Procedimento Comum Cível 0004096-08.2022.8.16.0021 - TJPR

Procedimento Comum Cível 0004096-08.2022.8.16.0021 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Processo: 0004096-08.2022.8.16.0021. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE CASCAVEL 5ª VARA CÍVEL DE CASCAVEL - PROJUDI Avenida Tancredo Neves, 2320 - Alto Alegre - Cascavel/PR - CEP: 85.805-900 - Fone: (45) 3392-5036 - E-mail: [email protected] Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Cirurgia Valor da Causa: R$105.381,10 Autor(s): Michele Delay da Silva Réu(s): UNIMED - CASCAVEL 1. Defiro a gratuidade. 2. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que MICHELE DELAY DA SILVA FILASKOKI move contra UNIMED CASCAVEL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narrou a autora que há tempos sofre de endometriose profunda avançada na região pélvica. Disse que o diagnóstico foi realizado inicialmente pelo Dr. Namir Cavalli, com especialidade em ginecologia, quando, tão logo, deu início ao tratamento indicando primeiro procedimento cirúrgico via convencional (laparoscopia por vídeo), realizado em 30.11.2016. Em razão da persistência evolutiva agressiva da patologia, sem resultados quanto ao primeiro procedimento cirúrgico, houve a indicação de um novo procedimento cirúrgico, via convencional (laparoscopia por vídeo), realizado em 15.07.2020. A recuperação deu-se com uso de coquetel de medicamentos contínuos, acompanhamento urológico e fisioterápico, com a colocação de um cateterismo vesical intermitente. Ambos os tratamentos foram custeados pela operadora de plano de saúde, ora ré. Alegou que não houve melhora do quadro clínico, vindo a procurar outros médicos especialistas na área, findando-se pela indicação do Dr. Sidney Tomoyo Nishida Arazawa, especialista em ginecologia e obstetrícia robótica, atendando pela clínica Alyra, localizada no Estado de São Paulo. Aduziu que o novo médico assistente, confirmou a gravidade do caso da autora e recomendou com urgência um terceiro procedimento cirúrgico. Na data de 27.01.2022, a ré negou o custeio do procedimento cirúrgico, sob alegação de não constar no rol da ANS e por se tratar de profissional fora da abrangência geográfica somado ao fato de o profissional não ser credenciado junto a operadora de plano de saúde. Apontou que a técnica utilizada pelo médico assistente, consiste em videolaparoscopia endométriotica por robô visando o tratamento da endometriose peritoneal, secção de ligamentos útero-sacros, liberação de aderência pélvica, neurólise das síndromes compressivas dos nervos hipogástricos – colpectomia parcial – ureterólise unilateral direita e esquerda – cromotubagem – com preservação de intervenção pélvica. Informou que o valor do tratamento, completo, com internamento e corpo clínico, está orçado em R$85.381,10. Requereu a concessão de tutela de urgência antecipada a fim de obrigar a ré ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente. Pugnou pela confirmação da tutela de urgência, condenando a ré a obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. É o relatório. 3. É possível a concessão de tutela de urgência desde que evidenciada a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A autora foi diagnosticada com (mov. 1.15): “R10.2 – Dor pélvica crônica N80.3 – Endometriose profunda peritoneal N80.3 – Endometriose de ligamentos uterossacros N80.4 – Endometriose de vagina N80.8 - Endometriose em nervos N80.8 - Endometriose de ureter direito N80.8 - Endometriose de ureter esquerdo N80.4 – Endometriose do septo retovaginal.” Desde o ano de 2016, vem enfrentando sucessivos tratamentos a fim de cessar as dores enfrentadas em razão da endometriose. Passou por dois procedimentos cirúrgicos via laparoscopia por vídeo, o primeiro em 30.11.2016 e o segundo em 15.07.2020, ambos sem êxito, apresentando piora gradativa na condição (mov. 1.52/39). Buscou atendimento de terceiro médico profissional na área (Dr. Tomoyo Arazawa – mov. 1.15), do qual, teria informado que o quadro de dor pélvica da autora seria considerado avançado, em razão das crises diárias, limitantes à qualidade de vida. O médico assistente apontou, após resultado de exame de Ressonância Magnética de pelve (06.12.2021), a existência de: “lesões de endometriose profunda associada a fibrose nas regiões retrocervical, para-cervicais bilaterais, com envolvimento dos ureteres bilateralmente.” Apontou ainda: “sinais de infiltração dos nervos hipogástricos e plexo hipogástrico interior bilateralmente, especialmente à direita”. O tratamento indicado pelo médico assistente (mov. 1.16) foi o seguinte: “videolaparoscopia endométriotica por robô visando o tratamento da endometriose peritoneal, secção de ligamentos útero-sacros, liberação de aderência pélvica, neurólise das síndromes compressivas dos nervos hipogástricos – colpectomia parcial – ureterólise unilateral direita e esquerda – cromotubagem – com preservação de intervenção pélvica.” A operadora ré (mov. 1.14) recusou a realização do procedimento, por dois motivos. O primeiro em razão de o médico assistente não integrar a rede credenciada do sistema da UNIMED e o segundo, por se tratar de procedimento fora da abrangência geográfica do plano contratado (Estadual – Paraná). O art. 12, inc. VI da Lei n. 9.656/1998, prevê os casos de custeio de tratamento fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Conforme apontado pela parte autora na petição inicial, os tratamentos buscados foram tratados por médicos indicados e vinculados à rede credenciada do Estado do Paraná, ou seja, não há registro de ausência de profissionais ou unidades de atendimento, mas a procura de médico a livre conveniência da parte autora. Neste sentido: “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). 2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 3. O art. 9º da Resolução ANS 259/2011 estabelece que, mesmo para tratamentos reembolsáveis fora da rede credenciada, há um prazo de 30 dias para a operadora do plano de saúde - mediante procedimento administrativo -, após a entrega da documentação que comprove a despesa, proceder ao reembolso, que corresponde ao valor previsto no contrato (tabela do plano de saúde). 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021) Atinente à urgência aventada, não há descrição pelo médico assistente quanto a imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico, mas a indicação de sua necessidade a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente. Todo procedimento a ser adotado visa, em sua essência, a melhoria de qualidade de vida do paciente. A urgência decorre de doença grava que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o amparo à saúde e à vida do paciente. A parte autora está em tratamento desde 2016, demonstrando que busca de forma reiterada a melhora da qualidade de vida, inexistindo, nesse contexto, a urgência alegada. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência requerida pela parte autora. 4. Cumprido o item “1” cite-se a parte ré dos termos da inicial. O réu poderá ofertar contestação, por petição, no prazo de quinze dias, cujo termo inicial será contado na forma do art. 335, III c/c o art. 231 do CPC. Se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor, na forma do art. 344 do CPC. 5. A parte autora informa não ter interesse na realização de audiência de conciliação/mediação, o que demonstra ser desnecessária e protelatória sua designação, razão pela qual, deixo de encaminhar os autos ao CEJUSC. As partes poderão conciliar a qualquer tempo, ou fazer suas propostas escritas nos autos. Cascavel, data da assinatura digital. Lia Sara Tedesco Juíza de Direito

22/02/2022, 00:00

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ARQUIVADO DEFINITIVAMENTE

JUNTADA DE ANOTAÇÃO DE BAIXA DEFINITIVA

RECEBIDOS OS AUTOS

REMETIDOS OS AUTOS PARA DISTRIBUIDOR

JUNTADA DE CERTIDÃO

JUNTADA DE CUSTAS

RECEBIDOS OS AUTOS

CONFIRMADA A COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA

DECORRIDO PRAZO DE MICHELE DELAY DA SILVA

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

REMETIDOS OS AUTOS PARA CONTADOR

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

RECEBIDOS OS AUTOS

REMETIDOS OS AUTOS PARA ÁREA RECURSAL

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