Cumprimento de sentença 0018924-83.2020.8.16.0019 - TJPR

Cumprimento de sentença 0018924-83.2020.8.16.0019 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0018924-83.2020.8.16.0019. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 3ª VARA CÍVEL DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - 3ª VARA CÍVEL - Bairro Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035-900 - Fone: (42) 3222-6016 - Celular: (42) 99852-4711 - E-mail: [email protected] Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Obrigação de Fazer / Não Fazer Valor da Causa: R$10.000,00 Autor(s): CLAUDIA MACHADO TEIXEIRA Cláudio José Costa Teixeira ESPÓLIO DE MARCIA MACHADO TEIXEIRA MARCOS MACHADO TEIXEIRA MÁRCIO MACHADO TEIXEIRA Réu(s): UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO MÁRCIA MACHADO TEIXEIRA propôs ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais em face de UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando mantinha contrato de plano de assistência médico-hospitalar com a ré desde 01/05/1996 e que teria aderido à proposta formulado pela ré em 01/03/2017. Conta que posteriormente foi diagnosticada com 04 neoplasias primárias, já tendo realizado diversas sessões de quimioterapia e cirurgias. Explica que seu médico especialista indicou o uso do medicamento YONDELIS em razão da progressão da doença para o pulmão e ossos e, em seguida, PAZOPANIBE (VOTRIENT) para tratamento de doença oligometastática. Afirma que houve negativa de fornecimento da ré em relação a esse último medicamento, em razão da inexistência de cobertura contratual e que o medicamento não estaria no rol da ANS. Sustenta, todavia, que no contrato estaria expresso que seria garantida a cobertura mesmo que não estejam contempladas no rol de procedimentos vigente e que haveria cobertura para oncologia clínica, de modo que a imunoterapia estaria abrangida. Em sede de tutela de urgência pede, então, que seja determinado que a ré forneça imediatamente o medicamento PAZOPANIBE (VOTRIENT), conforme recomendação médica, sob pena de multa. Ao final, pleiteia a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento dos valores já despendidos e de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios. A tutela antecipada foi concedida (ev. 13). Citada, a ré ofereceu contestação (ev. 39), por meio da qual alegou, em síntese, que: a) o medicamento foi negado porquanto sua utilização não consta nas diretrizes de utilização definidas pela ANS no rol de procedimentos e eventos em saúde; b) a utilização off label de um medicamento se dá de forma diferente daquela descrita na bula, de modo que não possui indicação para tratamento de sarcomas; c) a cláusula 5ª do contrato existente entre as partes exclui a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental; d) inexistência dos requisitos necessários ao dever de indenizar. Pediu a improcedência da demanda. Juntou documentos. Houve réplica (ev. 44). Através da decisão que saneou o feito foram fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial (ev. 53.1). Sobreveio aos autos a informação do falecimento da parte autora (ev. 98.1), de modo que o feito foi extinto sem resolução do mérito em relação à continuidade do fornecimento do medicamento em razão da perda superveniente do objeto. Na mesma oportunidade, houve a habilitação dos sucessores (ev. 123). Juntada do laudo pericial (ev. 217.1). A parte autora pediu a procedência da demanda (ev. 231.1). Vieram os autos conclusos. Eis, em síntese, o relatório. Passo a decidir. II – FUNDAMENTOS Em que pese ter ocorrido, posteriormente, o óbito da autora (ev. 98.1), impõe-se a análise do mérito quanto a legalidade ou não da negativa de fornecimento do medicamente, tendo em vista o pedido de indenização por danos morais. Da i/legitimidade da negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde réu Inicialmente, é importante estabelecer que a parte autora comprova suas alegações através dos documentos juntados nos eventos 1.5 a 1.16. A parte ré, por sua vez, sustentou, na defesa apresentada, que a interrupção do tratamento é legítima, argumentando, em síntese, que o medicamento não consta nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS, de modo que se trata de tratamento experimental para a patologia da autora, bem como que, ao presente caso, aplica-se a Lei 9.656/98, cujo artigo 10 desobrigaria o custeio do procedimento almejado. Sustentou, neste aspecto, que “a Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, traz expressamente no artigo em referência que as coberturas obrigatórias deverão ser as estabelecidas pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Pois bem. De acordo com o laudo pericial juntado no ev. 217.1, embora inicialmente constasse na bula do medicamento VOTRIENT apenas a indicação para tratamento de para Carcinoma de Celulas Renais, em 26/04/2017 a segunda indicação, tratamento para sarcomas, foi inserida na bula pela ANVISA. Ademais, segundo o perito médico, a indicação do uso do medicamento VOTRIENT era para tratar uma metástase de um sarcoma fusocelular com foco pleomófico de alto grau histológico. O profissional frisa que em nenhum momento a médica da autora solicitou tal medicamento para tratar carcinoma pulmonar, conforme afirma a ré. O perito concluiu, portanto, que o funcionário que fez avaliação do caso não se atentou para as novas indicações existentes em bula para a medicação e se baseou apenas na DUT 64 ANS, a qual se apresenta desatualizada, pois certamente se baseou em um bulário antigo quando elaborada e jamais foi atualizada. Quanto à aplicação da lei 9.656/98, extrai-se de citado artigo 10 da Lei 9.656/98 que, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas pelo art. 12, os planos de saúde são obrigados a promover a cobertura assistencial das doenças na Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Embora caiba à ANS regulamentar o rol de doenças às quais deve haver cobertura pelos planos de saúde e os medicamentos a serem fornecidos, tal rol não pode ser considerado taxativo, mas, sim, exemplificativo, tendo por objetivo estabelecer uma referência mínima e considerada como básica ao atendimento de um titular para os planos de saúde privados. Ademais, os procedimentos elencados na Resolução da ANS são considerados de caráter obrigatório para impedir que sejam excluídos dos contratos. Todavia, não existe óbices para que as operadoras ofereçam a cobertura mais ampla do que a mínima obrigatória. Assim, considerando que os serviços solicitados pelo médico especialista eram de extrema necessidade, considerando o quadro clínico do paciente, a negativa do plano de saúde, por certo, viola o princípio da boa-fé contratual e anda na contramão da função social do contrato que é, justamente, assegurar o amplo acesso ao serviço médico e a preservação da saúde. Cumpre ressaltar, desta forma, que é permitido ao plano de saúde contratar as doenças a serem cobertas e as que terão a cobertura excluída, mas não a exclusão de tratamento a ser aplicado ao segurado, tal como ocorreu no presente caso. Conclui-se, por conseguinte, que a negativa de cobertura pautada na inexistência de previsão contratual, por não se enquadrar nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, é arbitrária e insubsistente, uma vez que o tratamento medicamento VOTRIENT foi determinado pelo médico especialista responsável pelo tratamento da falecida autora. Assim, não cabe ao plano de saúde qualquer discussão sobre a referida cobertura contratual, pois, estando a patologia coberta, os seus tratamentos devem ser, de igual modo, englobados e assegurados. Ou seja, a negativa mostrou-se injustificada, na medida em que o medicamento para tratamento de sarcoma, VOTRIENT, foi indicado pelo médico como necessário e mais adequado ao caso da falecida autora. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. [...]. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de planos de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. [...]. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. [1] Esta também é a orientação dada pelo Egrégio STJ, em voto da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, é de que: [...] somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. [2] Assim, não poderia a ré ter negado o fornecimento do medicamento, o que configurou evidente falha na prestação do serviço. Da indenização por danos morais Pretende a parte autora, ESPÓLIO DE MÁRCIA MACHADO TEIXEIRA, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da angústia vivenciada pela falecida autora Màcia frente à injustificada negativa de fornecimento do medicamento para tratamento do câncer que enfrentava. Com efeito, a reparação dos danos morais tem suporte na Constituição Federal de 1988, artigo 5º, inciso X: “São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral, decorrente de sua violação”. Sobre tal tema, Minozzi, citado por Aguiar Dias e Caio Mário da Silva Pereira, ensina: “O que define o dano moral é a dor, o espanto, a emoção, a vergonha, a injúria física ou moral, em geral uma dolorosa sensação experimentada pela pessoa, atribuída à palavra dor o mais largo significado”. (in Responsabilidade Civil. Ed. Forense, pág. 62). Carlos Roberto Gonçalves nos traz o conceito de dano moral: “Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, com a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.” (GONÇALVES, Carlos Roberto. Direito Civil Brasileiro. 2ª Ed. pág. 358). O dano moral, portanto, pressupõe um considerável abalo que afete profundamente o indivíduo e cause ruptura em seu equilíbrio emocional, interferindo em seu bem estar, sentimento que não se confunde com fatos que fazem parte do dia-a-dia da vida em sociedade. Quanto à situação analisada nos presentes autos, adoto o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconhece o direito de indenização por dano moral diante da recusa de cobertura para tratamento de saúde em caso de urgência/emergência. Nesse sentido: Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com ADENOCARCINOMA GÁSTRICA CRÔNICA. Indicação de tratamento com oS medicamentoS DOCETAXEL 85MG, FAULDFLUOR 4400MG, FAULDLEUCO 350MG E OXIPLATINA 145MG. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA INÓCUA. Recusa de cobertura. Ausência de previsão no rol da ANS. Impossibilidade de negativa. ALEGAÇÃO DE UTILIZAÇÃO FORA DA BULA (OFF LABEL). tratamento experimental. não configuração. Cobertura devida. Danos morais. CONFIGURAÇÃO. Honorários recursais. Art. 85, § 11 do CPC.Recurso desprovido.1. Considerando que a dilação probatória era desnecessária para o correto julgamento da demanda, não há qualquer vício presente na r. sentença que justifique a sua cassação.2. O uso da medicação em questão não consiste em tratamento experimental, uma vez que se trata de fármaco autorizado e registrado pela ANVISA, além de haver sido indicado por profissional médico especializado e devidamente habilitado.3. Não se pode admitir a ingerência da operadora do plano de saúde na atividade médica, a qual se dá com base científica e levando em consideração o histórico e a evolução do paciente.4. É entendimento pacífico do c. Superior Tribunal de Justiça que a ausência de previsão de um tratamento específico no rol da ANS não permite que as operadoras de planos de saúde recusem a liberação e custeio.5. Não cabe às operadoras de planos de saúde determinar o tipo de tratamento coberto para determinada doença, podendo, tão somente, estabelecer quais doenças terão cobertura. 6. O descumprimento contratual, consubstanciado na recusa de cobertura do tratamento e exames necessários ao quadro clínico da autora, portadora de doença grave, agravou o estado de angústia e aflição psicológica da paciente, ultrapassando em muito os limites do mero dissabor cotidiano, de modo que configurado dano moral indenizável.7. Diante do desprovimento do recurso, é de ser majorada a verba honorária fixada em primeiro grau, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. (TJPR - 8ª C.Cível - 0021885-12.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 21.06.2021) No caso em tela, entendo haver evidência concreta de que a recusa da operadora repercutiu negativamente no íntimo da parte falecida, que repentinamente viu-se acometida de enfermidade grave, que ao fim revelou-se fatal, e que, teve negada a cobertura de tratamento. Tal situação, por certo, acarretou à falecida angústia e temor de perder a própria vida, situação esta que ultrapassou meros aborrecimentos do dia-a-dia. Por isso, é inequívoca a caracterização do dano moral. Do quantum indenizatório A fixação de reparação por dano moral procura compensar a dor e o sofrimento da vítima, atribuindo-lhe quantia suficiente que possa obter satisfação de qualquer espécie, minorando-lhe a dor que provém do evento lesivo. O valor arbitrado deve atender ao caráter punitivo e compensatório que a doutrina se refere, considerando a gravidade do dano, os efeitos gerados e as condições econômicas das partes envolvidas, devendo ser fixado com fundamento no princípio da razoabilidade. Nessa linha: “(...) o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes”. (CAVALIERI FILHO, Sergio. Programa de Responsabilidade Civil, 11ª edição. São Paulo: Atlas, 2014. p. 155). A reparabilidade do dano moral prevista na Constituição Federal e expressamente consagrada na lei substantiva civil, em seus artigos 186 combinado com 927, exige que o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitre, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial. Levando em conta o porte da operadora requerida, bem como o sofrimento experimentado pela falecida, que com a saúde fragilizada precisou ajuizar ação para garantir o tratamento de sua doença, entendo adequada a indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Assim, a procedência dos pedidos é medida que se impõe. III – DISPOSITIVO ANTE AO EXPOSTO, julgo PROCEDENTE o pedido deduzido na inicial (art. 487, inc. I, do CPC), pelo que CONDENO a ré ao pagamento, em favor da parte autora, do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pela variação do INPC e juros de mora de 1% ao mês, tudo a contar da data desta sentença, tendo em vista a iliquidez da quantia até então. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas e despesas processuais, assim como honorários advocatícios que, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/15, fixo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, tendo em vista o tempo de duração da demanda, o trabalho desenvolvido pelo advogado e, ainda, a baixa complexidade da causa. Publicada e registrada eletronicamente no Sistema Projudi. Intimem-se. Oportunamente, arquivem-se. Ponta Grossa, 11 de fevereiro de 2022. Michelle Delezuk Juíza de Direito

14/02/2022, 00:00

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Partes do Processo(6)

Advogados / Representantes(6)

JUNTADA DE PETIÇÃO DE REQUERIMENTO DE HABILITAÇÃO

ARQUIVADO DEFINITIVAMENTE

JUNTADA DE ANOTAÇÃO DE BAIXA DEFINITIVA

RECEBIDOS OS AUTOS

REMETIDOS OS AUTOS PARA DISTRIBUIDOR

JUNTADA DE CUSTAS

RECEBIDOS OS AUTOS

CONFIRMADA A COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA

REMETIDOS OS AUTOS PARA CONTADOR

TRANSITADO EM JULGADO EM 22/08/2022

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

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