Cumprimento de sentença 0000457-73.2011.8.16.0083 - TJPR

Cumprimento de sentença 0000457-73.2011.8.16.0083 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Processo: 0000457-73.2011.8.16.0083. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE FRANCISCO BELTRÃO 2ª VARA CÍVEL DE FRANCISCO BELTRÃO - PROJUDI Rua Tenente Camargo, 2112 - Ed. do Fórum - Centro - Francisco Beltrão/PR - CEP: 85.601-610 - Fone: (46) 3524-3096 - E-mail: [email protected] Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Obrigação de Fazer / Não Fazer Valor da Causa: R$50.000,00 Autor(s): DIRCIANE APARECIDA MARTINI ELIEL DE ALMEIDA Réu(s): UNIMED FRANCISCO BELTRÃO ? COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos para sentença. Dirciane Aparecida Martini e Eliel de Almeida ajuizaram a presente demanda em face de Unimed Francisco Beltrão – Cooperativa de Trabalho Médico. Aduziu que a autora Dirciane é portadora de cefaleia crônica, com indicação para realização de tratamento cirúrgico, consistente na estimulação dos nervos occpitais, sendo o procedimento negado pelo plano de saúde, sob a alegação de ser experimental. Assim, requereu a condenação da parte ré em obrigação de fazer, consistente no custeamento das despesas médicas e hospitalares. A liminar pleiteada foi deferida, condicionada à prestação de caução pela parte autora, (seq. 1.2, fls. 59-62), sendo a decisão mantida pelo e. TJPR em sede de agravo de instrumento (seq. 1.17, fls. 404-412). Citada, a parte ré apresentou resposta sob a forma de contestação (seq. 1.9). Defendeu, em síntese, que a negativa de cobertura foi legítima, pois o tratamento era experimental, realizado por médico não cooperado e fora da área geográfica de abrangência do plano de saúde contratado. Em arremate, requereu a improcedência do pedido. Houve réplica (seq. 1.12). O feito foi saneado, sendo determinada a produção de provas documental, pericial e oral (seq. 1.13, fls. 317-318). O laudo pericial foi juntado (seq. 175.1), manifestando-se as partes (seqs. 184.1 e 186.1). O laudo foi complementado (seq. 198.1). A audiência de instrução foi realizada. No ato, foram colhidos os depoimentos de três testemunhas (seqs. 536.1-536.4 e 537.1). Foi declarada encerrada a fase instrutória e, instadas as partes, somente a autora Dirciane Aparecida Martini apresentou alegações finais por memoriais (seq. 555.1). Os autos vieram conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. Analisando os autos, verifico estarem presentes as condições da ação e os pressupostos processuais. As partes são legítimas, encontram-se devidamente representadas por procuradores, apresentam interesse de agir e o pedido é juridicamente possível. Inexistindo questões preliminares pendentes de apreciação, passo, portanto, à análise do mérito. Há relação de consumo entre as partes, visto que se trata de fato de serviço fornecido pela parte ré e a parte autora é consumidora (CDC, arts. 2º e 3º). A responsabilidade da fornecedora é objetiva (CDC, art. 14, “caput”). A controvérsia reside no caráter experimental do procedimento de colocação de implante estimulador do nervo occipital bilateral para o tratamento de cefaleia e na possibilidade de cobertura pelo plano de saúde em local fora da área de abrangência contratada e por médico não conveniado. Visando aferir o caráter experimental do procedimento realizado e a sua indispensabilidade para o caso da parte autora, foi designada prova pericial, tendo a “expert” apresentado os seguintes elementos de convicção (seq. 175.1): XI - RESPOSTA AOS QUESITOS FORMULADOS PELA PARTE REQUERIDA (Unimed de Francisco Beltrão – Cooperativa de Trabalho Médico – Fls. 517 a 519 – 10/02/2014): 1) Informe o Sr. Perito se, pela documentação acostada aos autos, pode-se dizer que foram esgotados todos os procedimentos terapêuticos para tratamento de enxaqueca? R: Os documentos de Fls. 53 e 55 sugerem que a autora fez uso de bupropiona, oxcarbazepina, divalproato de sódio, flunarizina, nortriptilina e tizanidina. No documento de Fl. 400 existe menção de uso do amplictil, naprosyn, pristiq, cicloxx e zinacef. A declaração médica emitida pelo Dr. Elcio Juliato Piovesan em 03/07/18 e apresentada pessoalmente durante o ato pericial informa o uso de naramig, sumax, e zomig, diidroergotamina endovenosa, topiramato, trileptal, divalproato de sódio, memantina. Utilizou propanolol, deserila, nortriptilina, amplictil, sertralina, desvenlafaxina, escitalopram. Os documentos ora citados são os que apresentam uma descrição dos medicamentos instituídos a época dos fatos, demonstrando um vasto uso de medicações disponíveis. (...) 4) Há no Estado do Paraná médicos e/ou clínicas especializadas que realizam o procedimento a que foi submetida a autora? Em caso afirmativo, indicá-los. R: Alguns neurocirurgiões especializados em cirurgias estereotáxicas e neurocirurgia funcional atuam pesquisando dor. Na época dos fatos, haviam profissionais que já atuavam com mais ênfase na área de dor, contudo, não havia centro especializado em colocação de neuromoduladores. 5) Na área de cobertura assistencial contratada pelos autores (Estado do Paraná) há profissionais e serviços hospitalares habilitados a executá-los? R: Não foram apresentados documentos que demonstrem uma lista de profissionais e/ou serviços médicos com expertise a executá-los na época dos fatos no Estado do Paraná. (...) 11) Considerando o tipo de enxaqueca e o histórico clínico da autora, o procedimento indicado pelo médico assistente (implante de eletrodo/ estimulador de nervo occipital) é (ou era) considerado experimental? Explique. A estimulação neural a partir da implantação de eletrodos no cérebro era o único tratamento/alternativa para o tratamento da doença da autora? Explique. R: A estimulação neural empregada no caso da autora era objeto de interesse entre os profissionais médicos, tendo sido publicado os maiores estudos na literatura médica mundial pouco tempo antes da época do procedimento realizado na autora, sendo que na revisão bibliográfica da técnica empregada, observa-se que os maiores estudos começaram a ser produzidos e divulgados quando passou a ter maior impacto de interesse na comunidade médica internacional. 12) A resolução Normativa n. 211 da ANS prevê cobertura assistencial para o procedimento de implante de eletrodo no cérebro para tratamento de enxaqueca? R: Na sessão única das coberturas assistenciais da RN nº 211 que esteve vigente até 31/12/2011, já revogada atualmente, não foi encontrado este tipo de procedimento com indicação formal para tratamento de enxaqueca. XII - RESPOSTA AOS QUESITOS DO EXCELENTISSÍMO JUÍZO (Fl. 345 – 11/07/2011): a) O procedimento realizado na autora é de caráter experimental? R: A época dos fatos o procedimento realizado não era técnica usual para tratamento da enxaqueca. b) O procedimento cirúrgico realizado na autora é de caráter de urgência e emergência? R: Não. c) Se diante do quadro da autora e dos tratamentos a que já havia sido submetida, havia tratamento alternativo menos custoso e, em caso positivo, qual seria ele? R: A época dos fatos também existia possibilidade de tratamentos alternativos com biofeedback, acupuntura, além disso, já haviam estudos com resultados positivos para uso de toxina botulínica. Dessa forma, pontuou a Sra. Perita que o tratamento realizado, embora existisse para tratar outras doenças, não era uma técnica usual para o tratamento de enxaqueca. Ainda, relatou sobre a extensa lista de medicamentos utilizados pela parte autora, sem qualquer indicação de melhora, e a existência de tratamentos alternativos com “biofeedback”, acupuntura e toxina botulínica. Pontuou, também, que inexistem nos documentos encartados a comprovação de profissionais neurologistas com expertise para executar o procedimento na época em que realizado pela parte autora em São Paulo/SP. Para maiores esclarecimentos, foi também determinada a produção de prova oral, a qual passo a pormenorizar. 1. Kaciana Coloniese Vescovi, testemunha da parte autora (seq. 536.2): Pela parte autora respondeu que atendeu a Dra. Dirciane, levava as medicações até na clínica para ela, isso era constante, a atendeu por uns três anos, até teve um dia, em um sábado, que ela ficou muito ruim, desmaiou, caiu na frente da farmácia, a própria depoente a carregou, aí ela acabou se agitando de tão mal que a dor de enxaqueca a fazia, mas a atendia semanalmente ou levava na clínica que atuava; Na época trabalhava na farmácia a depoente e a Dra. Simone, que não se encontra mais na cidade; Afirma que era responsável pelo caixa da empresa, fazia o fechamento de caixa; A autora gastava em média de 4-5 mil porque eram medicamentos caros tipo morfina, por causa da imensidão da dor, vários medicamentos para sedar a dor; Do tempo que ficou na farmácia, nunca tinha visto alguém na situação de enxaqueca da autora, ela perdia totalmente a noção do que ela estava fazendo de tanta dor que ela sentia, então se deparou com ela naquele sábado caída na frente da farmácia e teve que carregar ela no colo e ela ficou horas lá, não tinha muito o que fazer, acabando sempre com a medicação que ela tomava, mas a dor era imensa; Após o procedimento cirúrgico teve contato com a autora agora que estavam conversando, ela a relatou que melhorou muito após a cirurgia, que agora é vida pra ela porque na situação que ela se mantinha de dor dia e noite não era vida; Pela parte ré respondeu que era o neurologista que passava as medicações então só dispensavam a medicação, como o “wellbutrin”, ele é um princípio bupropiono ele tem vários princípios de patologia, era o que o Dr. dela estava passando porque, na verdade, só estava sendo dispensado. A testemunha relatou que trabalhava na farmácia em que a parte autora comprova seus medicamentos, sendo gastos por essa mensalmente aproximadamente R$ 4.000,00 a R$ 5.000,00 com remédios para tentar aliviar a dor. Ainda, testemunhou acerca de situação em que a parte autora desmaiou em razão da enxaqueca. 2. Daniel Ciampi Araújo de Andrade, testemunha da parte autora (seq. 536.3): Pela parte autora respondeu que atendeu a Dirciane como médico, ela o procurou, não tem anotado quem o indicou, mas conheceu o caso dela; Não é um procedimento intracraniano, é neurologista clínico, a paciente tinha um tipo de dor de cabeça que é muito refratário que chama cefaleia por abuso de analgésico, uma dor de cabeça que pode ser muito incapacitante, é uma das dores mais incapacitantes que existem, ela já tinha feito o uso de vários tratamentos, fez vários ajustes farmacológicos tentando remédios de 1ª, 2ª e 3ª linha, ela tinha feito reabilitação e aí o depoente fez um relatório sugerindo o uso de uma técnica que se chama estimulação occipital, pro médico falar intracraniano quer dizer que está furando o crânio e a técnica não é isso, não é cirurgião, mas conhece a técnica, é uma técnica, semelhante ao TENS – que é uma técnica que se faz para reabilitação há 30 anos, qual faz um estímulo elétrico na região da dor -, esse é parecido, mas se coloca um eletrodo embaixo da pele que estimula a região occipital do paciente ligado a um marca-passo, então é um estimulador externo no sentido craniano, não é intracraniano, ele é periférico que é uma técnica que o seu princípio é bem antigo, tem décadas, e começou a ser usado já há algumas décadas e na época da Dirciane já tinha tido a experiência de alguns pacientes fora do país que tinham usado na França, da onde tinha acabado de chegar na época, e já acompanhava pacientes no Brasil que haviam sido operados porque na verdade essa técnica é tecnicamente uma máquina que já é aprovada, é um estimulador periférico simples então uma técnica que julgava que poderia ajuda-la e já na época existiam evidências cientificas sugerindo isso, então fez uma solicitação, não fez tecnicamente o pedido da cirurgia porque não é cirurgião, fez um relatório sugerindo que algum cirurgião avaliasse se fazia sentido essa tentativa e ela levou esse pedido para o Dr. Jacobs, que é um cirurgião, aí ele concordou e fez a cirurgia; Acha que não indicou para vários outros pacientes, naquela época tinha acabado de ficar fora do país, acha que estava no Brasil há uns 6 meses, tinha pacientes com o depoente operados pelo seu Emanuel com aquela estimulação e acompanhava pacientes que haviam sido operados no SUS no Hospital das Clínicas (HC) com essa técnica também, não sabe falar quantos, não era 40, mas também não era 1 ou 2, então tinha uma experiência do exterior, do Hospital das Clínicas e de pacientes que já acompanhavam com o depoente no consultório, um fato importante dessa técnica é que apesar dela ser “nova”, o material tem décadas que é validado e aprovado então é uma técnica que é basicamente pegar um material que já existe e fazer uma cirurgia com uma adaptação em uma situação nova, mas não nova em um sentido de uma invenção, nova no sentido de uma nova técnica, mas com um material muito clássico e há muito tempo aprovado; Falar que o tratamento é estimulação é parcial, o tratamento é a reabilitação, o remédio, as orientações, isso é mais um tratamento que o paciente altamente refratário, como é o caso da Dirciane, recebe, ela não recebe só esse tratamento, essa técnica tem umas questões técnicas que o segredo é indicar bem e não cair na cilada de paciente que não tem o perfil como uma dor que não foi corretamente diagnosticada, selecionando bem os doentes tem tido uma taxa de eficácia muito alta, tanto que essa técnica começou a cada vez mais ser utilizada, se mostrou uma técnica muito eficaz e hoje ela tem uma evidência científica alta, tem um amparo científico que foi exponencial e o número de pacientes que foram acompanhando com o tempo foi só aumentando; Não sabe responder se o governo oferecia essa opção de cirurgia porque infelizmente na área do SUS tem centros terciários e quaternários que não estão necessariamente disponíveis em todos os lugares então sabe que tem pacientes que já foram operados nessa técnica e que já existiam operados nessa técnica, no serviço onde foi trabalhar existiam, acompanhava os pacientes, mas não é uma coisa que se você entrar no SUS consegue em qualquer lugar, provavelmente é em casos refratários que acabam vindo do Hospital das Clínicas, se refere ao Hospital das Clínicas que chama de quaternário, que drena gente do Brasil inteiro, então não pode falar em nome do SUS, está falando do hospital do SUS onde trabalhava que é um ponto de referência; Indagado se conheceu outros procedimentos que foram realizados por meio da Unimed ou outros planos de saúde respondeu que via paciente em um setor privado, no mundo privado o paciente pagou uma consulta e foi com o depoente, não sabe em qual convênio está inserido ou se tem convênio, quando fez o pedido entregou na mão da Dirciane que é um pedido de medicação para uma avaliação neurocirúrgica, se ela levaria o pedido para a Unimed ou para algum outro médico privado não tem controle, indicou o Dr. Emanuel porque para o depoente é maior referência no Brasil até hoje, é um pioneiro do estudo da dor, é um professor que tem uma experiência gigantesca e que continua até mandando os pacientes para ele porque confia nele, mas não tem vínculo com convênio, nem sabia na verdade que ela tinha convênio ou qual convênio que era, nem pergunta isso pro paciente porque não tinha essa questão; Em relação a conhecimento, tem conhecimento de pacientes que 1) tiveram problema com convênio de litigio e foram atrás, entraram com liminar, ou 2) pacientes que tiveram o aceite do convênio, então tem os dois cenários, mas não sabe se é Unimed ou Sulamérica, sabe que um paciente é Sulamérica, ou dois, mas não sabe falar de cabeça; Tem conhecimento de que alguns planos de saúde aceitavam o procedimento, alguns não aceitavam e o paciente entrava com liminar, pode falar por experiência, não pode falar número porque não sabe, mas os pacientes do depoente que acabavam indo para um procedimento cirúrgico, porque o procedimento cirúrgico é exceção, e o depoente que é um especialista que vê pacientes todos os dias, hoje em dia deve ter um ou dois pacientes por semestre que passam pelo depoente que tem indicação de uma cirurgia grande, a maioria conseguem manejar de outras formas, com remédio, reabilitação e tudo mais, sabe de pacientes que o convênio aceitou e pacientes que não aceitou e foram atrás com litígio, tentam sempre falar para poderem fazer tudo que puderem para não entrarem em litigio com o convênio porque é uma coisa que dura pra sempre e tentam minimizar isso, às vezes o paciente acaba solicitando por conta própria que tenha isso; Afirma que as crises de enxaqueca da Dirciane claramente dificultavam a vida dela, ela estava em uma situação bem sofrida, pela dor era bem alto, não acompanhou depois, por questão de seguimento, não sabe falar em meses, mas tem um seguimento inicial e depois ela acompanhou com um médico local e fez um tratamento local, mas o relato, nesse processo ela mandou uma mensagem/e-mail, que estava bem e tinha ficado bem, mas não tem detalhes do seguimento dela; Pela parte ré respondeu que o aparelho conectado na medula, que é uma técnica prima desta, que é um pouco mais invasiva, é usado para outros tipos de dores refratárias, essa técnica foi inventada em 64 e os aparelhos tem muito tempo, há mais ou menos 20 anos se baseando na experiência de estimulações transcutâneas com adesivo na região occipital do pescoço e vendo alívio nas dores de cabeça começou a se estudar no mundo o efeito do choque no pescoço do paciente, que tem toda uma biologia por trás, esse choque estimula dentro do cérebro, inibe a dor, então será que não pode manter essa estimulação de forma crônica com implante de um eletrodo e a conexão à marca-passo como se faz nas situações mais invasivas quando é na medula, como tudo na medicina, começa a ter um relato, um paciente, dois pacientes, série de casos, vai tendo uma massa crítica e isso é um processo, naquele momento pode se dizer que era algo novo, mas também não era coisa de outro mundo, existiam vários centros no mundo fazendo isso, aplicando pacientes refratários com o perfil da Sra. Dirciane, a quantidade de evidência científica para esse tipo de tratamento existia, mas só aumentou, poderia se chamar de novo porque era mais novo do que hoje e talvez, para contextualizar, está falando de 10 anos atrás, mas há 20 anos atrás tinha menos pessoas implantando e fazendo essa cirurgia, com certeza o Dr. Emanuel deve ter implantado porque ele está sempre na vanguarda, mas há 20 anos muito raro, há 10 anos relativamente novo e hoje muito mais tradicional, que é a curva de qualquer tratamento novo, a questão é que o processo de entrada de uma tecnologia nova, o médico quando está em um consultório e tem um paciente que se aplica um tratamento novo o médico que está ligado à pesquisa tem uma tendência a buscar coisas que estão novas, tem altas chances de funcionar e oferecer ao paciente altamente refratário, se a Dirciane estivesse em qualquer país em que o sistema é 100% público, não misto como no Brasil, se ela estivesse na França por exemplo, ela estaria em um Centro Universitário de alta complexidade, ela não teria acesso a um consultório privado, então é uma particularidade do Brasil em que o paciente às vezes entra no mundo privado e aí tem essas situações que talvez em outros teriam um ou dois hospitais no pais inteiro que fariam esse procedimento então era novo na época; Não sabe se naquela época tinham profissionais no Paraná que realizavam o procedimento porque não tinha indicação especifica para enxaqueca, sabe que hoje tem, implantar o eletrodo acha que não teria nenhuma dificuldade alguém do Paraná fazer, depois que coloca o eletródio tem que fazer uma regulagem que é meio que o “pulo do gato” da técnica, isso não sabe se tinha alguém na época que faria, mas o implante do eletrodo acha que um neurocirurgião que fosse treinado naquela época poderia colocar, não sabe se teria de fato disponível, mas a programação já tem um pouco mais de dúvida naquela época se tinha porque acha que talvez não tivesse; Afirma que essa programação seria do pós operatório, porquê de cada eletródio tem quatro contatos então é como se fosse um rádio que tem que pôr na estação certa, no volume certo, no bass, no balance, aí regula ele, põe na sintonia, e isso é algo mais técnico, tem muita dúvida se teria naquela época. O depoente atuou como médico da parte autora, em virtude da cefaleia por abuso de analgésico. Relatou que ela já havia feito tratamentos com remédios de 1ª, 2ª e 3ª linha, sem qualquer melhora, de forma que sugeriu a estimulação occipital. Informou que, apesar de a técnica ser nova, o material já era utilizado há anos, de forma que ocorreria apenas uma adaptação de outro procedimento, com uma nova técnica. Não soube informar acerca de profissionais no Paraná que realizavam o procedimento na época, pois esse não tinha indicação específica para enxaqueca, sendo pouquíssimos médicos que o realizavam em 2011. 3. Alex Rogério de Oliveira Fernandes, testemunha da parte ré (seq. 536.4): Pela parte ré respondeu que na ocasião era um procedimento considerando experimental, como era experimental ele não fazia parte da cobertura obrigatória para as operadoras de saúde, dessa forma, não teriam cooperados aptos a fazer esse procedimento porque não tinham obrigatoriedade das operadoras, a partir do momento que tem essa obrigatoriedade passam a incluir esses cooperados a fazer determinados procedimentos, assim que entrou em vigor dentro da ANS, entraram médicos para fazer esse tipo de procedimento, na ocasião, em 2011, se a autora procurasse profissionais do estado do Paraná com certeza teria bastante profissionais para atender, como falou, não pela operadora porque não existia essa obrigatoriedade de cobertura, mas teriam médicos cirurgiões para esse tipo de procedimento, inclusive em Curitiba tem o Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), consultou a própria Unimed de Curitiba na ocasião, quando foi solicitado para fazer esse levantamento, e levantaram três médicos profissionais que tem histórico que realizaram esse procedimento pela Unimed, mas reforça que em 2011 não haviam essa obrigatoriedade, por isso não teriam médico cooperado nessa época que faria pela Unimed; Afirma que teria médico apto a realizar esse procedimento no Paraná e serviço hospitalar também; Afirma que se fosse a autora fazer em caráter particular teria médico apto a fazer o procedimento; Os nomes dos profissionais da pesquisa que fez à época é Dr. Daniel Benzecry de Almeida, é um dos que atende no Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Dr. Silvio Machado, neurocirurgião que atende no Hospital das Nações, e também o Dr. André Giacomelli Leal que atende no Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), são algumas opções que a própria Unimed de Curitiba compartilhou, no Estado tem alguns outros profissionais que localizaram, mas precisamente esses profissionais de Curitiba estão aptos a fazer esse procedimento; Indagado sobre o Dr. Elcio Juliato Piovesan respondeu que ele atende em São José dos Pinhais, na ocasião não tiveram histórico da realização desse procedimento para a cooperativa, pode ser que ele faz esse procedimento, talvez pela própria Unimed, mas na ocasião quando fizeram o levantamento não tinha histórico de pagamento para ele, sabe que ele é um médico cooperado, ele atenderia pela Unimed sem problema nenhum; Pela parte autora respondeu que, como citou, em 2011 não tinham obrigatoriedade de cobertura, nem a cooperativa e nenhuma operadora de saúde, a ANS não tinha estabelecido essa obrigatoriedade, portanto não tinham médicos para fazer esse procedimento pela Unimed; Juridicamente não sabe responder se por ordem judicial a Unimed, à época, teria que cobrir o procedimento, mas para efeitos de cumprimento na liminar da ocasião, mas se tivesse em 2011 provavelmente haviam profissionais não cooperados que atenderiam essa necessidade; Afirma que os médicos poderiam ser cooperados, mas ele não seria apto para fazer esse procedimento, poderia ser um neurocirurgião vinculado à Unimed, mas para realizar esse procedimento não porque não existia essa obrigatoriedade de cobertura; Sobre a técnica realizada na parte autora respondeu que não conhecia médico no Paraná à época que realizava esse procedimento porque em 2011 não davam cobertura, atualmente sabe dizer os médicos que citou porque hoje já tem histórico de pagamentos desses profissionais que realizam o procedimento. A testemunha respondeu que, em 2011, o procedimento era considerado experimental, de forma que não havia qualquer médico conveniado à Unimed no Paraná que realizasse a cirurgia da parte autora. Da mesma forma, quanto a médicos não conveniados, relatou que não conhecia nenhum na época que também executasse a cirurgia. Atualmente, citou alguns médicos conveniados que realizam o procedimento no Paraná. Como se infere dos depoimentos colhidos, a cefaleia da parte autora era crônica, prejudicando a sua qualidade de vida. Após a utilização de diversos medicamentos, sem qualquer sinal de melhora, foi indicado pelo Dr. Daniel Ciampi Araújo de Andrade a colocação de implante estimulador do nervo occipital bilateral. O procedimento, à época, era considerado experimental para o tratamento de enxaqueca. Em se tratando de um procedimento não usual, o plano de saúde da parte autora não possuía médicos conveniados que realizassem o experimento. Da mesma forma, a testemunha da parte ré relatou que não tem conhecimento de médicos do Paraná não conveniados que fossem capazes de realizar a cirurgia. De acordo com o contrato realizado entre as partes, havia exclusão expressa de cobertura para procedimento experimental (seq. 1.5, fl. 27): 12.4 EXCLUSÕES EM TODOS OS SEGMENTOS (...) - tratamentos clínico ou cirúrgico experimental, e tratamentos não éticos ou ilegais; A cláusula contratual é amparada pelo art. 10, I, da Lei 9.656/98, que prediz: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental; O § 1º complementa: “§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS”. O art. 16, § 1º, I, da Resolução 211 da ANS prevê: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label) Contudo, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. Assim, não surtindo eficácia o tratamento com medicamentos e procedimentos convencionais, tal limitação não deve prevalecer diante do tratamento que foi recomendado como o mais adequado para a situação da parte autora pelo médico que a acompanhava. Sobre o tema, segue corrente jurisprudencial do STJ que defende que a restrição a realização de procedimentos de caráter experimental refere-se ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou reconhecidamente ineficaz (STJ, REsp 1.769.557/CE, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª t., j. 13/11/2018): RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. 11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. No presente caso, é incontroverso que o procedimento se encontrava previsto na Resolução 211 da ANS, somente não encontrando previsão para enxaqueca, conforme reconhecida pela parte ré na contestação (seq. 1.9, fl. 184). Outrossim, ainda que o procedimento não fosse especificamente recomendado para a cefaleia, a escolha do método mais adequado ao paciente indicada pelo médico, de forma devidamente justificada e considerando as particularidades do caso deve se sobrepor. Não obstante caiba à ANS regulamentar o rol de doenças às quais devem haver cobertura pelos planos de saúde, não é possível impor limites à realização ou custeio de tratamento necessário para tratamento de determinada doença. Extraio do artigo 10 da Lei 9.656/98 inexistir qualquer vedação ao tratamento indicado à contratante do plano. Pelo contrário, percebe-se que o supracitado artigo dispõe sobre a limitação de cobertura às doenças elencadas no CID, não da correspondente terapêutica prescrita. Ou seja, acometido o usuário de alguma das doenças lá previstas, de acordo com as exigências do plano-referência, a operadora deve custear o tratamento prescrito pelo médico do paciente. Nesse mesmo sentido é o entendimento da jurisprudência paranaense: 1. (TJPR, AC 31270-91.2018.8.16.0001, rel.: Des. Clayton de Albuquerque Maranhão, 8ª C.Cível, j. 10/8/2021): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. HEPATOCARCINOMA. PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO OPDIVO (NIVOLUMABE). NEGATIVA NA VIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017 DA ANS. TEMPUS REGIT ACTUM. ALEGAÇÃO DE USO EXPERIMENTAL OU OFF LABEL. TRATAMENTO QUE NÃO PODE SER DEFINIDO PELO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO QUE REMANESCE A CARGO EXCLUSIVO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABRANGÊNCIA CONTRATUAL DA DOENÇA. COBERTURA DE TRATAMENTO POR MEDICAÇÃO ANTINEOPLÁSICA EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ARTIGO 12, II, ‘G’, DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO. 2. (TJPR, AC 32091-71.2013.8.16.0001, rel.: Des. Domingos José Perfetto, 9ª C.Cível, j. 15/3/2018): APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – QUIMIOTERAPIA COM O USO DO MEDICAMENTO RITUXIMAB – AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA – NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE SER O TRATAMENTO EXPERIMENTAL - NÃO CABE AO PLANO DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE – COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – PREVISÃO CONTRATUAL – LIMITAÇÃO ABUSIVA – DEVER DE DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO PRESCRITO, COM O MEDICAMENTO INDICADO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Portanto, o fato de a colocação de implante estimulador do nervo occipital bilateral não conter previsão para o tratamento de cefaleia na Resolução 211 da ANS, não há óbice para a sua cobertura pelo plano de saúde. Quanto às alegações de que o procedimento foi realizado fora da área de abrangência territorial contratada e por médico não conveniado, igualmente não merecem acolhimento. Embora a parte ré tenha indicado hospitais e profissionais médicos especializados em neurocirurgia atuantes no Estado do Paraná (seq. 1.10), não restou demonstrado que algum desses possuía a experiência necessária para a realização do procedimento. O mesmo se extrai dos depoimentos colhidos em audiência, tendo o médico que recomendou o tratamento, Dr. Daniel Ciampi Araújo de Andrade, informado que pouquíssimos profissionais realizavam o procedimento em 2011, não tendo conhecimento acerca de médicos no Paraná que o fizessem. Da mesma forma é o depoimento de Alex Rogério de Oliveira Fernandes, empregado da parte ré, o qual relatou que, em virtude de não ser um procedimento usual, o plano de saúde não possuía médicos conveniados à época que o fizessem. Igualmente, informou não ter conhecimento de qualquer médico não conveniado no Paraná com competência para realizar a cirurgia. Nesse contexto, verifico que a opção pela realização da cirurgia por médico não conveniado não se deu por ato arbitrário da parte autora, mas sim pela ausência de profissionais pertencentes à parte ré suscetíveis de lhe oferecerem a devida assistência médica. Competia à parte ré demonstrar de forma satisfatória a existência de profissionais com experiência específica no procedimento no Paraná, cujo ônus probatório não se desincumbiu (art. 373, II, CPC/2015). É o entendimento do e. TJPR: 1. (TJPR, AC 12628-58.2019.8.16.0026, rel.: Des. Gilberto Ferreira, 8ª C. Cível, j. 27/5/2021): APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – FEITO INSTRUÍDO COM PROVAS SUFICIENTES AO DESLINDE DA CONTROVÉRSIA – RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE, SOB O FUNDAMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL – IRRELEVÂNCIA – PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE SE IMISCUIR NO TRATAMENTO RECOMENDADO PARA DOENÇA COBERTA – ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ E DESTA CORTE – NEGATIVA ABUSIVA – TRATAMENTO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DENTRO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO, PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO SOLICITADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS – MAJORAÇÃO CONFORME O ART. 85, § 11, DO CPC.RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO. 2. (TJPR, AC 26849-29.2016.8.16.0001, rel.: Des. Albino Jacomel Guérios, 10ª C. Cível, j. 28/10/2019): PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CAPACITADO JUNTO À REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DEVIDO. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA INCLUSIVE PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS EM PROCESSO ADMINISTRATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO NO CASO CONCRETO APTA A CAUSAR GRAVE ABALO PSÍQUICO. CONDENAÇÃO AFASTADA. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA. Outrossim, o art. 51, § 1º, II, do CDC, expressamente dispõe que é abusiva a cláusula que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. Logo, as cláusulas limitadoras (em especial a 8ª, a 11ª e a 12ª), que fundamentaram a negativa de cobertura sob a alegação de se tratar de procedimento experimental, realizado por médico não conveniado e fora da área de abrangência, não podem ser opostas à parte autora e violam as normas de proteção ao consumidor, devendo ser declarada as suas nulidades. Ressalto que esse efeito declaratório deve ser compreendido em razão e para os fatos deduzidos na demanda, uma vez que tais ajustes contratuais podem prever outras situações de fato, cujo significado será objeto de interpretação futura. É dizer, a nulidade se resume para o caso concreto, ficando a salvo outros conflitos que possam surgir entre os litigantes. Portanto, patente o direito da parte autora de se obter autorização para o custeamento da colocação de implante estimulador do nervo occipital bilateral pelo profissional médico indicado. Ante o exposto, julgo procedente o pedido formulado por Dirciane Aparecida Martini e Eliel de Almeida em face de Unimed Francisco Beltrão – Cooperativa de Trabalho Médico e extingo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC/2015, para, em consequência: a) declarar a nulidade das cláusulas 8ª, 11ª e 12ª do contrato entabulado entre as partes para a negativa de procedimento objeto dos autos; b) determinar que a parte ré efetue o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a realização do procedimento de colocação de implante estimulador do nervo occipital bilateral na parte autora Dirciane Aparecida Martini, confirmando a liminar deferida. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e das despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios do procurador da parte adversa que, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado do proveito econômico (R$ 123.438,00 – seq. 1.13, fl. 290), conforme preceitua o art. 85, § 2º, do CPC/2015. Os honorários advocatícios sofrerão atualização monetária pela média entre o INPC e IGP-DI desde a alta hospitalar (29/1/2011 – seq. 1.13, fl. 310) até o trânsito em julgado, momento em que incidirá apenas a Selic (art. 85, § 16, do CPC/2015). P.R.I. Transitada em julgado, levante-se o termo de caução (seq. 1.3, fl. 11), intimem-se as partes e, nada sendo requerido, arquive-se. Francisco Beltrão, datado e assinado digitalmente. Ivan Buatim Juiz de Direito Substituto

16/02/2022, 00:00

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ARQUIVADO DEFINITIVAMENTE

JUNTADA DE ANOTAÇÃO DE BAIXA DEFINITIVA

RECEBIDOS OS AUTOS

REMETIDOS OS AUTOS PARA DISTRIBUIDOR

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

JUNTADA DE CERTIDÃO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE GUIA DE RECOLHIMENTO DE CUSTAS

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

ATO ORDINATÓRIO PRATICADO

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

JUNTADA DE CUSTAS

RECEBIDOS OS AUTOS

CONFIRMADA A COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA

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