Liquidação de Sentença pelo Procedimento Comum 0005767-73.2015.8.16.0001 - TJPR

Liquidação de Sentença pelo Procedimento Comum 0005767-73.2015.8.16.0001 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Processo: 0005767-73.2015.8.16.0001. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO CENTRAL DE CURITIBA 8ª VARA CÍVEL DE CURITIBA - PROJUDI Rua Cândido de Abreu, 535 - 8º Andar - Centro Cívico - Curitiba/PR - CEP: 80.530-100 - Fone: 41 32530002 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0005767-73.2015.8.16.0001 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Pagamento Valor da Causa: R$36.587,18 Autor(s): ESPÓLIO DE MÁRIA DA GRAÇA STREIT SAFANELLI (CPF/CNPJ: Não Cadastrado) representado(a) por NILTON ANTONIO SAFANELLI (RG: 38655779 SSP/PR e CPF/CNPJ: 522.552.399-49) Rua Roque Navarrete Sanchez, 48 - Fazendinha - CURITIBA/PR - CEP: 81.320-460 Réu(s): AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CPF/CNPJ: 29.309.127/0001-79) Alameda Carlos de Carvalho, 715 - Centro - CURITIBA/PR - CEP: 80.430-180 - E-mail: 41 3320-1000 1. RELATÓRIO MARIA DA GRAÇA STREIT ajuizou, inicialmente, ação monitória em face de DIX CLINIHAUER, ambos qualificados nos autos. Alegou, em síntese, que: a) em 30.03.2004 contratou o plano hospitalar-odontológico nº 55350900 4, modelo personal inteligente, incluindo como dependente sua filha SILVIA STREIT SAFANELLI; b) em 05.11.2013 internou sua filha na PORTO SEGURO CLÍNICA para tratar de dependência química; c) em 27.01.2014, data final do internamento, a Ré não cumpriu integralmente a sua prestação, sob o pretexto de que a obrigação limitava-se aos gastos do período de 15 (quinze) dias, negando-se a pagar as despesas exigidas de 5 de dezembro a 27 de janeiro de 2014, no valor de R$ 30.238,05 (trinta e oito mil, duzentos e trinta e oito reais e cinco centavos), que devem lhe ser ressarcidas. Ao final, pugnou pela exibição do contrato e a citação do Réu para pagamento atualizado do débito, no valor de R$ 36.587,18 (trinta e seis mil, quinhentos e oitenta e sete reais e dezoito centavos). Juntou documentos (mov. 1.2 a 1.6). O pedido de exibição de documentos foi indeferido e a Autora foi intimada para emendar a petição inicial, anexando o contrato firmado entre as partes, por se tratar de procedimento monitório (mov. 13.1). A autora emendou a inicial, requerendo a conversão do procedimento para ordinário, reiterando o pedido de cobrança do valor apontado na inicial. Foi acolhida a emenda (mov. 24.1). Informado o falecimento da Autora, requereu-se a regularização do polo ativo para que passasse a constar o seu Espólio, representado pelo inventariante NILTON ANTONUO SAFANELLI (mov. 109.1 a 109.7 e 121.2, 121.3), o que foi deferido (mov. 112.1). A Autora requereu a citação de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA, sucessora da Ré DIX CLINIHAUER (mov. 131.1), deferindo-se a retificação do polo passivo (mov. 134.1). A Ré apresentou resposta em forma de contestação (mov. 160.1), aduzindo, em suma, que: a) o débito é inexigível, considerando que a RN 428 da ANS prevê a limitação de trinta dias para a cobertura de internação psiquiátrica, em consonância com o contrato firmado entre as partes, conforme cláusula 1.4.2; b) o que excedesse o limite contratual de cobertura deveria ser arcado diretamente pela beneficiária, conforme contratado pelas partes; c) pela conta hospitalar apresentada, consta cobrança particular, tendo a Autora com ela anuído junto à clínica; d) inexiste conduta ilícita a autorizar o pedido de reembolso de valores. Pugnou pela improcedência do pedido e juntou documento (mov. 160.2 a 160.8). A Autora apresentou impugnação à contestação, defendendo a inaplicabilidade da resolução invocada pela Ré e a abusividade da cláusula contratual invocada, mormente porque portadora do Transtorno de Personalidade Borderline (CID 10F60.31), reiterando os termos da inicial (mov. 164.1). Juntou documento (mov. 164.2). Intimadas as partes para especificação de provas (mov. 165.1), a Autora requereu a intimação da Ré para se manifestar sobre o documento juntado em impugnação (mov. 170.1) e o Réu requereu o julgamento antecipado da lide (mov. 171.1), com a juntada de documentos (mov. 171.2 a 171.4). A Autora foi intimada para se manifestar sobre os documentos juntados pelo Réu, tendo sido indeferido o pedido de postulação de provas após a intimação da Ré para se manifestar sobre o documento por si juntado em impugnação (mov. 180.1), determinando-se o julgamento antecipado. A Autora aduziu que não postulou reabertura de prazo, mas requereu manifestação da Ré sobre os documentos relacionados ao diagnóstico da beneficiária e que a especificação de provas da sua parte dependeria daquela manifestação (mov. 184.1) e requereu o saneamento do feito (mov. 193.1). Vieram os autos conclusos para sentença. É breve o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer baseada em contrato de plano de saúde. 2.1. PRELIMINAR – Da desnecessidade de saneamento: Consoante destacado na decisão de mov. 180.1, como a matéria é, basicamente, de direito, a solução depende de análise dos documentos encartados aos autos frente à legislação. Assim, não se tratando de ação revisional de contrato, mas de cobrança do valor principal, a análise do instrumento contratual ocorrerá nos limites do pedido/causa de pedir, sendo irrelevante para tal pretensão quais os posteriores diagnósticos da beneficiária/autora. Nessas circunstâncias, não há que se falar em saneamento do feito, como requerido pela Autora (mov. 184.1 e 193.1), a teor do art. 357 c/c 355, I do CPC. Presentes as condições genéricas de admissibilidade da ação (possibilidade jurídica do pedido – inexiste vedação legal nem impossibilidade abstrata de atendimento no mundo dos fatos –, interesse de agir – a parte autora demonstra que a intervenção do órgão jurisdicional é útil e necessária e que a via processual escolhida é adequada ao que se pretende – e pertinência subjetiva, tanto no polo ativo quanto no passivo – uma vez que as partes revelam ligação com o objeto em litígio), bem como os pressupostos processuais, passa-se à análise do mérito. 2.2. MÉRITO Inicialmente, observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 e Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nesse passo, à luz da legislação consumerista, em se tratando de típico contrato de adesão - modalidade em que as condições são impostas unilateralmente pelo fornecedor e a manifestação de vontade do consumidor é limitada em aquiescer, não podendo discutir as condições ou impor sua vontade no momento da formação do contrato – é de rigor que as cláusulas do aludido contrato firmado entre as partes devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, com base no art. 47 do CDC, de modo que há de se assegurar a Autora, como parte hipossuficiente, os mecanismos que possam equilibrar a relação contratual. Pelos chamados planos de saúde, a operadora estipula uma remuneração a ser paga mensalmente pelo consumidor, que poderá usufruir dos serviços de saúde quando deles necessitar. Não há obrigatoriedade de as operadoras de planos saúde cobrirem todo e qualquer risco, o que seria extremamente oneroso tanto ao prestador quanto ao beneficiado, daí porque é possível pactuar cláusulas que limitam a cobertura oferecida, porém, pela natureza do bem jurídico tutelado pelo contrato – a saúde – as cláusulas que limitadoras devem ser redigidas de forma clara e precisa, em obediência ao Código de Defesa do Consumidor, verbis: "Art. 6º. São direitos básicos do consumidor: (...) III - A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade de preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (...)” No caso, o contrato da Autora fora firmado em 2004, submetendo-se às regras e coberturas mínimas obrigatórias aos planos de saúde, conforme Lei N. 9656/1998 e as regras consumeristas. A Autora requereu a condenação da Ré ao pagamento de R$ 36.587,18 (trinta e seis mil quinhentos e oitenta e sete reais e dezoito centavos), pelos custos que arcou com o internamento da beneficiária para tratamento de dependência química. A Ré alegou que, pelo contrato e normativas, somente seria obrigada a cobrir 30 (trinta) dias por ano de internações psiquiátricas, sendo inexigível o valor cobrado. Pois bem. Analisando o contrato firmado entre as partes verifica-se que, de fato, a cláusula 1.4.2 prevê que a beneficiária do plano teria direito a ”internações em hospital psiquiátrico, em unidade ou enfermaria psiquiátrica, em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo limitados a 30 (trinta) dias de internação por ano/contrato/beneficiário;” (grifei) Contudo, a RN 338/2013, vigente à época da conta hospitalar de mov. 1.4, assim previa: “Art. 21. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar; II quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado.” (grifei) Ou seja, pela legislação vigente à época, não havia como limitar o tempo de internação hospitalar do beneficiário, admitindo-se, contudo, a cobrança de co-participação nas hipóteses de internações psiquiátricas quando houvesse expressa previsão contratual e nos termos lá determinados. E é essa a interpretação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 302 e pelo Tema Repetitivo 1032, que assim dispõe: Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” “Tema 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.” Ou seja, não é possível limitar o tempo de internação, mas nos casos psiquiátricos admite-se a cobrança de coparticipação no que exceder ao prazo de 30 (trinta) dias. É preciso ressaltar que o valor aqui postulado decorre efetivamente de internamento hospitalar, não se tratando, portanto, de sessões ambulatoriais de psicoterapia e, portanto, é vedada a limitação imposta pelo contrato. No caso, o contrato firmado entre as partes limita-se a excluir a cobertura da internação psiquiátrica no que superar 30 (trinta) dias anuais, sendo situação diversa, portanto, dos precedentes invocados pela ré nos mov. 171.4 e 176.2, os quais reconhecem a legalidade da cláusula contratual que estipula coparticipação nas hipóteses de internações que excederem de 30 (trinta) dias, consoante art. 21, II da RN nº 332/2013. Assim, é evidente que o contrato firmado entre as partes e ora invocado pelo Réu limita o direito do beneficiário de lhe ter cobertas, ilimitadamente, as internações necessárias, violando, expressamente, a Súmula 302 do STJ e, assim, não podendo prevalecer à luz do art. 51, I, do CDC. Inexistindo previsão contratual para coparticipação do beneficiário nas internações psiquiátricas, é devido o ressarcimento dos valores pagos por todos os dias de internação (83), conforme conta hospitalar de mov. 1.4. Contudo, deve ser observado que o regime de internação da beneficiária foi “particular”, inexistindo indícios de que precedeu pedido administrativo à Ré, com a consequente negativa integral ou parcial dela, nem que a clínica era credenciada à DIX CLINIHAUER à época dos fatos. Ou seja, a Autora não demonstrou que a ausência de cobertura pelo plano se deu por eventual negativa da Ré, concluindo-se que optou em realizar o internamento de forma particular. Outrossim, não há indícios de que a internação se deu em caráter de urgência ou emergência a autorizar o reembolso integral daquele realizado de forma particular. Nessas circunstâncias, o reembolso dos valores não pode ser do valor integral requerido, mas limitado da tabela praticada pelo plano de saúde com os seus credenciados, cabendo-lhe comprová-los em liquidação de sentença. Nesse sentido: “PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DE COBERTURA DO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. NÃO CABIMENTO. AUTOR QUE PEDE ALTA DE NOSOCÔMIO ESPECIALIZADO E EM SEGUIDA OPTA POR REALIZAR O INTERNAMENTO EM OUTRO ESTADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DESCARACTERIZADA. AUSÊNCIA, ADEMAIS, DE COMPROVAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CONVENIADA OU DE INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CAPACITADOS. RESSARCIMENTO LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.” (TJPR - 10ª C.Cível - 0029121-25.2018.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 07.12.2020). (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HÉRNIA DISCAL CERVICAL C6/C7 – PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – HOSPITAL E MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS À UNIMED REGIONAL MARINGÁ – OPÇÃO DO AUTOR DE REALIZAR A CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO ABRANGIDO PELA REDE CREDENCIADA – PROCEDIMENTO COM COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – DEVER DE RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DE PREÇOS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARA A REDE CREDENCIADA – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJPR - 9ª C.Cível - 0020226-27.2018.8.16.0017 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 01.05.2021). (grifei) De rigor, portanto, a parcial procedência do pedido da Autora, para o fim de condenar a Ré ao reembolso dos valores pagos em razão da internação da beneficiária (fl. 02 de mov. 1.4), limitados aos valores de tabela do plano (aqueles pagos pela Ré à rede credenciada para os procedimentos indicados), a serem apurados em liquidação de sentença (art. 509, II do CPC), com correção monetária pela média do INPC/IGP-DI desde o desembolso (mov. 1.4) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, por sentença, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil/2015, com resolução de mérito, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela Autora ESPÓLIO DE MARIA DA GRAÇA STREIT em face da ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., para o fim de condená-la ao reembolso dos valores pagos pela internação da beneficiária (fl. 02 de mov. 1.4), limitados aos valores de tabela do plano (aqueles pagos pela Ré à rede credenciada para os mesmos procedimentos indicados na conta), com correção monetária pela média do INPC/IGP-DI desde o desembolso (mov. 1.4) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Em razão da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno a Autora ao pagamento de 30% (trinta por cento) e a Ré a 70% (setenta por cento) das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, considerados o grau de zelo do profissional, a natureza da causa, o serviço prestado e o tempo para a solução da lide, tudo com base no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, cabendo a Autora o pagamento de 30% do valor ora arbitrado em favor dos procuradores da Ré e, à Ré, o pagamento de 70% do valor em favor do procurador da Autora. 4. DISPOSIÇÕES GERAIS Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal de 15 (quinze) dias, conforme art. 1.010, §1º, do CPC/2015. Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (art. 997, §§ do CPC/2015), intime-se a parte contrária para contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, §2º, do CPC/2015. Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, §1º, do CPC/2015, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, §2º, do CPC/2015. Após as formalidades acima, encaminhem-se os autos ao E. TJPR (art. 1.009, §3º, do CPC/2015), com as homenagens de estilo, ressaltando-se que o juízo de admissibilidade do(s) recurso(s) será efetuado direta e integralmente pela Corte ad quem (art. 932 do CPC/2015). Observe a escrivania, no que couber, o Código de Normas da d. Corregedoria Geral da Justiça e, oportunamente, arquive-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Curitiba, data de inserção. (assinatura digital) LUIZ GUSTAVO FABRIS Juiz de Direito MB

16/02/2022, 00:00

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CONCLUSOS PARA DECISÃO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE CUMPRIMENTO DE INTIMAÇÃO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE IMPUGNAÇÃO AO CÁLCULO

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

JUNTADA DE ATUALIZAÇÃO DE CONTA

RECEBIDOS OS AUTOS

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

CONFIRMADA A COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

REMETIDOS OS AUTOS PARA CONTADOR

DEFERIDO O PEDIDO

CONCLUSOS PARA DECISÃO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE CUMPRIMENTO DE INTIMAÇÃO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE CUMPRIMENTO DE INTIMAÇÃO

Todas as movimentações(371)

Todos os documentos(16)