Procedimento Comum Cível 0006175-89.2020.8.16.0130 - TJPR

Procedimento Comum Cível 0006175-89.2020.8.16.0130 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0006175-89.2020.8.16.0130. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PARANAVAÍ 1ª VARA CÍVEL DE PARANAVAÍ - PROJUDI Avenida Parana, 1422 - Jd America - Paranavaí/PR - CEP: 87.705-140 - Fone: (44) 3045-5905 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0006175-89.2020.8.16.0130 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Valor da Causa: R$10.000,00 Autor(s): ALICIA MARIA GUIMARÃES MUNHOZ representado(a) por CARLOS ROBERTO DA LUZ MUNHOZ, IANI ALVES GUIMARAES RAIMUNDO Réu(s): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS SENTENÇA I. Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência proposta por ALÍCIA GUIMARÃES MUNHOZ representada pelo seus genitores CARLOS ROBERTO DA LUZ MUNHOZ e IANI ALVEZ GUIMARAES em face de UNIMED CURITIBA. Aduz os autores em síntese, que a requerente desde o seu nascimento (24.03.2018) utiliza plano de saúde oferecido pela requerida. Inicialmente era usuária do plano de saúde denominado EMPRESARIAL IDEAL COLETIVO ENFERMARIA, com registro na ANS n. 452324045 (mov. 1.1). Afirma, que na primeira quinzena de fevereiro de 2020 recebeu da requerida, através de seu representante Eder proposta de adesão n. 001683, com aproveitamento de carência, o plano referência (Ambulatorial Hospitalar em enfermaria com Obstetrícia) sem coparticipação com cobertura nacional). Por ser o plano mais vantajoso, assim fizeram passando a requerente ser beneficiária do plano de abrangência nacional sem coparticipação, a partir de 14.02.2020. Mencionam que a autora é portadora de paralisia cerebral dupla diplegia (CID: G.80.1) – consoante comprovam os laudos médicos ora anexados, tal fato não foi omitido no momento da contratação. Em virtude de sua enfermidade foi prescrito por seus médicos Dr. Pedro Leite –neuropediatra CRM-PR 25.412 –em 2.019, bem como pela Drª Izabella Celidonio Bertoldo da Silva (CRM 21.756-neuropediatra) –em 2.020, o tratamento denominado Terapia Pediasuit, juntamente com outras terapias tais como: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e ecoterapia, sendo as (03) três primeiras custeadas pela Unimed de Paranavaí/PR. No segundo semestre do ano de 2019, a requerente Alicia, através de seu convenio junto à Unimed Paranavaí realizou a 1ª sessão da Terapia Pediasuit na Clínica Vital desta cidade com o acompanhamento da Drª. Lidiane de Souza Cruz – fisioterapeuta devidamente registrada no CREFITO 8/64034-F, obtendo grandes avanços, consoante comprova a declaração anexada nesta oportunidade. Contudo, para o melhor desenvolvimento da autora lhe foi prescrito por seus médicos Tratamento Intensivo de Pediasuit, sendo então estritamente necessárias outras sessões, acompanhadas de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia, consoante comprovam os laudos e declarações médicas juntadas, sendo assim seguindo a prescrição do Dr. Pedro Leite em 04.03.2020 foi solicitado via aplicativo da ré a liberação dos procedimentos. As liberações de fisioterapia foram liberadas normalmente pela ré, contudo para sua surpresa a liberação da Terapia Pediasuit foi negada, consoante comprova o documento incluso, enviado pela requerida em 24.03.2020 sob a alegação de que tal terapia não existia no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde). Inconformado com a negativa o genitor da autora entrou em contato com a ouvidoria da ré para tentar nova liberação, porém a ré manteve a negativa e não lhe restando outra alternativa protocolaram reclamação junto a ANS. Em resposta a reclamação formalizada junto a ANS, em 24.04.2020 a requerida manteve a negativa nos mesmos termos anteriores, ou seja, a de que referida terapia não existe no ROL de Procedimentos da ANS (documento anexo). Pelo exposto requereu, liminarmente, a antecipação dos efeitos da tutela para que a requerida fosse compelida a dar total cobertura ao procedimento a ser realizado pela autora. No mérito, requereu a procedência da ação, declarando nula todas as cláusulas contratuais abusivas que impedem a liberação da terapia Pediasut, tornando definitiva a tutela provisória. Condenação, por definitivo, a custear e/ou autorizar a realização da Terapia Pediasuit, na quantidade que o médico da autora indicar como necessária, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Juntou documentos (mov. 1.2/1.26). Em mov. 11.1, foi recebida a inicial e concedida a tutela de urgência pretendida. Em mov. 76.1 a requerida apresentou contestação, sustentando em suma que em que mesmo ciente da rede credenciada, foi a requerente que optou pela escolha de profissional não habilitado. Ainda, manifestou que em caso de determinação para reembolso que este fosse deferido nos moldes da tabela de referência. No mais, manifestou pela improcedência da demanda. Impugnação a contestação (mov. 31.1). Em mov. 43.1, o feito foi saneado, oportunidade em que foi determinada a inversão do ônus da prova e fixado pontos controvertidos. E, diante da inversão do ônus, foi determinada nova intimação das partes. Em mov. 51.1, foi anunciado julgamento do feito. O representante do Ministério Público, não se opõe ao julgamento antecipado do feito (mov. 77.1). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. Cuida-se de obrigação de fazer ajuizada por ALÍCIA GUIMARÃES MUNHOZ representada pelos seus genitores CARLOS ROBERTO DA LUZ MUNHOZ e IANI ALVEZ GUIMARAES em face Unimed de Paranavaí, na qual afirma a autora que a requerida negou pedido de liberação de Terapia Pediasuit. Por determinação constitucional, mais especificamente por força do Princípio consagrado no inciso IX do artigo 93 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, toda decisão judicial deve ser fundamentada, razão pela qual passo a realizar tal desiderato. Isto consolidado e não havendo outras questões processuais a serem enfrentadas, reconheço que concorrem os pressupostos processuais e que as partes detêm interesse e legitimidade. Primeiramente, imperativo observar que a presente demanda será analisada sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque, explícita é a existência de um consumidor fático e econômico, bem como de um fornecedor, expressamente qualificado como tal, consoante previsto pelo artigo 3º, parágrafo2º, do supracitado diploma1. Ademais, tal entendimento já foi, inclusive, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se denota do enunciado 469. Assim, pacífico que os contratos de plano de saúde estão submetidos à legislação consumerista, devendo suas cláusulas estar em consonância com os preceitos do aludido diploma. Isto é, devem respeitar a forma de elaboração das cláusulas contratuais, sobretudo no que diz respeito à adequada informação e conhecimento do conteúdo pelo consumidor. Ainda, o contrato celebrado entre as partes diz respeito às disposições da Lei nº 9.656/1998. De início, consigna-se que a existência de relação contratual entre as partes é incontroversa, bem como o adimplemento das mensalidades pelo autor. Pretende a parte autora que seja declarada a nulidade das cláusulas contratuais abusivas que restringem seu direito aos tratamentos médicos pelo método, de modo a confirmar a liminar anteriormente deferida (mov. 11.1). O cerne da discussão constante dos autos consiste na legitimidade da negativa de autorização dos procedimentos requeridos. Como é cediço, a Resolução Normativa nº 338, de 21 de outubro de 2013, traz rol exemplificativo de procedimentos e eventos em saúde de cobertura básica para os planos privados de assistência à saúde, o que significa que garante direitos mínimos dos beneficiários, sendo evidente que não possui o intuito de prejudicá-los. Desta maneira, a ausência de inclusão de determinado procedimento no rol não significa a exclusão obrigatória O tema já foi analisado pela jurisprudência. Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE.TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DEESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015 DA ANS.ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DOTRATAMENTO EVIDENCIADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSADOS PROCEDIMENTOS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AOCONSUMIDOR. MÉDICOS QUE SÃO OS ÚNICOS RESPONSÁVEIS PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANODE SAÚDE DE GARANTIR A COBERTURA DO TRATAMENTO.TRATAMENTO QUE DEVE SER REALIZADO JUNTO À REDECREDENCIADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSODAS DESPESAS QUE SÓ TEM CABIMENTO EM CASOS EXCEPCIONAIS, A EXEMPLO DA INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOSCREDENCIADOS, DE RECUSA DE ATENDIMENTO OUURGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA INTERNAÇÃO. FIXAÇÃO DO PRAZO DE 1(UM) ANO PARA REAVALIAÇÃO PERIÓDICA DA NECESSIDADE DACONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0009247-28.2016.8.16.0194 -Curitiba - Rel.: Vilma Régia Ramos de Rezende - J. 06.09.2018). O Superior Tribunal de Justiça tem precedente no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo e, por via de consequência, não serve de impedimento a que as operadoras de planos de saúde ofereçam cobertura maior do que a nele prevista. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DEOBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃOMONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA AINADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DEPLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4ºdo artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido.(AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI,QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016). Assim, além de a Resolução nº 338/2013 da ANS apresentar rol de cobertura básica de tratamentos, sendo este exemplificativo, não servindo como limitador a outros tratamentos que se mostrarem necessários à saúde do contratante, não pode o plano de saúde obstar o pleno gozo da atividade fim que propõe a seu beneficiário, excluindo o custeio de tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente. E, na situação dos autos, o regulamento juntado em mov. 27.1, sequer traz expressa negativa ao tratamento requerido na inicial – Método Intensivo PEDIASUIT –, existindo apenas cláusula excludente genérica no art. 16. Ainda, de acordo com os documentos constantes dos movs. 1.13/1.22, o tratamento Intensivo Terapêutico Pediasuit é imprescindível para a melhora do seu quadro clínico. Havendo parecer médico indicando a necessidade dos tratamentos objeto de demanda, não cabe à operadora de plano de saúde se imiscuir na terapêutica recomendada pelo médico, já que este é o único que está autorizado a prescrever o tratamento mais benéfico e eficaz para buscar a melhora do quadro clínico de seu paciente (mov. 1.13/1.19). No mais, conforme contestação, o requerido sequer questiona a liberação do tratamento em si, sendo que sustentou que a "negativa" se deu por causa de documentação insuficiente. Assim, conclui-se que não há controvérsia nem mesmo na viabilidade de liberação do tratamento. No entanto, ainda que houvesse, é de se reconhecer como abusiva a negativa do tratamento médico indicado na inicial, de modo que a requerida tem a obrigação de providenciar a cobertura de sessões de tratamento em favor do autor, ainda que em número superior ao que consta na cláusula do instrumento contratual, desde que acompanhado de relatório médico fundamentado. Em continuidade, tem-se que cabível ao caso a indenização por danos morais pleiteada pelo autor. In casu, presume-se o agravamento da aflição psicológica do paciente e de seus familiares, já comprometidos em razão da doença que acomete o autor. Não só, no caso em tela, o atraso ou falta de tratamento adequado - este não só sob o aspecto de ser o procedimento indicado, mas também na ótica de ser oferecido oportunamente, pois sabe-se que o atraso gera inúmeras consequências aos pacientes - deve ser ponderado de igual modo. Tal circunstância claramente extrapola a normalidade, atingindo diretamente o equilíbrio psicológico dos beneficiários, ocasionando-lhe danos de natureza moral passíveis de reparação. Nesse sentido, já se posicionou a jurisprudência: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DA REALIZAÇÃO DE EXAME "PET - CT" E TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE CUSTEAR O EXAME, AO ARGUMENTO DE QUE O ROL DA ANS NÃO PREVÊ A COBERTURA DO PET-CT PARA DOENÇA ACOMETIDA PELA APELADA. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO (AVASTIN + IRINOTECANO). RECUSA SOB O FUNDAMENTO DE SER OFF LABEL E EXPERIMENTAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. PLANO QUE PREVÊ COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. INDICAÇÃO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. APELAÇÃO 2. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.APLICAÇÃO DO ARTIGO 20, §3º DO CPC/73. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 10ª C.Cível - AC - 1534653-7 - Curitiba - Rel.: Ângela Khury Munhoz da Rocha - Unânime - J. 10.11.2016 - destaquei) Após analisar a extensão e a gravidade do dano moral causado à parte autora, a condição econômica das partes, a finalidade sancionatória e reparadora da indenização, reputo devida a condenação da parte requerida, no montante de R$3.000,00 (três mil reais). Diante do exposto, com base no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão deduzida na inicial para o fim de: a) CONDENAR a requerida a custear o tratamento para realização da Terapia Pediasuit, de acordo com as prescrições médicas, sem restrição de tempo ou número de sessões. b) CONDENAR a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, o valor de R$3.000,00 (três mil reais), estes acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (por se tratar de responsabilidade contratual) e correção monetária pelo INPC/IGP-DI a partir do arbitramento (Súmula 362, do STJ). Por sucumbente, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação nos termos do art. 85, § 2º, III e IV, do Código de Processo Civil, observado, se o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do mesmo diploma processual. Cumpram-se, no mais, as determinações preconizadas pelo Código de Normas da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado. Oportunamente, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Paranavaí-PR, data conforme lançamento no sistema (art. 207, CN). JOÃO GUILHERME BARBOSA ELIAS Juiz de Direito

21/02/2022, 00:00

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