Procedimento Comum Cível 0002662-20.2017.8.16.0001 - TJPR

Procedimento Comum Cível 0002662-20.2017.8.16.0001 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO CENTRAL DE CURITIBA 11ª VARA CÍVEL DE CURITIBA - PROJUDI Rua Cândido de Abreu, 535 - 11º andar - Centro Cívico - Curitiba/PR - CEP: 80.530-000 - Fone: 41 3222-2476 Vistos, examinados e julgados estes autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela, autuados sob o nº. 2662-20.2017 em que é autor Victor Aparecido de Araújo Costa ré Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos. I - Relatório Victor Aparecido de Araújo Costa devidamente qualificado na petição inicial, ajuizou a presente “ação de obrigação de fazer com tutela antecipada” em face de Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos, alegando que mantém relação contratual com a ré para a prestação de serviços de plano de saúde. Asseverou que foi diagnosticado como portador de Paralisa Cerebral e Tetraplegia (CID G 80.0 e G 80.1) e para ter uma vida digna devido os vários problemas motores acarretados pela moléstia, conforme receitas médicas, anexos, o requente necessita de Musicoterapia, Fisioterapia Bobath, Fisioterapia Thera Togs, Fisioterapia Cuevas Medek, Fisioterapia Pediasuit, Equoterapia, Fisioterapia Respiratória, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Estimulação Visual e Hidroterapia, contudo foram negados os serviços de Equoterapia, Hidroterapia e Musicoterapia, sob o fundamento de que a resolução nº 387/2015 não prevê tais serviços. Afirmou que a ré negou o procedimento sob afirmação de não cobertura contratual e por não constarem no rol de procedimentos da ANS. Ao final pediu pela concessão de tutela de urgência pela liberação dos procedimentos de equoterapia e hidroterapia. Juntou os documentos de seq. 1.2 a 1.20. A tutela de urgência foi concedida em seq. 7.1. O Ministério Público manifestou-se em seq. 23.1 A ré apresentou a contestação de sequência 39.1, arguindo como preliminar de mérito a necessidade de adequação do valor da causa. No mérito alegou, em síntese, os procedimentos foram negados em virtude de não constarem da cobertura contratual bem como não constarem no rol de procedimentos previstos pela ANS. Ao final pugnou pela improcedência da demanda. Juntou documentos, seq. 47.2 a 47.6. O feito foi saneado em seq. 99.1, momento em que foi afastada a preliminar de adequação do valor da causa, bem como foi invertido o ônus da prova e decidido pelo julgamento do feito no estado em que se encontrava. O Ministério Público manifestou-se em seq. 135, momento em que opinou pela procedência parcial do feito. Os autos vieram conclusos para a prolação da sentença. II – Fundamentação Versam os autos sobre ação de obrigação de fazer com tutela antecipada", proposta por Victor Aparecido de Araújo Costa em face de Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos para que a ré seja condenada na obrigação de liberar os procedimentos de terapias ocupacionais denominadas hidroterapia e equoterapia. Mérito Importante ressaltar que no caso em tela se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor, considerando que o autor é consumidor dos serviços prestados pela ré, aplicando-se os conceitos previstos pelos artigos 2º e 3º do citado dispositivo legal. Tal entendimento encontra-se consubstanciado no texto da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cumpre destacar que a despeito de eventual previsão contida em resolução da Agência Nacional de Saúde - ANS e de ausência de previsão pela ANVISA, deve ser ponderado que as disposições de tais resoluções, notadamente pelo seu caráter infra legal, não podem sobrepor-se às previsões contidas na lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e encontram-se topograficamente em hierarquia normativa superior. Entendo que o plano de saúde não poderia excluir a cobertura do tratamento pretendido, eis que o art. 12, II, alíneas “b”, “d” e “g” da lei 9.656/98, que estabeleceu por seu turno, as exigências mínimas para os serviços de internação hospitalar, não fez qualquer restrição quanto ao tratamento pretendido, e especialmente no caso vertente, não poderia ter o plano de saúde a meu ver, realizado distinção a respeito dos tratamentos que não seriam abrangidos pelo procedimento pretendido, já que tal mister cumpre apenas aos médicos que atendem o paciente, in verbis. “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Assim, se a própria lei que cuida dos planos de saúde não estabeleceu a restrição quanto às terapias pretendidas, não poderia o plano de saúde ter realizado a distinção com base na ausência de liberação pela ANS ou pela ANVISA, até porque, na minha compreensão, o laudo médico apresentou, com critérios técnicos, a eficácia do tratamento pretendido, apontando, inclusive, o risco de piora no quadro clínico do autor. Eventual demora na liberação das terapias poderia ser temerária ao autor. Por este ângulo, entendo que a recusa da Requerida em autorizar o tratamento pretendido, além de afrontar o Princípio da Proporcionalidade em senso estrito, impõe uma indevida restrição na cobertura do plano de saúde, violando o dispositivo legal da lei n. 9.656/98 supracitado, especialmente porque as solicitações médicas do tratamento não poderiam ser discutidas pela operadora do plano de saúde em tela, notadamente pela ausência de restrição específica na legislação em vigor, pouco importando na hipótese, a ausência de previsão regulamentar na ANS ou pela ANVISA, diante do caráter infra legal de suas normas, conforme já destacado acima. E a rigor, o próprio STJ já sufragou este posicionamento, que atualmente é pacífico na Corte, senão vejamos os seguintes precedentes abaixo, que bem elucidam o tema ora versado, “ in verbis”: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1905033 SP 2020/0292154-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021) As terapias indicadas pelos médicos do autor (hidroterapia e Equoterapia), em razão da doença que acomete o paciente, e a demonstração da necessidade do tratamento e da importância para o desenvolvimento do autor, ainda, a eficácia do tratamento pretendido, entendo que limitar o número de sessões ao número diverso daquele já estabelecido pelos profissionais de saúde, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, além de afrontar a finalidade básica do contrato, qual seja, a de preservar a saúde do beneficiário, motivo pelo qual entendo indevido. Neste sentido: “DECISÃO: ACORDAM OS DESEMBARGADORES INTEGRANTES DA DÉCIMA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ, POR UNANIMIDADE DE VOTOS, EM NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA - ABUSIVIDADE - TRATAMENTO INSDISPENSÁVEL À DISFASIA E EPILEPSIA QUE ACOMETE O PACIENTE, EM FASE DE DESENVOLVIMENTO - OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANOS MORAIS CONFIGURADOS.RECURSO DESPROVIDO. 1 - A limitação do número de sessões PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA2 de fonoaudiologia ao autor, menor, portador de doença grave - disfasia com quadro de epilepsia - fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, além de afrontar a finalidade básica do contrato, qual seja, a preservação da saúde do beneficiário, colocando-o em posição de extrema desvantagem, desrespeitando, assim, os comandos normativos do artigo 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. 2 - Se o MM. Juiz a quo justifica, no decisum, as razões pelas quais entende cabível a indenização por danos morais na espécie, notadamente porque o autor, durante o tratamento fonoaudiológico prescrito por sua médica, teve a cobertura de sessões reduzida, sendo que a urgência do procedimento era própria da sua moléstia, sobretudo por estar em fase de desenvolvimento, tendo que acionar o aparelho Judiciário para obter liminar e ser devidamente indenizado, e o recurso passa ao largo de tais questões deixando de impugná-las especificamente, não há suporte para a exclusão da reparação. 3 - A fixação do montante devido a PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA3 título de dano moral fica ao prudente arbítrio do Julgador, devendo pesar nestas circunstâncias, a gravidade e duração da lesão, a possibilidade de quem deve reparar o dano, e as condições do ofendido, cumprindo levar em conta que a reparação não deve gerar o enriquecimento ilícito, constituindo, ainda, sanção, apta a coibir atos da mesma espécie” (TJ-PR - Apelação APL 13780151 PR 1378015-1 (Acórdão) (TJ-PR) Data de publicação: 03/06/2016) Desta forma, demonstrada a solicitação médica para o tratamento pretendido pelo autor (conforme requisição constante no evento 1.8 e 1.9), a operadora do plano de saúde não poderia recusar a sua cobertura. Ante o exposto, entendo pela procedência dos pedidos com a confirmação da tutela concedida initio litis. III – Dispositivo Em face do exposto, ACOLHO os pedidos formulados por Victor Aparecido de Araújo Costa em face de Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos com a consequente resolução do mérito, na forma prevista no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil e confirmo a tutela de urgência pleiteada para condenar a ré na obrigação definitiva de liberar e custear as terapias indicadas na petição inicial (hidroterapia e equoterapia), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Condeno a ré, ainda, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, atendendo-se ao trabalho realizado, ao grau de zelo profissional e a complexidade da causa, nos termos do § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil. Publique-se, registre-se e intimem-se. Curitiba, 19 de janeiro de 2022 Renata Estorilho Baganha Juíza de Direito SC

28/01/2022, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

ARQUIVADO DEFINITIVAMENTE

JUNTADA DE ANOTAÇÃO DE CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO

RECEBIDOS OS AUTOS

REMETIDOS OS AUTOS PARA DISTRIBUIDOR

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

DETERMINADO O ARQUIVAMENTO

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

RECEBIDOS OS AUTOS

CONCLUSOS PARA DESPACHO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE CUMPRIMENTO DE INTIMAÇÃO

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

Todas as movimentações(178)

Todos os documentos(17)