternativas, pela literatura, de tratamento. O uso dos fármacos anticoagulantes e a oclusão do apêndice atrial. Os dois tratamentos se equivalem estando a oclusão de apêndice atrial indicada para pacientes com contraindicação absoluta aos demais ou casos de exceção”. De tais trechos do laudo pericial, conclui-se que o procedimento ‘coberto’ pelo plano de saúde - oclusão percutânea de shunts intracardíaco - não equivale ao procedimento objeto do caso em mesa, conforme resposta ao ‘quesito 2’: “Não. Oclusão de Shunts é tratamento de outras enfermidades”. Aliás, resta patente a imprescindibilidade do procedimento ao caso específico da autora, como sobredito. Afinal, o laudo médico constante no ev. 1.8 deixa claro que a demandante é “paciente renal crônica, com dificuldade em uso de anticoagulantes orais”. Já a perícia afirma, de forma cristalina, que há apenas dois tratamentos possíveis para a doença da promovente: uso de anticoagulantes ou a oclusão de apêndice atrial. Ora, se a autora tem dificuldade em uso de anticoagulantes, logo, surge apenas a possibilidade de realização da oclusão do apêndice atrial. Destarte, seja porque abusiva a cláusula com exclusão genérica de procedimentos, seja porque imprescindível para o caso específico da demandante, é de rigor que o plano de saúde autorize o procedimento objeto da lide. A dar amparo: “APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - AGRAVO RETIDO - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA 469, DO STJ)- NEGATIVA DE COBERTURA PARA OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - CONTRATO DE ADESÃO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CLÁUSULA DE EXCLUSÃO CONSIDERADA ABUSIVA - PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO - COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO - ADEQUAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA - RECURSO DE APELAÇÃO 1 CONHECIDO E A QUE SE DÁ PROVIMENTO - RECURSO DE APELAÇÃO 2 CONHECIDO E QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. - Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas com fulcro nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente naquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável. (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1460514-6 - Curitiba - Rel.: Francisco Luiz Macedo Junior - Unânime - - J. 17.12.2015) (TJ-PR - APL: 14605146 PR 1460514-6 (Acórdão), Relator: Francisco Luiz Macedo Junior, Data de Julgamento: 17/12/2015, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1724 21/01/2016)” (destaquei) “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4° do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. (AgInt no AREsp 1257342/RN, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 29/05/2018)” (grifei) “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo. Com efeito, a jurisprudência da Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que ‘não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde’. Ademais, o ‘fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor’. Cabe ressaltar o advento de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS (REsp n. 1.733.013/PR). Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (AgInt no REp 1.874.078-PE. Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 26/10/2020, DJ 29/10/2020)” (sublinhei) DANO MORAL Como cediço, o dano moral é a ofensa a direito imaterial. Isto é, entende-se configurada esta espécie de dano quando ocorre violação de direitos e interesses jurídicos integrantes da personalidade. Destaca-se que a indenização oriunda deste não tem como escopo único punir comportamentos negativos, mas, antes, volta-se também a restaurar o estado de coisas anterior ao evento danoso. Na espécie, entendo que a conduta da ré, consistente na negativa de cobertura do procedimento em mesa, causou transtornos psicológicos na promovente, a ensejar indenização por danos morais. Ora, tal situação vivenciada pela demandante claramente extrapolou o mero aborrecimento. Não se configura, aqui, simples situação do cotidiano. Afinal, a autora, idosa de 80 anos, às vésperas de realizar procedimento para amenizar relevante problema cardiológico, se viu impedida de realizá-lo pelo plano de saúde. Destaque-se, nesse contexto, que houve divergência na junta médica formada pela ré, eis que o comunicado de indeferimento de cobertura (seq. 1.10) menciona “voto de desempate”. Mesmo assim, optou, a operadora, em que pese tal divergência, em negar a cobertura. Cumpre registrar que por mais ‘racional’ seja a chamada ‘análise econômica do direito’, admitir que as operadoras de plano de saúde - cujos contratos são de evidente interesse social -, em caso de dúvida razoável decidam contra o beneficiário, ofende a lógica do razoável e a dignidade do contratante. Deste modo, deve a ré indenizar a promovente. Para fins de arbitramento, há que se levar em conta a situação financeira dos litigantes, o caminho percorrido pela autora, o grau da ofensa. Não deve o valor arbitrado ensejar enriquecimento sem causa, tampouco ser fixado em valor desprezível. Se dessa ou daquela forma ocorresse, estar-se-ia a subverter a essência do instituto. Importante notar a intensidade da culpa; as circunstâncias do evento; as consequências do episódio. Então, levando em conta a necessidade de compensar o contratempo para a autora, e, de outro lado, reprimir a esfera ofensora, inclusive, impondo a esta, com isso, conteúdo pedagógico-preventivo, evitando outras práticas desse jaez, arbitro os danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Não destoa o posicionamento recente do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Paraná em caso análogo: “PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). MEDIDA TERAPÊUTICA DE URGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJPR - 10ª C. Cível - 0073827-83.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 12.07.2021) (TJ-PR - APL: 00738278320208160014 Londrina 0073827-83.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 12/07/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2021)” TUTELA DE URGÊNCIA Por fim, a despeito do indeferimento sumário na seq. 29.1, concedo, aqui, a tutela provisória pretendida, à luz da fundamentação acima exarada - que, evidentemente, torna presente os requisitos do art. 300 do codex processual -, desta feita em cognição exauriente, para fins do efeito previsto no art. 1.012, § 1º, inciso V, do Código de Processo Civil. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC, razão pela qual: - CONCEDO a tutela de urgência, para os fins do art. 1.012, § 1º, inciso V, do Código de Processo Civil; - CONDENO a ré a realizar a cobertura/liberação, em até 05 dias, do procedimento de oclusão do apêndice atrial por via percutânea na autora, com os materiais necessários para tanto - ‘Watchman - sistema de acesso’ e ‘Watchman - prótese oclusora de apêndice atrial’, conforme prescrição médica, sob as penas da lei; - CONDENO a ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora, os quais arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente (INPC) a partir do presente decisum, mais juros de mora (1% ao mês) a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, não se aplicando a súmula 54 do STJ. Sucumbente, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios em favor do procurador da autora, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, sopesados os critérios legais (art. 85, § 2º, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Dil. nec. Londrina, 11 de janeiro de 2022. João Marcos Anacleto Rosa Juiz de Direito Substituto

18/01/2022, 00:00

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CONCLUSOS PARA DESPACHO

DECORRIDO PRAZO DE UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DECORRIDO PRAZO DE NADIA DANIEL DA SILVA PALMA

JUNTADA DE PETIÇÃO DE CUMPRIMENTO DE INTIMAÇÃO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE SUBSTABELECIMENTO

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

PROFERIDO DESPACHO DE MERO EXPEDIENTE

CONCLUSOS PARA DESPACHO - ANÁLISE DE RETORNO 2º GRAU

DECORRIDO PRAZO DE UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DECORRIDO PRAZO DE NADIA DANIEL DA SILVA PALMA

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

RECEBIDOS OS AUTOS

JUNTADA DE CERTIDÃO

Todas as movimentações(188)

Todos os documentos(19)