Apelação Cível 0011340-48.2019.8.16.0035 - TJPR

Apelação Cível 0011340-48.2019.8.16.0035 - TJPR | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação referente ao movimento (seq. 411) (21/05/2026). Acesse o sistema Projudi do Tribunal de Justiça do Paraná para mais detalhes.

29/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação referente ao movimento (seq. 411) (21/05/2026). Acesse o sistema Projudi do Tribunal de Justiça do Paraná para mais detalhes.

29/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação referente ao movimento (seq. 404) JUNTADA DE ACÓRDÃO - RECURSO DE APELAÇÃO (19/05/2026). Acesse o sistema Projudi do Tribunal de Justiça do Paraná para mais detalhes.

28/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação referente ao movimento (seq. 404) JUNTADA DE ACÓRDÃO - RECURSO DE APELAÇÃO (19/05/2026). Acesse o sistema Projudi do Tribunal de Justiça do Paraná para mais detalhes.

28/05/2026, 00:00

Trânsito em julgado

27/04/2026, 15:04

Petição (Petição (outras))

07/01/2026, 18:25

Petição (Petição (outras))

06/01/2026, 23:14

Petição (Petição (outras))

06/01/2026, 18:15

Petição (Petição (outras))

10/12/2025, 16:42

Petição (Petição (outras))

10/12/2025, 16:17

Petição (Petição (outras))

10/12/2025, 15:18

Petição (Petição (outras))

11/07/2025, 12:00

Petição (Petição (outras))

09/12/2024, 15:28

Petição (Agravo (inominado/ legal))

06/09/2024, 10:58

Decurso de Prazo

10/02/2024, 00:58

Documentos

Intimação

•29/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0011340-48.2019.8.16.0035. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO REGIONAL DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS 3ª VARA CÍVEL DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS - PROJUDI Rua João Ângelo Cordeiro, s/n - Centro - São José dos Pinhais/PR - CEP: 83.005-570 - Fone: (41)3434-8412 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0011340-48.2019.8.16.0035 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Dever de Informação Valor da Causa: R$48.878,72 Autor(s): KEUKO NUMASAWA SHIKASHO Réu(s): AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA SENTENÇA Trata-se de Ação de Revisão Contratual ajuizada sob o fundamento de que a requerida estaria empregando valores abusivos para o reajuste do plano de saúde contratado pela parte autora, sem a demonstração do devido cálculo atuarial. Requereu que seja declarada a abusividade dos reajustes perpetrados ao longo do contrato; que os reajustes sejam fixados de acordo com o autorizado pela ANS; em relação ao ano de 2019 que seja considerado 10% de reajuste; que sejam emitidas faturas no valor de R$486,73 (quatrocentos e oitenta e seis reais e setenta e três centavos); a restituição dos valores pagos a maior; que a requerida seja intimada a apresentar a sinistralidade e as despesas custo-médico receitas desde o ano de 2008 do plano da autora. Citada, a requerida apresentou contestação (evento 51), na qual alegou, em síntese, inépcia da petição inicial; que o contrato foi firmado na modalidade coletivo por adesão, o que autoriza o reajuste do plano em valores superiores ao previsto pela ANS; os reajustes se fazem necessários justamente a fim de manter o equilíbrio econômico financeiro do contrato; impossibilidade de restituição de valores. Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação (evento 55). Em decisão saneadora (evento 103), a preliminar foi afastada; os pontos controvertidos e as questões relevantes de direitos fixados; e o ônus da prova invertido em face de aplicação do CDC. Após a manifestação das partes, foi deferida a produção de prova oral, documental e pericial (evento 121). Após extenso debate acerca dos documentos que deveriam instruir a perícia, foi juntado o laudo (evento 306.2). Em audiência de instrução, a parte ré desistiu do depoimento pessoal da parte autora, o que foi homologado pelo Juízo (evento 370). As partes apresentaram alegações finais (eventos 372 e 377). Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relato. Decido. Não foram arguidas preliminares ou prejudiciais de mérito, bem como, em atenção ao múnus descrito nos artigos 332, §1º, 485, §3º e 337, §5º do CPC, não vislumbro que ocorram. Presentes, portanto, as condições da ação e os pressupostos de constituição de desenvolvimento válido e regular do processo, possível prosseguir para análise do mérito. Inicialmente, impõe-se reconhecer que a relação em causa é de consumo, na medida em que a empresa ré se obrigou, mediante um preço pago pela autora, a prestar um serviço de plano de saúde. Dessa forma, o feito deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive com a inversão do ônus da prova – art. 6º, VIII, do CDC já aplicada em saneamento (STJ - AgRg no AREsp: 603609 MS 2014/0275656-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/03/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/03/2015). Depreende-se da análise dos documentos carreados aos autos que a empresa estipulante S. Tavares Corretora e Administradora de Seguros LTDA. celebrou com a ré/contratada Amil Assistência Médica Internacional, contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar PJ 106-B em 01/06/2008, segundo preços definidos nas planilhas apresentadas (evento 1.5). A contratação ocorreu na data de 01 junho de 2008, na categoria Amil Blue QC S/ Obstetrícia, com pagamento mensal de R$178,78 (cento e setenta e oito reais e setenta e oito centavos). Ao tempo do ajuizamento da ação a autora pagava a mensalidade no importe de R$1.718,67 (um mil setecentos e dezoito reais e sessenta e sete centavos). A autora apresentou planilha dos valores pagos mensalmente e dos percentuais aplicados de reajuste, documento produzido unilateralmente (evento 1.15), distinguindo os índices aplicados e aqueles autorizados pela ANS. Há exibição das faturas emitidas nos anos de 2012 a 2019 (eventos 1.16/1.24) e solicitação dos extratos e demonstrativo da sinistralidade, sem êxito (eventos 1.8/1.14). Por fim, comunica nova majoração da mensalidade (evento 25.2). Pois bem. Foi convencionado no contrato, em sua cláusula 4ª, que o reajuste daria da seguinte forma: “As mensalidades serão corrigidas, na periodicidade autorizada pela legislação vigente ou quando ocorrer desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, obedecendo os seguintes critérios: - se a relação custo médico-receita permanecer inferior ou igual a 70%, o reajuste será o percentual estipulado pela ANS – Agência Nacional de Saúde ou outro que exprima a melhor variação da inflação médica do período; - se a relação custo médico-receita for superior a 70%, além da variação estipulada no item anterior, haverá também a aplicação do percentual necessário para que a relação custo médico-receita retorne a 70%.” (grifou-se) Constata-se que para imposição de reajuste divergente daquele estipulado pela ANS, é necessário a demonstração por meio de cálculos atuariais que a relação custo médico-receita foi superior a 70%. A parte autora alega que a ré nunca enviou qualquer correspondência/notificação que apresentasse os cálculos de forma pormenorizada, deixando de informar ao consumidor quais os reajustes seriam aplicados, e sem apresentar qualquer justificativa plausível para aplicação dos reajustes dissonantes ao da ANS. No documento intitulado “contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar pessoa jurídica 110C” o reajuste foi estipulado em outros termos (evento 54.4): “CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERIA REAJUSTE 21.1 – Reajuste anual – a contraprestação pecuniária será reajustada anualmente, independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS, no aniversário do contrato, sem prejuízo da atualização das variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998. (...) 21.1.3 – No reajuste da contraprestação pecuniária, será também considerada a variação da população (distribuição por sexo e faixa etária), que possa implicar em alteração do perfil técnico atuarial da carteira de BENEFICIÁRIOS, visando com isso ao equilíbrio econômicofinanceiro do contrato, sem prejuízo da periodicidade anual estabelecida na Resolução Normativa nº 195 e suas alterações. 21.1.4 – O reajuste também poderá incluir a variação do custo médico-hospitalar, apurada de acordo com a fórmula que segue, e complementada pela relação custo/receita acordada em aditivo contratual: Ir = (Cons x P1)+(Ex x P2)+(Proc x P3)+(HM x P4)+(S x P5)+(DT x P6)+ (MM x P7)+(DG x P8) Ir = Índice de reajuste. Cons = Variação dos preços das consultas. Ex = Variação dos preços dos exames. Proc = Variação dos preços dos procedimentos. HM = Variação dos preços dos honorários médicos. S = Variação dos salários, comprovada por acordos, convenções ou dissídios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes da política salarial oficial. DT = Variação dos preços das diárias e taxas hospitalares, obtida pela média aritmética do aumento no período, na rede credenciada, que consta dos Orientadores Médicos AMIL. MM = Variação dos preços de materiais e medicamentos (de acordo com o Brasíndice). DG = Variação dos preços das despesas gerais (conforme a alteração percentual do índice autorizado pelo governo). P1 a P8 = Representam os pesos de cada um dos respectivos itens na fórmula, validados de acordo com as normas estabelecidas pelo órgão governamental competente. 21.1.5 – Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato. FAIXAS ETÁRIAS 22.1 – Havendo a previsão de reajuste por alteração de faixa etária de qualquer BENEFICIÁRIO inscrito no presente contrato, a contraprestação pecuniária será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor da última contraprestação pecuniária, observadas as seguintes condições, conforme artigo 3º, incisos I e II da RN 63/03: I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária. II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. III. O valor referente às faixas etárias será recalculado a cada 6 (seis) meses com base na distribuição etária dos BENEFICIÁRIOS do mês anterior à avaliação. Fica estabelecido que sempre que o novo cálculo resultar numa variação superior a 5% (cinco por cento) do custo médio, este poderá ser alterado pela AMIL a fim de refletir a nova composição, quando do reajuste no aniversário do contrato.” Acontece que não há prova da aceitação dos termos do contrato “PJ 110C” (evento 51.4). E seja qual contrato for, em ambos os casos a modalidade de reajuste é de tal forma complexa que fica evidente a necessidade de realização de perícia para verificação da adequação do aumento imposto à consumidora. Determinada a perícia, o perito pediu que fossem apresentadas “1- Informações sobre os valores das despesas assistenciais e as receitas diretas do plano da parte Autora - AMIL BLUE QC S/OBSTETRÍCIA - desde do ínicio da vigência do contrato até o ano de 2020” (evento 213). A parte ré apresentou relatório de sinistralidade a partir de abril/2012 até setembro/2019 (evento 220.3). Diante disso, o perito solicitou que fossem apresentadas as “informações sobre os valores das despesas assistenciais e as receitas diretas do plano do período desde o início do contrato até Março de 2012 e de Outubro de 2019 até Dezembro de 2020” (evento 225). E a ré respondeu que o contrato com a autora teve início em 20 de março de 2012, mas solicitou prazo para apresentar o “contrato matriz”, firmado entre a operadora e a contratante Benservi (evento 230). Antes do fim do prazo, a parte ré apresentou novamente o relatório de sinistralidade a partir de abril de 2012, mas, desta vez, até janeiro de 2021 (evento 240.2). Ao que o perito respondeu: “SOLICITA-SE que seja fornecido a este Expert, o contrato chancelado da parte Autora com a AMIL, devidamente assinado, para a elucidação da data de início do contrato, pois este perito entende que nos autos fora apresentado documentos distintos, como termos aditivos ao contrato, sem a devida assinatura contratual e indicavam datas distintas de adesão. Além do mais, os quesitos propostos pela parte autora, demonstram que a data do de início do contrato está datado em 2008. Todavia, a parte Ré apresentou nos autos, um termo aditivo ao contrato datado em 2012” (evento 252; grifou-se). A parte autora se manifestou (evento 256) alegando que o contrato apresentado pela ré é diferente do contrato originário celebrado com a representante da autora. Afirma que o contrato originário é o de evento 1.5, denominado “PJ - 106 - B” de 01 de junho de 2008 e que o contrato apresentado pela ré é o denominado “PJ - 110 - C” de 01 de agosto de 2010 (evento 51.12). Na mesma manifestação, a parte autora chamou atenção para o fato de que a requerida juntou relatório de sinistralidade referente a duas corretoras de seguro, STavares (relativa ao contrato com a autora) e Cobrave (estranha aos autos). Em outra manifestação (evento 285), a autora destacou que a requerida juntou relatório de sinistralidade referente a cinco corretoras de seguro (STavares, Cobrave, Global Health Assess Empres, Vie Representac e Benservi). A parte alertou que tal situação implicaria na realização de cálculo com base em regras de reajustes previstas em contratos estranhos à lide. A par da discussão, foi determinado pelo Juízo a apresentação dos documentos desde o ano de 2008, data inicial do contrato (evento 258). A parte ré, então, apresentou novamente o contrato PJ - 110 - C (evento 265.3), de 01 de agosto de 2010, o mesmo apresentado anteriormente (evento 51.12) e impugnado pela parte autora. Ainda, alegou que o “ônus de toda documentação” recai sobre a administradora BENSERVI. Este Juízo determinou novamente que a ré apresente o documento solicitado sob pena de aplicação de multa por ato atentatório à dignidade da Justiça (evento 269). A parte ré apresentou, mais uma vez, o mesmo documento apresentado e impugnado anteriormente (evento 274). Intimadas as partes, a ré alegou que cabe a BENSERVI juntar os documentos pleiteados, com base no art. 2º da Resolução Normativa 196 da ANS. E que o art. 4º da Resolução Normativa 114 da ANS estipula o prazo de 5 (cinco) anos para a guarda dos documentos (evento 283). Diante das manifestações, o Juízo determinou ao perito que se manifestasse quanto à necessidade de apresentação do documento para elaboração do laudo pericial (evento 295). O perito apresentou o laudo (evento 306.2) e afirmou: “Por conta de questionamentos realizados pela parte Autora, referente a demonstração de cálculos referentes ao período a partir de 2008, este Expert emitiu diligências para informações necessárias para a realização do cálculos devidos. Contudo, a parte Ré respondeu as diligências com ausência de informações, isto é, com informações dos Gerenciais Contabéis somente a partir de 2012 e não 2008, como requerido pela parte Autora em seus questionamentos. A parte Ré alegou que o início da vigência do contrato se dera a partir de abril de 2012 e não junho de 2008, como alega a parte Autora. Por conta desta controvérsia, este perito entendeu que com a análise das informações até aqui disponiveís, contidas nos autos junto com as diligências, suportaria em síntese a realização deste Laudo Pericial, no qual segue em anexo a esta Petição, apresentando as possiveís respostas aos pontos controversos dessa lide em questão e espera que possa auxiliar ao doutor juiz na resolução do mérito em apreço.” (grifou-se) Em seguida, a parte ré alegou que se trata de “plano não regulamentado com quase 10 (dez) anos de vigência, que posteriormente foi adquirido por esta ré” e que se trata de um “plano antigo”, cuja adaptação ocorreu posteriormente. Por essa razão, afirmou que a apresentação do relatório de sinistralidade desde o ano de 2008 se trata de “obrigação impossível” e reafirmou que a obrigação de guarda é de cinco anos (evento 311). A parte autora, por sua vez, se manifestou sobre o laudo (evento 312). Asseverou que a receita contábil utilizada no cálculo do perito não era se referia apenas ao plano coletivo da autora, e sim de mais outros três planos coletivos, ou cinco planos coletivos. Defendeu que a somatória de outros planos coletivos impacta diretamente no percentual do reajuste aplicado pela requerida ao contrato da autora, uma vez que não reflete a realidade exclusiva do plano contratado. Sobre o questionamento respondeu o perito: “Em relação aos documentos acostados pela parte Ré nas movimentações 220.3 e 240.2, no caso, os gerenciais contábeis de receitas e despesas, este perito entende que possa ter havido um equívoco na análise da documentação contábil, na possibilidade dos dados contábeis de receitas diretas do plano e despesas assistenciais, não abrangerem somente o plano coletivo de adesão que a parte autora seja beneficiária. Contudo, conforme citado no item 3, este expert não assume responsabilidade sobre apresentação de documentos controversos ou omissos das partes desta lide em questão, na tentativa de deturpar informações que possam prejudicar na elaboração do Laudo Pericial que servirá de subsídios ao doutor juiz.” Com efeito, conforme esclarecido pelo perito, a variação de custo médico hospitalar (VCMH) não compara só a variação de preços, mas também a variação de frequências com que o serviço de saúde é utilizado. Ao somar ao contrato da autora outros grupos de contratos coletivos, o percentual de reajuste aplicado não reflete a realidade do grupo da autora, pois a frequência com que o serviço é utilizado é muito maior, aumentando o custo total dos atendimentos. Para a correta mensuração dos percentuais de reajustes a serem aplicados ao contrato da autora deve ser levado em consideração apenas o grupo deste contrato coletivo, e a respectiva variação de frequências com que somente este grupo utiliza o serviço de saúde. Tendo em vista que a requerida não apresentou os valores das despesas assistenciais e as receitas diretas exclusivas do plano da parte autora, tampouco desde o início do contrato (2008 - ev. 1.5), conforme requerido pelo perito e determinado pelo Juízo, impõem-se que o julgamento do feito seja no sentido de utilizar o percentual estipulado pela ANS – Agência Nacional de Saúde, conforme cláusula 4ª do contrato de prestação de serviços (evento 1.5). E não há que se falar em ausência de obrigação de apresentação dos documentos baseada em resoluções da ANS que preveem a guarda destes por cinco anos apenas, uma vez que a ré tinha ciência da existência de processo judicial desde 2017 (evento 1.6) com objetivo de discutir os reajustes nas mensalidade, bem como que seriam necessários os documentos citados para a apuração da correção ou não dos aumentos aplicados. A teor do art. 422 do Código Civil, norma hierarquicamente superior às resoluções normativas da ANS, a ré tinha o dever de guardar os únicos documentos que podiam dar transparência aos complexos cálculos de reajuste e conferir fidedignidade às mensalidade cobradas em relação àquilo que foi efetivamente contratado. Oportunamente, acrescenta-se que constitui verdadeiro bis in idem o reajuste por faixa etária e por sinistralidade simultaneamente, visto que os dois critérios possuem o mesmo fato gerador: aumento da idade vs. frequência de uso dos serviços do plano: “ a revisão dos planos de saúde por conta do aumento da sinistralidade já se encontra, de certa forma, contemplada no reajuste pela mudança de faixa etária, visto que essa modalidade de aumento se fundamenta justamente na maior utilização do plano. Assim, se o risco potencial de que a pessoa venha a usar o plano com mais frequência já autoriza o reajuste da mensalidade, não se afigura razoável a fixação de mais uma majoração com base no mesmo fundamento, qual seja, o aumento do número de sinistros. Como frisado anteriormente, essa situação configuraria uma violação ao princípio do non bis in idem. (STJ - REsp: 1102848 SP 2008/0274493-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/08/2010, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2010) Além disso, a cláusula que possibilita a modificação unilateral e aleatória do valor da mensalidade está em desacordo com o disposto no artigo 51, X, do CDC. O próprio Código de Defesa do Consumidor prevê a nulidade de cláusula que estabeleça obrigação considerada iníqua, abusiva e que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatível com a boa-fé ou equidade, nos termos do art. 51, IV, da legislação consumerista. Diante de todo o exposto e considerando a impossibilidade de aferição da correção dos reajustes aplicados, deve-se considerar como valor único de reajuste a ser adotado aquele índice anual de correção fixada em lei e aprovada pela ANS para o período discutido, desde o ano de 2008, conforme previsto na cláusula quarta do contrato (evento 1.5). Como defendeu a parte ré em contestação, “por óbvio, os reajustes se fazem necessários a fim de manter o equilíbrio econômico financeiro do contrato, para que não se torne inviável, trazendo ao Réu maior prejuízo do que lucro – que é sua atividade fim”, sem olvidar que tal equilíbrio também deve considerar a parte mais hipossuficiente da relação que é o consumidor, quanto mais pela absoluta ausência de provas quanto ao risco de inviabilidade econômica do negócio: Controladora da Amil, UnitedHealth lucra US$ 4 bi no 4º tri, alta de 84% | Empresas | Valor Econômico (globo.com). Os valores cobrados a maior devem ser restituídos e contados retroativamente da data da citação dos autos n° 0023221-90.2017.8.16.0035, que tramitou perante o 2° Juizado Especial Cível de São José dos Pinhais, visto que o presente possui o mesmo objeto (evento 1.6). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, de consequência, declaro extinto o processo com resolução do mérito, na forma do que dispõe o art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, nos termos da fundamentação supra, para: a) reconhecer a nulidade dos reajustes aplicados desde o início do contrato, substituindo-se os critérios aplicados pela ré pelo índice anual de correção fixada em lei e aprovada pela ANS; b) condenar a parte ré a devolver os valores pagos a maior pela autora, a serem apurados em liquidação de sentença, cujo total deverá ser atualizado monetariamente pela média do INPC e IGPDI, desde o efetivo prejuízo, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação nos autos 0023221-90.2017.8.16.0035. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre a condenação, à vista do disposto no art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, levando-se em consideração o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço e a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Oportunamente, arquivem-se. São José dos Pinhais, data da assinatura digital Márcia Hübler Mosko Juíza de Direito

26/07/2023, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

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Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Petição (Agravo (inominado/ legal))

Decurso de Prazo

Todas as movimentações(39)