Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Conclusão - Vistos e examinados estes autos sob n0033304- 73.2017.8.16.0001 de ação de obrigação de fazer c/c indenização em que é autor ESPÓLIO de THIAGO OLIVEIRA DA CRUZ JUNIOR e ré UNIMED CURITIBA. I - R E L A T Ó R I O 1. THIAGO OLIVEIRA DA CRUZ JUNIOR, menor, representado por seus genitores, inicialmente qualificados, ajuizou demanda de obrigação de fazer c/c indenização em face de UNIMED CURITIBA, também inicialmente qualificada, sustentando que é beneficiário de plano de saúde ofertado pela demandada e que foi diagnosticado como portador de “Síndrome de Aicardi-Goutieres tipo 7”, de natureza rara, decorrente da mutação de genes, sendo-lhe receitado, como forma de melhorar a qualidade de vida, e reduzir as dores e desconfortos, as seguintes terapias de forma continuada: Fisioterapia Motora; Fonoaudiologia; Musicoterapia; Estimulação visual; Terapia ocupacional (várias modalidades); Hidroterapia; Psicologia; Fisioterapia com órtese THERATOGS; Fisioterapia Respiratória; Equoterapia. Relata a tentativa de liberação junto à ré, sendo autorizada sessões em número reduzido de algumas terapias, e negada as demais, razão pela qual ingressou com a presente demanda. Após defender a incidência do CDC na hipótese, e a necessidade de inversão do ônus da prova, pugna igualmente pela reparação dos danos morais experimentados pelo transtorno sofrido. Assim, pleiteia, em síntese: (a) aplicação da legislação consumerista ao caso concreto; (b) inversão do ônus da prova; (c) ilegalidade na recusa de cobertura; (d) obrigação da demandada de custear os tratamentosrealizados; (e) indenização pelos danos morais experimentados. Pugna, ao final, pela procedência dos pedidos iniciais e pela condenação da demandada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Juntou documentos (mov. 1.2 a 1.15). 2. Foi deferida a medida liminar em mov. 11, e em mov. 51. 3. Na sequência, a ré ofertou defesa (mov. 93), impugnando, preliminarmente o valor atribuído à causa. No mérito, defende, em resenha, a ausência de comprovação da efetiva da necessidade da terapia, e que a cobertura é apenas dos procedimentos constantes no rol da ANS, de modo que inviável a liberação pretendida, em razão da necessidade de manutenção do equilíbrio contratual. Aduz, igualmente, haver necessidade de adoção da rede credenciada, em razão da existência de profissionais habilitados devidamente habilitados Pondera, de outro modo, que não houve qualquer constrangimento causado passível de dano moral. Ao final, pleiteia a improcedência dos pedidos iniciais com a condenação do demandante nos ônus de sucumbência. Juntou documentos (mov. 93.2 a 93.8). 4. Impugnada a contestação (mov. 98.1), foi proferida decisão de mov. 100.1 reconhecendo a incidência do CDC e invertendo o ônus da prova. 5. Saneado o feito em mov. 114, oportunidade em que foi rejeitada a impugnação ao valor da causa. Em mov. 131 foi determinada a realização de perícia médica, cuja realização restou prejudicada em razão do óbito do menor THIAGO.6. Regularizado o polo ativo, com substituição pelo espólio em mov. 427, foi reconhecida a hipótese de julgamento antecipado em mov. 439. 7. É o relatório, em breve síntese. Decido. I I - F U N D A M E N T A Ç Ã O 8.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por ESPÓLIO de THIAGO OLIVEIRA DA CRUZ JUNIOR em face de UNIMED CURITIBA., por meio da qual busca a cobertura de terapias indicadas pelo médico responsável, além de reparação pelo dano moral sofrido 9. O feito comporta julgamento antecipado, conforme decidido no mov. 439. A incidência do CDC e a inversão do ônus da prova já restaram decididas em mov. 100, desmerecendo assim novo exame. 10. No mérito, restam incontroversas a relação jurídica estabelecida entre as partes, o diagnóstico do autor falecido como portador de “Síndrome de Aicardi-Goutieres tipo 7”, de natureza extremamente rara, da recomendação médica de inúmeras terapias para a manutenção do bem-estar da criança, e da restrição de cobertura pela demandada, negando algumas terapias e autorizando com restrições outras. Com efeito, a alegação da ré de que não haveria justificativa é superficial, e desprovida de qualquer embasamento concreto, especialmente tendo em conta que a médica neuropediatra que acompanhou o caso foi expressa em descrever o diagnóstico e os meios terapêuticos para melhorar seu desenvolvimento (mov. 10.2, o que é condizente com os pareceres de mov. 1.7/1.10. Outrossim, como é cediço, não cabe ao plano de saúde questionar o encaminhamentoterapêutico indicado pelo profissional de saúde que atente o paciente, sob o argumento de risco econômico. 11. Sob outro viés, sustenta a demandada a ausência de cobertura de terapias que não constam no rol de procedimentos da ANS, tal dissertação, contudo, também não merece amparo. Da análise do conjunto probatório depreende-se que o requerente fora diagnosticado com “Síndrome de Aicardi-Goutieres tipo 7”, de natureza extremamente rara, sendo indicado pelo médico a realização de terapias multidisciplinares (mov. 10.2). A propósito, declarou a Dra. Mara Lúcia Schmitz Ferreira Santos (CRM n. 11042) no laudo de mov. 10.2:(mov. 10.2) Desse modo, cabendo ao médico eleger qual a melhor terapia eos procedimentos a serem realizados, os quais se mostram indispensáveis para o desenvolvimento da criança e tratamento da patologia coberta pela operadora de plano de saúde pela requerida. Doutro vértice, a alegada ausência das terapias na lista de procedimentos da ANS não autoriza a negativa de cobertura, porquanto se trata de rol meramente exemplificativo, o que não implica em restrição a outros tratamentos declarados necessários pelos profissionais da saúde, o que é a hipótese dos autos. Corrobora este raciocínio o precedente do Tribunal da Cidadania: “ AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. [...] 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021 - grifou-se). No mesmo sentido é o entendimento desta Corte paranaense: “ RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - NÃO CONHECIMENTO DE PARCELA DO RECURSO, POR FALTA DE INTERESSE RECURSAL - DETERMINAÇÃO DA SENTENÇA DE QUE OS TRATAMENTOS SEJAM REALIZADOS PERANTE A REDE CREDENCIADA DO PLANO - ALEGAÇÃO DE INOVAÇÃO RECURSAL - NÃO OCORRÊNCIA - CRIANÇA ACOMETIDA DE SÍNDROME DE MICRODELEÇÃO E AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE THERATOG, MÉTODO TREINI, MUSICOTERAPIA E ESTIMULAÇÃOMAGNÉTICA TRANSCRANIANA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA COM EXCLUSÃO DE COBERTURA - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DEMONSTRAÇÃO SUFICIENTE DE QUE AS TERAPIAS SÃO NECESSÁRIAS À CONDIÇÃO DE DESENVOLVIMENTO E QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE - DEVER DE AUTORIZAR A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDO, E NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO.” (TJPR - 8ª C.Cível - 0012148-29.2017.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Juiz Alexandre Barbosa Fabiani - J. 29.08.2019). Logo, indevida a negativa de cobertura das terapias ou limitação das mesmas, devendo ser reconhecido o dever da ré em proceder a liberação dos referidos tratamentos durante a vida do autor, na forma indicada pelo profissional de saúde que o acompanhou. Na hipótese de eventual inexistência de profissional credenciado apto a atender as exigências da terapia indicada ao demandante, caberá à requerida proceder o reembolso do tratamento custeado pelo autor, limitado, todavia, aos valores da tabela de cobertura do plano. Nesse alinhamento: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. [...] 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limitesdo que foi estabelecido contratualmente. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, mantém-se a aplicação, no particular, da Súmula 568/STJ. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020 - grifou-se). 12. Igualmente insubsistente a tese de que a cobertura ilimitada comprometeria o equilíbrio atuarial do contrato não se sustenta no caso concreto. O custeio de tratamento essencial à saúde do beneficiário, devidamente prescrito por profissional habilitado, não configura desequilíbrio contratual, mas sim cumprimento da própria obrigação assumida em negócio jurídico, em atenção à função social do contrato, preservação da vida, e respeito à boa-fé objetiva. A atuação da saúde suplementar é complementar, mas não facultativa, devendo observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança. 13. Quanto ao dano moral, entendo não configurado na hipótese. Primeiramente, não se olvide o entendimento das Câmaras especializadas do e. Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa de cobertura configura mero descumprimento contratual. Cite-se: TJPR - 9ª C.Cível - 0012276- 52.2017.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - J. 25.11.2019; TJPR - 10ª C.Cível - 0013605-36.2017.8.16.0021 - Cascavel - Rel.: Desembargador Domingos Ribeiro da Fonseca - J. 02.05.2019; TJPR - 8ª C.Cível - 0018687-11.2017.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Desembargador Clayton de Albuquerque Maranhão - J. 28.03.2019.Outrossim, tem-se, na espécie, que não houve situação excepcional justificante do transtorno extrapatrimonial, mas mera discussão acerca do dever de cobertura do tratamento, o que não extrapola o mero dissabor, não passível, assim, de configurar dano moral, pelo que deve ser rejeitada a pretensão inicial. I I I - D I S P O S I T I V O 14.
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE (art. 487, I, do CPC) a pretensão inicialmente formulada por ESPÓLIO de THIAGO OLIVEIRA DA CRUZ JUNIOR em face de UNIMED CURITIBA. para o efeito de confirmar a tutela de urgência concedida (mov. 1), reconhecendo, em definitivo, o dever da ré em liberar e custear os tratamentos receitados em mov. 10.2 durante a vida do autor, na forma indicada pelo profissional de saúde que o acompanhou. 15. Por fim, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios do procurador da parte adversa, na proporção de 40% pelo polo ativo, e 60% pelo requerido. Fixo os honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 85, § 2º, do CPC, atentando-se para o rateio sucumbencial supra, levando-se em conta o grau de zelo profissional, o trabalho desenvolvido e a natureza da causa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Curitiba, data da assinatura digital. Fernando Augusto Fabrício de Melo Juiz de Direito