Procedimento Comum Cível 0038690-93.2018.8.16.0019 - TJPR

Procedimento Comum Cível 0038690-93.2018.8.16.0019 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0038690-93.2018.8.16.0019. Conclusão - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Doutor Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Fórum - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035-900 - Fone: (42) 3309-1608 - Celular: (42) 3309-1747 - E-mail: [email protected] Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Indenização por Dano Moral Valor da Causa: R$150.000,00 Autor(s): KARINE CRISTINA DE SOUZA Réu(s): Município de Ponta Grossa/PR Santa Casa de Misericordia de Ponta Grossa SENTENÇA 1. Relatório KARINE CRISTINA DE SOUZA ingressou com ação de indenização por danos morais e estéticos em face de SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA, MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA e ESTADO DO PARANÁ, arguindo, em resumo, que: a) há solidariedade entre as rés na reparação do dano; b) a autora possuía gestação de alto risco e realizou consulta de emergência, na data de 17/06/2018, no Hospital Santa Casa (1ª ré); b) no dia seguinte, retornou ao hospital e ficou internada para realização do parto mediante a cirurgia cesárea; c) após dois dias, ou seja, no dia 20/06/2018, a autora recebeu alta e solicitou a presença de um médico, o que foi recusado; d) no dia 21/06/2018, a autora começou a sentir que a área da cesárea estaria ‘enfrebrada’; e) no dia 24/06/2018, a autora percebeu que havia pontos escuros no corte, com odor e secreção; f) no hospital, foi constatada que estaria com uma infecção de sítio cirúrgico com identificação de tecido necrosado e precisou ser internada; g) no dia 25/06/2018, foi realizada cirurgia para drenagem e desbridamento da parede infectada; h) no dia 26/06/2018, a autora teve um quadro agudo de dispneia, dor torácica e baixa saturação, sendo encaminhada para realização de exames e transfusão de sangue; i) no mesmo dia, foi realizada uma laparotomia exploradora e após a cirurgia, a autora relata que estava com os pontos abertos, com risco de piora no quadro e contração de novas infecções; j) apenas no dia 02/07/2018, foi realizada a sutura da ferida aberta, recebendo alta no dia seguinte, sem a solicitação de exames complementares; k) a reparação de danos morais é devida diante da negligência e falha nos serviços prestados pelas rés; l) além disso, a autora ficou com cicatrizes das cirurgias realizadas, que a impedem de participar de campeonatos de muay thai; m) requer o pagamento de indenização pelos danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), danos estéticos no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e pagamento de cirurgia reparadora no valor de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Citado, o réu MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA apresentou contestação arguindo: a) preliminarmente, a ilegitimidade para compor o polo passivo da ação diante da ausência de qualquer ligação com o fato danoso; b) a Santa Casa (1ª ré) era hospital de referência para as gestantes, mas se tratava de indicação do Estado do Paraná, não havendo interferência pelo Município; c) a responsabilidade pelo erro deverá ser imputada a quem deu causa ao dano, não se confundindo obrigação solidária com responsabilidade civil; d) é impossível que um funcionário da ré acompanhe todos os atos do hospital privado diariamente, avaliando e fiscalização a prestação de serviços; e) inexistência de nexo de causalidade entre o dano e a culpa do Município; f) inexistência de danos morais e danos estéticos, sendo impossível a cumulação; g) requer a improcedência do pedido inicial (mov. 20). Citado, o réu ESTADO DO PARANÁ apresentou contestação arguindo: a) preliminarmente, a ilegitimidade para compor o polo passivo da ação porque o Hospital Santa Casa é associação privada e não há servidor público estadual envolvido, não havendo que se falar em solidariedade; b) o erro médico não restou comprovado e portanto, a ré não deve ser responsabilidade; c) requer o afastamento da indenização por danos morais e danos estéticos; d) em caso de condenação, pugna pelo arbitramento com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (mov. 21). Citada, a ré SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA apresentou contestação arguindo: a) a inépcia da petição inicial diante da ausência de causa de pedir; b) não há reclamação quanto ao parto realizado e portanto, deve ser considerado regular; c) a autora não quis esperar pela visita ou alta do médico; d) o prontuário aponta que a parte autora foi orientada a permanecer sob internamento e os riscos inerentes à sua alta prematura, contudo, ela saiu do hospital sem levar a receita médica; e) após quatro dias, a autora retornou ao hospital devido a um quadro infeccioso, sendo examinada e tratada; f) após intervenção cirúrgica, verificou-se que a drenagem era insuficiente e foi necessário deixar a ferida cirúrgica aberta para que o próprio organismo promovesse a cicatrização de forma natural, conhecido como cicatrização por segunda intenção; g) a autora teve quadro de melhora e recebeu alta no dia 03/07/2018; h) inexistência do dever de indenizar porque o quadro de infecção se deu por negligência e irresponsabilidade da autora; i) pugna pelo julgamento improcedente dos pedidos (mov. 24). A autora apresentou réplica à contestação (mov. 29). O Ministério Público se manifestou pela não intervenção no processo (mov. 45). Em decisão saneadora, foi afastado o argumento de inépcia da petição inicial e reconhecida a ilegitimidade passiva do Estado do Paraná. Da mesma forma, foram fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial e oral (mov. 123). Foi juntado o laudo pericial (mov. 330). Foi encerrada a fase de instrução processual (mov. 373), sendo que as partes apresentaram alegações finais (mov. 380/381). É o relatório. DECIDO. 2. Fundamentação Trata-se de ação de responsabilização civil com pedido de indenização por danos morais e estéticos, em razão de procedimento cirúrgico. Consta na inicial que a autora deu entrada no hospital para o nascimento de sua filha no dia 18/06/2018, sendo que, inicialmente, foram realizados exames de sangue e em seguida, encaminhada para assistência ao trabalho de parto (mov. 1.8, fl. 5). No dia 20/06/2018, o relatório médico aponta que a autora solicitou a saída do hospital, sendo orientada pela equipe do hospital quanto aos riscos e a necessidade de permanecer internada até o dia seguinte. Contudo, não houve êxito e a paciente se evadiu do local (mov. 1.9, fl. 12). No dia 24/06/2018, a autora retornou ao hospital com dores e a área da cesariana necrosada, sendo necessária a realização de procedimentos cirúrgicos para tratamento até a efetiva alta da autora (mov. 1.10). Pois bem, verifica-se através do conjunto probatório que a ré não praticou ato ilícito que caracterize a sua responsabilidade civil. Os pressupostos para indenização estão elencados no Código Civil: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Além disso, a Constituição Federal determina no seu art. 37, § 6º, pela responsabilidade objetiva do ente estatal independente da comprovação de culpa: As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa. No entanto, tal regra é mitigada diante do entendimento do STF de que a responsabilidade civil do Estado não é absoluta e pode ser excluída diante de caso fortuito, força maior ou culpa exclusiva da vítima. Assim: EMENTA. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. ART. 37, § 6º, DA CONSTITUIÇÃO. PESSOA CONDENADA CRIMINALMENTE, FORAGIDA DO SISTEMA PRISIONAL. DANO CAUSADO A TERCEIROS. INEXISTÊNCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE O ATO DA FUGA E A CONDUTA DANOSA. AUSÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR DO ESTADO. PROVIMENTO DO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. 1. A responsabilidade civil das pessoas jurídicas de direito público e das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público baseia-se no risco administrativo, sendo objetiva, exige os seguintes requisitos: ocorrência do dano; ação ou omissão administrativa; existência de nexo causal entre o dano e a ação ou omissão administrativa e ausência de causa excludente da responsabilidade estatal.. 2. A jurisprudência desta CORTE, inclusive, entende ser objetiva a responsabilidade civil decorrente de omissão, seja das pessoas jurídicas de direito público ou das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público. 3. Entretanto, o princípio da responsabilidade objetiva não se reveste de caráter absoluto, eis que admite o abrandamento e, até mesmo, a exclusão da própria responsabilidade civil do Estado, nas hipóteses excepcionais configuradoras de situações liberatórias como o caso fortuito e a força maior ou evidências de ocorrência de culpa atribuível à própria vítima. 4. A fuga de presidiário e o cometimento de crime, sem qualquer relação lógica com sua evasão, extirpa o elemento normativo, segundo o qual a responsabilidade civil só se estabelece em relação aos efeitos diretos e imediatos causados pela conduta do agente. Nesse cenário, em que não há causalidade direta para fins de atribuição de responsabilidade civil extracontratual do Poder Público, não se apresentam os requisitos necessários para a imputação da responsabilidade objetiva prevista na Constituição Federal - em especial, como já citado, por ausência do nexo causal. 5. Recurso Extraordinário a que se dá provimento para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Tema 362, fixada a seguinte tese de repercussão geral: “Nos termos do artigo 37, § 6º, da Constituição Federal, não se caracteriza a responsabilidade civil objetiva do Estado por danos decorrentes de crime praticado por pessoa foragida do sistema prisional, quando não demonstrado o nexo causal direto entre o momento da fuga e a conduta praticada”. (RE 608880, Relator(a): MARCO AURÉLIO, Relator(a) p/ Acórdão: ALEXANDRE DE MORAES, Tribunal Pleno, julgado em 08-09-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-240 DIVULG 30-09-2020 PUBLIC 01-10-2020) Nesse sentido, as provas presentes nos autos demonstram que, no caso da autora, houve culpa exclusiva sobre o evento traumático, especialmente diante dos documentos que comprovam que a parte ré agiu conforme seu dever na prestação de serviços. De fato, o que se depreende dos autos é que a autora não seguiu as indicações do profissional de saúde para que permanecesse internada após a cirurgia até a data prevista, com a finalidade de acompanhamento para evitar uma possível infecção, o que de fato ocorreu. Inclusive, a autora assinou um termo de responsabilidade pela alta hospitalar de forma voluntária (mov. 24.7), não sendo adequado esperar que o hospital mantenha a paciente contra sua vontade dentro do local, como pretende argumentar a parte autora. Conforme o prontuário da paciente, é possível visualizar que a equipe médica prestou os atendimentos desde o início da sua entrada no hospital até a saída precoce e, novamente, no seu retorno para tratamento da infecção. Da mesma forma, o laudo pericial concluiu que a cirurgia cesariana ocorreu de acordo com a literatura médica e que a autora se evadiu do hospital sem alta do profissional (mov. 330). Nesse sentido, verifica-se que os danos sofridos pela autora ocorreram por sua culpa exclusiva diante do risco assumido em sair do hospital sem autorização médica, o que levou ao acometimento de infecções na região da cirurgia. Além disso, era ônus da autora provar que contraiu a infecção dentro do ambiente hospitalar e que houve falha na prestação dos serviços pela ré. Contudo, não houve a produção de provas documentais demonstrando tais alegações, conforme determina o art. 373, I, do Código de Processo Civil, o que prejudica o julgamento de forma favorável à autora. Assim, há decisão do TJPR sobre caso semelhante: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. ERRO MÉDICO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. 1. PRELIMINARES DE CONTRARRAZÕES. 1.1. ILEGITIMIDADE PASSIVA DOS MÉDICOS. RECONHECIMENTO, DE OFÍCIO. ART. 485, PAR. 3º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PRECEDENTE DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO Nº 1.027.633/SP, REPERCUSSÃO GERAL. TEMA 940, TESE FIXADA. EFEITO VINCULANTE. ART. 927 DO CPC. O AGENTE PÚBLICO NÃO RESPONDE DIRETAMENTE PERANTE A VÍTIMA. ESTA DEVE DEMANDAR CONTRA O ENTE PÚBLICO AO QUAL O AGENTE É VINCULADO, SENDO QUE OCORRENDO DOLO OU CULPA, CABE DIREITO DE REGRESSO DO ESTADO EM FACE DE SEU AGENTE. EXTINÇÃO DO PROCESSO EM RELAÇÃO AOS MÉDICOS. ART. 485, INCISO VI, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. 1.2. AGRAVO RETIDO DO MUNICÍPIO. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. RECURSO INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO CPC DE 1973. REITERAÇÃO DO PEDIDO EM PRELIMINAR DE CONTRARRAZÕES. INCIDÊNCIA DO ARTIGO 14 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. RECURSO CONHECIDO. PORÉM, NÃO PROVIDO. LEGITIMIDADE PASSIVA DO MUNICÍPIO CONSTATADA. ART. 37, §6º, DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA. 2. MÉRITO. DEVER DE INDENIZAR. ART. 927, DO CÓDIGO CIVIL. NÃO ACOLHIMENTO. DEMORA NO DIAGNÓSTICO DE APENDICITE. INOCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA RESPONSABILIZAÇÃO CIVIL. ART. 37, § 6º, DA CF E ART. 43 DO CÓDIGO CIVIL. LAUDO PERICIAL NO SENTIDO DE QUE A CONDUTA MÉDICA FOI ADEQUADA PARA O CASO, RESTANDO CONSIGNADO QUE “NÃO É POSSÍVEL AFIRMAR DEMORA NO DIAGNÓSTICO”, “NÃO ENCONTRADO ELEMENTOS PARA QUE SE AFIRME ABORDAGEM CLÍNICA NÃO PROTOCOLAR”. CIRURGIA DE APÊNDICE REALIZADA NO MESMO DIA EM QUE REALIZADO O DIAGNÓSTICO, APÓS O SURGIMENTO DE NOVOS SINTOMAS. CIRURGIA COM BOA EVOLUÇÃO INICIAL, MAS, COM INTERCORRÊNCIA INFECCIOSA, PREVISTA EM CASOS DE APENDICITE, DUAS SEMANAS APÓS, QUE EXIGIU OUTRAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS. SEQUELA. CICATRIZ DECORRENTE DAS CIRURGIAS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO QUE TENHA CONTRIBUÍDO PARA EVENTUAL EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL DO QUADRO CLÍNICO. ATO ILÍCITO NÃO DEMONSTRADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, COM EXTINÇÃO DO PROCESSO, DE OFÍCIO, EM RELAÇÃO AOS RÉUS MÉDICOS. (TJPR - 1ª Câmara Cível - 0006057-84.2012.8.16.0004 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR FERNANDO WOLFF BODZIAK - J. 30.09.2024) Logo, diante da ausência de provas indicando qualquer conduta ou omissão por parte das rés que pudesse conduzir aos danos relatados no pedido inicial, entendo afastado o nexo causal e o dever de indenizar. 3. Dispositivo Pelas razões expostas, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com resolução de mérito, o que faço com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como dos honorários advocatícios ao patrono da parte requerida, os quais, com base no art. 85, §2º, do CPC, fixo em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade condicionada ao art. 98, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Oportunamente, arquivem-se os autos com as baixas e comunicações necessárias, inclusive na distribuição. Ponta Grossa, 17 de janeiro de 2025. Gilberto Romero Perioto Juiz de Direito

21/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Conclusão - _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA SÍNTESE DOS AUTOS Trata-se de ação indenizatória por danos morais e estéticos ajuizada por KARINE CRISTINA DE SOUZA em face da SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA, do MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA e do ESTADO DO PARANÁ. Alegou a parte autora, em resumo, que em gestação na data dos fatos, realizou consulta de emergência no HOSPITAL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA em 17.06.2018, às 19:38 horas, quando houve a constatação de que estava em trabalho de parto latente, recebendo alta após a realização da consulta. A autora retornou ao nosocômio no dia 18.06.2018, às 02:06 horas, passou por avaliação médica e recebeu alta. Ficou por 19 horas em trabalho de parto que não evoluía, motivo pelo qual foi enviada para centro cirúrgico a fim de realizar cesárea. No dia 20.06.2018 no período da noite foi comunicada que poderia receber alta. Para tanto, a autora solicitou um médico, contudo, o profissional se recusou ao atendimento da requerente. Então, a autora recebeu informação de que para receber alta, em razão do horário, deveria assinar um termo de responsabilidade, porquanto o médico se recusou a ir conversar com a paciente. A alta ocorreu às 23:30 horas do mesmo dia. No dia seguinte (21.06.2018), a autora sentiu a região da cesárea “enfebrada”, com leve vermelhidão. Posteriormente, em 24.06.2018, pela manhã, percebeu alguns pontos escuros no corte da cesárea, com odor e secreção na região. A autora se dirigiu ao hospital réu, sendo constatada uma infecção de sítio cirúrgico, com identificação de tecido necrosado. Em razão disso, a autora foi imediatamente internada. _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA No dia 25.06.2018, ainda com dores e secreção na área necrosada, passou por cirurgia para drenagem e debridamento da parede 1 infectada. Na madrugada do dia 26.06.2018, a autora passou por um 2 quadro agudo de dispneia, dor torácica e baixa saturação, com suspeita de embolia pulmonar. Foi encaminhada para exames e passou por transfusão de 3 sangue, devido à queda de índices hematimétricos. A autora aduziu que em nenhum momento foi esclarecido o motivo das complicações e o tratamento para o caso, apenas sendo informada que se tratava de infecção cirúrgica. Ainda no dia 26.06.2018, a autora realizou nova cirurgia para 4 realização de laparotomia exploradora. Após o procedimento médico, sustentou que foi deixada com todos os pontos abertos, correndo risco de piora no quadro e novas infecções. No dia 02.07.2018, após avaliação médica, foi realizada a sutura da ferida aberta no próprio leito de internamento. Mencionou que o médico responsável pelo procedimento ressaltou que a maneira que o ferimento estava sendo tratado trazia fortes riscos para nova contaminação. No dia 03.07.2018 a autora recebeu alta hospitalar. 1 “O desbridamento, que também pode ser conhecido como debridamento, é um procedimento realizado para remover o tecido necrosado, morto, e infeccionado das feridas, melhorando a cicatrização e evitando que a infecção se espalhe para outros locais do corpo. Também pode ser feito para remover materiais estranhos do interior da ferida, como pedaços de vidros, por exemplo”. Informação disponível em: https://www.tuasaude.com/desbridamento/. 2 “Dispneia é o termo médico usado para o que chamamos comumente de falta de ar ou de dificuldade de respirar. Quando um paciente tem dispneia, sua respiração torna-se irregular ou dificultosa, sendo que ele pode respirar de forma acelerada. De um modo geral, o paciente com dispneia não consegue respirar na velocidade e profundidade normais, sentindo um alto nível de desconforto ao realizar os movimentos de inspiração e expiração. De modo geral, a dispneia se apresenta como um sintoma de condições cardiorrespiratórias, que vão desde possíveis obstruções na laringe a até mesmo asma, obesidade, pneumonia e isquemia do miocárdio”. Informação disponível em: https://www.rededorsaoluiz.com.br/sintomas/dispneia. 3 “Os índices hematimétricos são parâmetros de avaliação das hemácias no que diz respeito ao tamanho destas células e à distribuição da hemoglobina nestas, por isso são importantes e servem especialmente para a classificação das anemias”. Informação disponível em: https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/veterinaria/indices- hematimetricos/29435. 4 “A laparotomia exploradora, ou exploratória, é um exame de diagnóstico em que é feito um corte na região do abdômen com o objetivo de observar os órgãos e identificar a causa de determinado sintoma ou alteração em exames de imagem”. Informação disponível em: https://www.tuasaude.com/laparotomia-exploradora/. _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA Esclareceu que os problemas suportados são frutos da conduta dos réus, mormente pela infecção contraída no centro cirúrgico. Pontuou que passou por dores, constrangimentos, diversas cirurgias, além de conviver com sequelas físicas e emocionais. Ainda, discorreu que ficou com cicatrizes no abdômen, as quais afetam a autoestima, fazendo com que a autora não possa praticar esportes e campeonatos. Requereu ao final: “ANTE O EXPOSTO, REQUER, com arrimo nas argumentações acima descritas: a) Os benefícios da justiça gratuita, assegurado no inc. LXXIV do art. 5º da CRFB/88 c/c o art. 4º da Lei Federal de nº 1060/50 e art. 1º da Lei de nº 7.115/83, tendo em vista que, a requerente não pode arcar com despesas processuais e honorários advocatícios, sem prejuízo de seu sustento próprio e/ou de sua família; b) A citação dos Requeridos, no endereço profissional indicado, para que, querendo, contestem a presente peça exordial, sob pena de revelia e de confissão quanto à matéria de fato, de acordo com o art. 344 do CPC; c) Seja declarado em sentença a responsabilidade objetiva das partes, condenando assim solidariamente a reparação do dano sofrido, ou, caso não seja esse o entendimento deste MM. Juízo, requer sucessivamente, seja declarada a responsabilidade subjetiva da primeira Ré e a responsabilidade objetiva solidária da segunda e terceira ré. d) Seja declarada a inversão do ônus da prova, tendo em vista tratar- se de relação de prestação de serviços; e) Sejam os Requeridos condenados ao pagamento de indenização a Autora, referente aos DANOS MORAIS em decorrência da dor sentimental sofrida, pelo cerceamento do exercício de suas atividades normais, por todo o constrangimento decorrente da falha no serviço prestado, valor este que se avalia em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) ou, sucessivamente, caso não seja esse o entendimento de Vossa Excelência, que seja arbitrado por este MM. Juízo o respectivo montante; f) Requer a condenação dos Requeridos ao pagamento da indenização a título de DANOS ESTÉTICOS, decorrente a falha do serviço prestado, bem como e todo o abalo sentimental e psíquico da Autora conforme exposto, no valor de R$ 50.00,00 (cinquenta mil reais) ou, sucessivamente, caso não seja esse o entendimento de Vossa Excelência, que seja arbitrado por este MM. Juízo o respectivo montante; g) Requer sejam condenados o Requeridos ao pagamento de cirurgia reparadora, no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais); _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA h) Seja realizada a perícia técnica para confirmar os fatos narrados na inicial e que ocorreram com a Requerente, juntamente com a oitiva de testemunhas e o depoimento pessoal das partes; i) Sejam os Requeridos condenados a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios no importe de 20% sobre a condenação”. Juntou procuração e documentos (movs. 1.2/1.14). Decisão inicial proferida no mov. 12.1, com deferimento da assistência judiciária gratuita em favor da autora. O MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA contestou no mov. 20.1. Inicialmente, discorreu que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, pois o Ministério da Saúde baixou em 24 de junho de 2011 a Portaria 1459, que instituiu no âmbito do Sistema Único de Saúde a Rede Cegonha, a qual possui a finalidade de estruturar meios que garantam à gestante e à criança segurança desde o pré-natal. Por sua vez, o Estado do Paraná instituiu o Programa Rede Mãe Paranaense, garantindo a realização do parto mediante vinculação a um hospital indicado, conforme risco gestacional. Alegou que por ser signatário do programa estadual, a municipalidade não possui qualquer interferência na indicação do nosocômio, porquanto existe um credenciamento prévio. Sustentou que a autora foi atendida nas dependências da terceira ré, por seus profissionais, em razão do Programa do Governo do Estado do Paraná, não legitimando o Município de Ponta Grossa a figurar no polo passivo da demanda. Em relação ao mérito, aduziu que a responsabilidade do ente municipal, nos termos da Lei Federal n. 8.080/90, era controlar e avaliar a execução dos contratos e convênios firmados. Todavia, é impossível que os meios utilizados durante e posteriormente ao procedimento tivessem tal supervisionamento. Pontuou que a autora esteve durante toda sua gestação acompanhada por especialista, cumprindo a ré os termos do Compromisso Programa Mãe Paranaense com maestria. Afirmou que nenhum agente ou entidade de saúde da municipalidade esteve envolvido no evento danoso invocado na peça vestibular, fato que afasta o nexo de causalidade. Impugnando o pedido indenizatório e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pleiteou ao final: “Ex positis, em face de todas as argumentações expendidas nesta peça contestatória, requer o acolhimento da preliminar elencada no item II desta peça, para o fim de se extinguir o presente processo sem resolução de mérito, e, em não sendo este o Vosso entendimento, o que não se espera e se admite apenas por argumento, no mérito, requer seja julgada improcedente in totum a pretensão formulada pela _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA Requerente, protestando desde logo em provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, sobretudo através do depoimento pessoal da Requerente, oitiva de testemunhas, juntada de documentos, perícia, dentre outros que mister se fizerem. E, numa eventual condenação do 2º Requerido, o que não se espera e se admite apenas por argumento, requer com fulcro nas considerações retro expendidas, a redução/fixação das quantias pleiteadas, segundo prudente arbítrio de Vossa Excelência, de molde a não se caracterizar o enriquecimento sem causa da Requerente nem se responsabilizar demasiada e injustamente o 2º Requerido por fato que não deu causa. Ex positis, em face de todas as argumentações expendidas nesta peça contestatória, requer o acolhimento da preliminar elencada no item II desta peça, para o fim de se extinguir o presente processo sem resolução de mérito, e, em não sendo este o Vosso entendimento, o que não se espera e se admite apenas por argumento, no mérito, requer seja julgada improcedente in totum a pretensão formulada pela Requerente, protestando desde logo em provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, sobretudo através do depoimento pessoal da Requerente, oitiva de testemunhas, juntada de documentos, perícia, dentre outros que mister se fizerem. E, numa eventual condenação do 2º Requerido, o que não se espera e se admite apenas por argumento, requer com fulcro nas considerações retro expendidas, a redução/fixação das quantias pleiteadas, segundo prudente arbítrio de Vossa Excelência, de molde a não se caracterizar o enriquecimento sem causa da Requerente nem se responsabilizar demasiada e injustamente o 2º Requerido por fato que não deu causa”. Juntou procuração (mov. 20.2). O ESTADO DO PARANÁ apresentou defesa no mov. 21.1. Em preliminar, argumentou que é parte ilegítima na demanda. Discorreu que o procedimento de cesárea ocorreu em no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, que figura como associação privada, sendo parte do Município de Ponta Grossa. Aduziu que o Estado do Paraná não possui relação de gestão do nosocômio réu, inexistindo servidor estadual envolvido no evento danoso objeto dos autos. Em relação ao mérito, arguiu que “a ocorrência de infecções pós- cirúrgicas não denuncia, necessariamente, erro médico ou negligência do Hospital em que se realizou o procedimento”. Ainda, alegou que a autora não traz nenhuma prova de que foi vítima de erro médico ou negligência do nosocômio réu, o que afasta a pretensão indenizatória. Por fim, postulou: “Diante do exposto, requer-se: _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA a) seja acolhida a preliminar arguida, extinguindo-se o processo sem resolução de mérito, ante a flagrante ilegitimidade passiva ad causam do Estado do Paraná; b) caso seja enfrentado o mérito, seja julgada totalmente improcedente a pretensão inicial em face do Estado do Paraná, por não haver elemento que autorize a responsabilização deste ente público (ato ilícito, nexo de causalidade e culpa), nos termos da fundamentação; c) em caso de eventual condenação, sejam os valores indenizatórios fixados com parcimônia, impossibilitando o enriquecimento ilícito da parte autora; d) a produção de todas as provas em direito admitidas, incluindo-se documental, pericial, testemunhal e a oitiva da autora”. A SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA contestou no mov. 24.1. Como preliminar, alegou que a petição inicial é inepta por não apresentar os fundamentos da responsabilidade civil das rés ou a suposta obrigação de indenizar. Em relação ao mérito, sustentou que a tese exposta na peça vestibular é inverídica. Mencionou que no dia 18.06.2018, às 02:06 horas, a autora deu entrada nas dependências da ré, como referência de alto risco, para a realização do parto de seu filho. A autora foi encaminhada para o centro cirúrgico com indicação de parto cesáreo às 21:30 horas, sendo atendida pelo médico Randolt Alberto Huk. O procedimento foi realizado às 21:46 horas sem qualquer intercorrência, com evolução satisfatória do bebê e mãe até o dia 20.06.2018. Na noite do dia 20.06.2018, não obstante as recomendações médicas, a autora não quis esperar a visita do médico, tampouco pela alta médica, que seria analisada no dia seguinte, deixando a instituição em alta voluntária às 23:25 horas. A ré arguiu que a autora foi devidamente orientada quanto à necessidade de permanecer sob internamento, bem como quantos aos riscos inerentes de sua alta prematura. Quatro dias depois (24.06.2018), a autora retornou ao nosocômio réu em virtude de quadro infeccioso, representado por secreção na cicatriz cirúrgica, febre e calafrios, que relatou ter se iniciado já há dois dias. A autora, então, foi examinada e tratada com antibióticos, drenagem cirúrgica e ressecção do tecido necrosado, por meio de procedimento de desbridamento de parede abdominal. Contudo, na madrugada do dia 26.06.2018, a autora evoluiu com quadro de dispneia, dor torácica aguda e saturação pulmonar, sendo realizado tratamento clínico e transfusão de concentrado de hemácias, devidamente autorizado, bem como submetendo a autora a exames a fim de descartar hipótese de tromboembolismo pulmonar. Entretanto, diante da piora do quadro, _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA a autora foi submetida a nova avaliação, em que se verificou a existência de abcesso situado na região pélvica, motivo pelo qual a requerente passou por nova intervenção cirúrgica (laparotomia exploratória). Atestou que em razão da existência de abscesso em local mais profundo, então removido, a equipe médica entendeu pela necessidade de que 5 a cicatrização se desse por segunda intenção, fato informado para a autora. Argumentou que “a cicatrização por segunda intenção, importa destacar, ocorre em feridas nas quais se observa maior perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes umas das outras, para que se permita a formação de tecidos de granulação (tecido saudável apto a preencher feridas de maior espessura), e que a consequente contração e epitelização (processo através do qual um novo tecido, composto por células novas da pele, cobre a ferida) aconteçam. Em termos práticos, consiste em deixar a ferida cirúrgica aberta, a fim de que o próprio organismo do paciente promova a cicatrização de forma natural”. Após a realização do procedimento cirúrgico, a autora apresentou melhora progressiva do quadro, submetendo-se a procedimentos pós-operatórios, como a antibioticoterapia, fisioterapia, curativos e acompanhamento multiprofissional em tempo integral. Diante da melhora significativa no quadro clínico, ainda durante o internamento, houve a realização de reaproximação (sutura parcial) na ferida, com o fito de diminuir o tempo de cicatrização. Não havia possibilidade de fechar a ferida por completo, haja vista o risco de que o processo infeccioso criasse novos focos, com reabertura da epiderme. No que tange à sutura, informou que o procedimento é ambulatorial e não cirúrgico, podendo ser realizado no próprio leito, inexistindo qualquer ilícito. Requereu ao final: “Assim, por todo o exposto, diante da ausência de ato ilícito na conduta da ré e, ainda, pela ausência de nexo causal entre a conduta e o dano sofrido pela autora, capaz de imputar àquela alguma responsabilidade relativamente aos fatos apontados, requer a Vossa Excelência: a) Seja aceita a presente contestação, por ser tempestiva, produzindo todos os efeitos jurídicos; b) Seja concedida assistência judiciária gratuita a esta ré, nos termos da fundamentação; 5 “Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização”. Informação disponível no documento em anexo. _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA c) Seja reconhecida a inépcia da petição inicial que dá início à presente lide, com a consequente extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, do Código de Processo Civil; d) Em não sendo este o entendimento deste D. Juízo, sejam, os pedidos da autora, julgados totalmente improcedentes; e) Também sendo diverso o entendimento deste D. Juízo, o que se cogita por mero zelo ao debate, requer que eventual indenização seja arbitrada em quantia módica, nos termos da fundamentação, considerando-se a culpa recíproca da autora; f) Seja, a autora, condenada ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais; g) Seja mantido o ônus do autora de provar as alegações iniciais, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.” Juntou procuração (mov. 24.2), substabelecimento (movs. 52.1/53.1/54.1) e documentos (movs. 24.3/24.11). A parte autora refutou no mov. 29.1. O ESTADO DO PARANÁ dispensou a dilação probatória (mov. 39.1). O MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA pugnou pela produção da prova oral, consubstanciada no depoimento pessoal da autora e na oitiva de testemunhas (mov. 40.1). A SANTA CASA DE MISERICÓRDIA pleiteou a produção da prova oral, consubstanciada na inquirição de testemunhas, prova documental e pericial (mov. 41.1). A parte autora requereu a produção da prova oral, consistente no depoimento pessoal das partes e na oitiva de testemunhas, além da prova pericial (mov. 42.1). O Ministério Público declinou o interesse no feito (mov. 45.1). A SANTA CASA DE MISERICÓRDIA juntou documentos a fim de comprovar a hipossuficiência financeira alegada (movs. 51.1/51.4 e 65.1/65.5). Reconhecendo matéria atinente à saúde pública, o Juízo da 2ª Vara da Fazenda Pública, com base no art. 272-A da Resolução n. 93/2013 do TJPR, declinou a competência para este Juízo da 1ª Vara da Fazenda Pública de Ponta Grossa (mov. 71.1). Novos documentos para comprovar a hipossuficiência financeira do réu foram encartados no mov. 81.1/88.10. Este Juízo da 1ª Vara da Fazenda Pública de Ponta Grossa suscitou conflito de competência (mov. 90.1) e restou vencido (mov. 109.2). _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA Os autos vieram conclusos para saneamento. É, na espécie, o relato. A. Pressupostos processuais subjetivos e objetivos Estão presentes os seguintes pressupostos processuais: a) subjetivos: em relação ao Juízo (competência interna e absoluta; competência relativa) e em relação à capacidade das partes (de ser parte, processual). b) objetivos intrínsecos: subordinação do procedimento às normas legais. b.1. Inépcia da petição inicial O hospital réu na defesa apresentada, alega que a petição inicial é inepta por não apontar a responsabilidade dos demandados. Em que pese a argumentação exposta, rejeito a preliminar de inépcia, pois a inicial descreve convenientemente os fatos (suposto caso de infecção hospitalar) e os fundamentos jurídicos que embasam seus pedidos, estes certos e determinados. Ademais, insuficiência ou ausência de provas constitui matéria de mérito e não induz inépcia. b.2. Gratuidade processual – nosocômio réu Os documentos de mov. 88.1/88.10 demonstram um baixo fluxo de caixa e um passivo quase no valor do ativo. Ademais, no ano de 2019, a requerida acumulou um prejuízo de R$ 8.264.667,88 (mov. 65.2). Via de consequência, defiro a gratuidade processual em favor da SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA. Anote-se. c) extrínsecos: não há exigência prévia de caução, tampouco a ocorrência de coisa julgada, litispendência, perempção ou convenção de arbitragem. B. Requisitos para o exercício do direito de ação Tanto o Estado do Paraná quanto o Município de Ponta Grossa defendem suas ilegitimidades para responderem à pretensão inicial, pois argumentam que, como o atendimento foi prestado em hospital privado, deve ele ser o único responsável pelos eventuais danos causados à parte autora. _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA É fato incontroverso, e sobejamente comprovado pelos documentos que instruem a inicial, que o atendimento médico hospitalar da autora, que se sustenta defeituoso, se deu no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. E, uma vez verificada eventual falha no atendimento médico, caso este atendimento tenha sido prestado pelo SUS e em entidade hospitalar privada a ele credenciada, como no caso dos autos, há responsabilidade civil solidária entre o prestador dos serviços e o Município ao qual o hospital esteja credenciado. Isso porque a lei que regulamenta a organização e o funcionamento dos serviços de saúde no país (Lei 8.080/90) determina, em seu art. 18, inciso X, que: “Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete: (...) X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução; (...).” (grifei) É de se dizer, uma vez verificada falha na prestação de serviço médico hospitalar realizado com verbas provenientes do SUS em entidade a ele credenciada pela municipalidade, deve este ente público responder por eventuais danos causados aos pacientes por, através de conduta omissiva, não ter controlado e avaliado adequadamente a execução dos serviços. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. ERRO MÉDICO. - HOSPITAL PRIVADO. ATENDIMENTO PELO SUS. LEGITIMIDADE PASSIVA DO MUNICÍPIO DE APUCARANA. ART. 18, INC. X, DA LEI Nº 8.080/1990. COMPETÊNCIA ATRIBUÍDA AO ENTE MUNICIPAL PARA CREDENCIAR E FISCALIZAR OS HOSPITAIS PRIVADOS. - EXISTÊNCIA DE AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE QUE NÃO AFASTA A EVENTUAL RESPONSABILIDADE DO MUNICÍPIO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO PROVIDO ”. (TJPR - 3ª C.Cível - AI - 1538180-5 - Apucarana - Rel.: Desembargador Eduardo Sarrão - Unânime - J. 04.10.2016) (grifei) São legítimos, portanto, para responderem à pretensão o hospital em que o suposto erro foi causado e o município que o credenciou ao SUS e, também supostamente, deixou de fiscalizar adequadamente a prestação de seus serviços. E somente eles. _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA Não há que se falar, de fato, em responsabilidade civil do Estado do Paraná no caso em exame, já que a Lei 8.080/90 determinou certa descentralização das atribuições relacionadas ao SUS, especificando determinadas atribuições a cada um dos entes federados. Nesse contexto, importa ressaltar que não constitui atribuição legal do Estado a fiscalização dos serviços prestados por entidades médicas e hospitalares privadas no âmbito do SUS, razão pela qual não pode este ente ser responsabilizado solidariamente por eventuais danos sofridos pelos pacientes, ou seja, por atribuição que não lhe compete. Nesse sentido: “Administrativo. Processual civil. Ação de indenização por danos materiais e morais. Erro médico. Decisão saneadora que declarou a ilegitimidade passiva do Estado do Paraná. Atendimento em hospital privado, credenciado para a prestação de serviços pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Descentralização das atribuições. Responsabilidade pela fiscalização dos hospitais credenciados ao SUS que compete ao Município. Lei 8080/90, art. 18, X. Precedentes do STJ e desta Corte. Decisão mantida. Agravo de instrumento não provido ”. (TJPR - 1ª C.Cível - 0062098- 39.2019.8.16.0000 - Cambé - Rel.: Desembargador Salvatore Antonio Astuti - J. 20.04.2020) (grifei) Descabe falar, pelos mesmos fundamentos, em inclusão da União no polo passivo: “PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. ERRO MÉDICO. HOSPITAL PRIVADO CREDENCIADO PELO SUS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIÃO. 1. "A União Federal não é parte legítima para figurar no polo passivo de ação ajuizada para o ressarcimento de danos decorrentes de erro médico praticado em hospital privado credenciado pelo SUS. Isso porque, de acordo com o art. 18, inciso X, da Lei n. 8.080/90, compete ao município celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução." (EREsp 1.388.822/RN, Rel. Ministro Og Fernandes, Primeira Seção, DJe 3/6/2015) 2. Agravo interno desprovido. ” (AgInt nos EDcl no REsp 1428475/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/08/2016, DJe 02/09/2016) (grifei) ASSIM, reconheço a ilegitimidade passiva do Estado do Paraná, extinguindo o feito, em relação a este réu, sem resolução de mérito – art. 485, VI, do CPC. Condeno a parte autora no pagamento de honorários sucumbenciais aos procuradores do Estado, no importe de 10% sobre o valor da causa, diante da absoluta simplicidade da matéria versada, exaustivamente decidida pelos Tribunais, que não dependeu de prova para sua solução – art. 85, _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA § 2º, do CPC. (A exigibilidade dos honorários, contudo, está suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC – parte autora beneficiária da gratuidade processual). Intimem-se. Preclusa esta decisão, retire-se o Estado do polo passivo, com as anotações e comunicações necessárias. C. Prejudiciais de mérito Não há prejudiciais de mérito a analisar (prescrição e decadência). D. Preliminares de mérito Não há preliminares de mérito a analisar. E. Julgamento antecipado total do mérito (CPC, artigo 355) Não se trata de hipótese de julgamento antecipado do mérito, tendo em vista que não houve revelia e as partes solicitaram a produção de provas. F. Julgamento antecipado parcial do mérito (CPC, art. 356) Não se trata de hipótese de julgamento parcial do mérito pois o pedido inicial é controverso e depende da análise das provas solicitadas pelas partes. G. PONTOS CONTROVERTIDOS G.1. Inversão do ônus da prova A autora requereu a inversão do ônus da prova, com base no disposto no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Além de se tratar de relação de consumo, evidentemente que a parte ré pode se desincumbir mais facilmente de seu ônus, na medida em que tem condições de demonstrar que os procedimentos médicos a qual a autora foi acometida ocorreram com a adoção das técnicas apropriadas, sem qualquer intercorrência ou falha médica. Também possui a ré melhores condições de demonstrar que os serviços de atendimento à autora foram adequados. Ademais, o fato de o serviço ter sido prestado pelo SUS e, portanto, remunerado indiretamente, não afasta a incidência do CDC: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO FUNDADA EM ERRO MÉDICO. ATENDIMENTO REALIZADO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA COM _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA BASE NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. POSSIBILIDADE. REMUNERAÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO- HOSPITALAR REALIZADA DE FORMA INDIRETA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA.NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO ”. (TJPR - 2ª C.Cível - 0063284-97.2019.8.16.0000 - Medianeira - Rel.: Desembargador Stewalt Camargo Filho - J. 25.03.2020) (grifei) Destarte, não obstante a distribuição do ônus da prova em relação a cada ponto controvertido, o que ocorrerá adiante, em relação à ré incidirá o ônus de demonstrar a adequação dos procedimentos médicos, hospitalares e de hotelaria, sob pena de não o fazendo (ou obstaculizando a produção da prova) presumir-se a versão alegada pela autora. G.2. Questões de fato controvertidas e distribuição do ônus da prova a) se a parte autora, ao realizar o procedimento de cesárea junto ao hospital réu, contraiu infecção hospitalar (ônus de prova da parte autora); b) se houve recusa de profissional médico do nosocômio réu em realizar a alta da autora no dia 20.06.2018 (ônus de prova parte autora); c) se a autora estava inapta para alta médica no dia 20.06.2018 (ônus de prova da parte ré); d) se a parte autora foi comunicada dos riscos de eventual alta prematura e voluntária (ônus de prova da parte ré); e) para fins melhora da infecção, se era necessária a realização do procedimento de cicatrização por segunda intenção (ônus de prova da parte ré); e.1. qual é o tempo necessário entre a cicatrização por segunda intenção até a suturação, ainda que parcial; f) se é possível a realização de sutura no leito hospitalar, por se tratar de procedimento ambulatorial (ônus de prova da parte ré); g) se houve o atendimento da autora de forma suficiente, com a realização de antibioticoterapia, fisioterapia, curativos e acompanhamento multiprofissional em tempo integral para fins de melhora do quadro clínico da infecção (ônus de prova da parte ré); _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA h) se todos os procedimentos médicos realizados em favor da autora foram devidamente explicados e comunicados para a paciente (ônus de prova da parte ré); i) se o hospital réu realizou os procedimentos médicos segundo as normas técnicas nacionais e internacionais da Medicina, de acordo com o que prevê a literatura médica, inclusive no que tange à sutura da ferida (ônus de prova da parte ré); j) caso constatada falha na prestação dos serviços dos réus, existência e extensão dos danos morais alegados (ônus de prova da parte autora); k) uma vez reconhecido o dever de indenizar, se o dano estético da autora é permanente, visível, causa “enfeamento” e limita as atividades do cotidiano, como a prática de esportes (ônus de prova da parte da autora); l) uma vez reconhecido o dever de indenizar, se é necessária a realização de cirurgia reparadora e qual o valor do procedimento (ônus de prova da parte autora). A fixação dos pontos controvertidos observou a inversão deferida no item anterior. Contudo, alguns pontos foram atribuídos à parte autora, pois decorrem do próprio direito alegado na petição inicial – art. 373, I do CPC. G.3. Questões de direito relevantes para a decisão do mérito e aplicabilidade das seguintes súmulas, jurisprudência e/ou precedentes invocados pelas partes (para os fins do artigo 489, §1º, VI c/c artigo 927 do CPC) a) existência dos requisitos para reparação e quantificação do dano moral e estético:  CF, artigos 5º, incisos V e X e 6º  CC, artigos 186, 927, 196 e 949  CDC, artigo 14; b) natureza jurídica da responsabilidade civil do hospital réu – se objetiva ou subjetiva; c) natureza jurídica da responsabilidade civil do município réu – se objetiva ou subjetiva; d) aplicabilidade, em relação ao município réu, da teoria do risco administrativo; _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA e) preenchimento dos requisitos para responsabilização civil, isto é, existência do dever de indenizar; f) termos de incidência dos juros de mora e correção monetária em caso de eventual arbitramento de condenação. Ressalto que não serão considerados para formação de convencimento por este Juízo precedentes oriundos de Tribunais extintos e outros Tribunais de Justiça que não o seu próprio, conforme artigo 927 do Código de Processo Civil, aliado ao artigo 331, IV do mesmo diploma legal. H. Provas Porque pertinentes, com fulcro no artigo 370 do CPC, defiro a produção das seguintes provas: a) pericial, para fins de analisar os fatos atinentes à suposta infecção hospitalar e os procedimentos médicos realizados. Indefiro a realização da prova mediante perícia simplificada, uma vez que há necessidade de profundidade na análise dos procedimentos médicos prestados para autora. b) documental, consistente em documentos novos, nos termos do art. 435 do CPC; c) oral, consistente no depoimento pessoal da autora e na oitiva de testemunhas. Indefiro o depoimento pessoal da parte ré, que em nada irá acrescentar ao conjunto probatório, mormente porque as questões controvertidas podem ser solucionadas pela inquirição de testemunhas que tiveram proximidade com os fatos narrados na peça vestibular. A prova oral será realizada após a conclusão da prova pericial, se houver necessidade e interesse das partes, com abertura de prazo para rol de testemunhas. Determinações referentes à prova pericial a) para a realização da perícia, nomeio, através de sorteio realizado no sistema CAJU/TJPR, a médica TANIA ANDRADE DECOUSSAU MACHADO (vide printscreen adiante), que deverá atuar sob a fé de seu grau e promover a entrega do laudo em 40 dias, devendo a sua elaboração, além das normas técnicas afeitas à área de atuação da sra. perita, observar o contido no artigo 473 do CPC. b) intimem-se as partes para que no prazo de quinze dias, querendo, cumpram o disposto no artigo 465, §1º, I a III do CPC; _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA c) cumprido o item anterior, intime-se a sra. perita para que no prazo de cinco dias: c.1) declare se aceita a nomeação e informe se faz parte do quadro de cooperados do Plano de Saúde São Camilo ou integra a equipe técnica do Hospital réu; c.2) formule sua proposta de honorários; c.3) apresente cópia atualizada de seu currículo, com comprovação de especialização; c.4) indique os meios de contato profissional, em especial o endereço eletrônico, para onde serão dirigidas as intimações pessoais. d) apresentada a proposta de honorários, intimem-se as partes para que se manifestem no prazo comum de cinco dias, voltando conclusos (CPC, artigo 465, §3º); e) a prova pericial, no caso dos autos, deverá ser custeada pela parte autora e pelo nosocômio réu, que pleitearam a prova – art. 95 do CPC. Como ambas as partes são beneficiárias da assistência judiciária gratuita, deverá a perita informar se há possibilidade de recebimento dos honorários ao final do processo pelo Estado do Paraná, conforme resolução 232/2016 do CNJ, ou pela parte vencida (caso vencido o Município de Ponta Grossa, este será responsável pelo pagamento de parte dos honorários arbitrados); f) deverá a sra. perita comunicar nos autos com antecedência mínima de trinta dias o início dos trabalhos periciais, bem como comunicar a respeito das diligências e exames que realizar (salvo quando a prova pericial depender de análise exclusivamente documental), a fim de que as partes e os assistentes técnicos possam ter ciência. Poderá a sra. perita, ainda, intimar previamente os advogados das partes e os assistentes técnicos da data de início dos trabalhos periciais, com pelo menos cinco dias de antecedência, comprovando as notificações quando da entrega do laudo; g) tratando-se de perícia que dependa de prévio exame ou vistoria, promova-se a intimação das partes da data e local designada para início da produção da prova (CPC, artigo 474); h) apresentado o laudo nos autos, manifestem-se as partes no prazo comum de quinze dias (CPC, artigo 477); i) caso as partes solicitem esclarecimentos por parte da sra. perita ou haja parecer técnico divergente, intime-se a expert para os fins do artigo 477, §2º, I e II, com prazo de quinze dias; j) fixo como quesitos do Juízo: _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA a) existe alguma evidência de contaminação ou infecção hospitalar contraída pela autora? Decorrente do que? b) confirmado o item anterior, a infecção poderia ser evitada de qual forma? c) quais foram os procedimentos médicos realizados pelo hospital réu em favor da autora? d) os procedimentos médicos foram realizados conforme as normas técnicas nacionais e internacionais da Medicina, de acordo com o que prevê a literatura médica? e) a autora teve o atendimento hospitalar necessário? f) a autora poderia ter alta médica no dia 20.06.2018? g) a autora foi informada dos riscos de eventual alta hospitalar precipitada e voluntária? h) quais são os riscos da alta precipitada e voluntária? i) a infecção poderia ser contraída em razão da alta voluntária? j) a paciente foi comunicada dos procedimentos médicos adotados? k) o procedimento de cicatrização por segunda intenção era necessário para o caso clínico da autora? l) é possível realizar a suturação após a realização da cicatrização por segunda intenção? Qual o tempo necessário entre os procedimentos? m) nova infecção poderia surgir em caso de demora na suturação? n) no caso em tela, houve demora na suturação? o) a suturação pode ser feita no leito hospitalar? O procedimento é ambulatorial? p) a suturação parcial foi adequada ao caso em tela? q) a autora ficou acometida com alguma cicatriz? r) caso positivo o item anterior: qual o tamanho da cicatriz? A cicatriz afeta o cotidiano da autora? A autora sofre com alguma dor no local? A cicatriz causa “enfeamento”? A cicatriz é visível a olho nu? A cicatriz limita alguma atividade física? s) é necessária a realização de cirurgia reparadora para sanar eventual dano estético? Qual o preço médio do procedimento? O procedimento pode ser realizado via SUS? I. Disposições finais Conforme artigo 357, §1º do CPC, e sem prejuízo do cumprimento dos demais prazos acima determinados, intimem-se as partes para que no prazo de cinco dias, querendo: a) solicitem, de forma fundamentada, esclarecimentos quanto à decisão interlocutória saneadora e, no prazo de 05 dias, havendo interesse, novas provas, em razão da inversão deferida no item G.1; b) solicitem, de forma fundamentada, ajustes da decisão interlocutória saneadora; c) apresentem petição conjunta de delimitação consensual das questões de fato e de direito a que se referem o artigo 357, II, do CPC (fatos sobre os quais recairá a atividade probatória) e IV (questões de direito relevantes para a decisão de mérito), a qual poderá ser homologada por decisão interlocutória vinculante (tanto em relação às partes quanto em relação ao Juízo). _________________________________________________________________________________ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE PONTA GROSSA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE PONTA GROSSA - PROJUDI Rua Leopoldo Guimarães da Cunha, 590 - Oficinas - Ponta Grossa/PR - CEP: 84.035- 900 - Fone: (42) 3309-1608 - E-mail: [email protected] _________________________________________________________________________________ DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SANEADORA Ponta Grossa (PR), datado e assinado eletronicamente. Poliana Maria Cremasco Fagundes Cunha Wojciechowski Juíza de Direito Substituta Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 1ª Parte 2008; 41 (3): 259-64 Capítulo II BIOLOGIA DA FERIDA E CICATRIZAÇÃO WOUND BIOLOGY AND HEALING 1 1 2 Maria de Fátima G S Tazima, Yvone Avalloni de Morais Villela de Andrade Vicente, Takachi Moriya 1 2 Docente da Divisão de Cirurgia Pediátrica, Docente da Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Correspondência: Maria de Fátima G S Tazima. Divisão de Cirurgia Pediátrica, Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto /SP. (email: [email protected]) Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrização. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. RESUMO: O conhecimento dos complexos eventos fisiológicos da cicatrização da ferida é de grande importância para o cirurgião. A reparação das feridas é apresentada em suas etapas inflamatória, proliferativa e de maturação. Palavras-chaves: Cicatrização de Feridas. Ferimentos e Lesões/cirurgia. Ferida Operatória. Biologia da Ferida. Biologia/Ferimentos e Lesões. O reparo de feridas, uma solução de continui- selando as bordas da ferida, ainda sem valor mecâni- dade dos tecidos, decorrente da lesão por agentes me- co, mas facilitando as trocas. O coágulo formado es- cânicos, térmicos, químicos e bacterianos, é o esforço tabelece uma barreira impermeabilizante que protege dos tecidos para restaurar a função e estruturas normais. da contaminação. Com a lesão tecidual, há liberação O conhecimento dos complexos eventos fisio- local de histamina, serotonina e bradicinina que cau- lógicos da cicatrização de feridas é de grande impor- sam vasodilatação e aumento de fluxo sanguíneo no tância para o cirurgião. local e, conseqüentemente, sinais inflamatórios como A regeneração é a restauração perfeita da ar- calor e rubor. A permeabilidade capilar aumenta cau- quitetura do tecido pré-existente, na ausência de for- sando extravasamento de líquidos para o espaço ex- mação de cicatriz, e embora seja o tipo ideal no uni- tracelular, e conseqüente edema. verso de cicatrização de feridas, ela só é observada A resposta inflamatória, que perdura cerca de no desenvolvimento embrionário, organismos inferio- três dias,e na qual ocorre a migração seqüencial das res ou em determinados tecidos como ossos e fígado. células para a ferida é facilitada por mediadores bio- Na cicatrização de feridas a acurácia da regeneração químicos que aumentam a permeabilidade vascular, fa- é trocada pela velocidade de reparo. vorecendo a exsudação plasmática e a passagem de A reparação de feridas passa pelas seguintes elementos celulares para a área da ferida. Os media- etapas básicas: fase inflamatória, fase proliferativa (que dores bioquímicos de ação curta são a histamina e sero- incluem reepitelização, síntese da matriz e neovascu- tonina e as mais duradouras são a leucotaxina, bradici- larização) e fase de maturação. nina e prostaglandina. A prostaglandina é um dos me- diadores mais importantes no processo de cicatriza- ção, pois além de favorecer a exsudação vascular, es- 1- FASE INFLAMATÓRIA timula a mitose celular e a quimiotaxia de leucócitos. Inicia-se no exato momento da lesão. O san- Os primeiros elementos celulares a alcançar o gramento traz consigo plaquetas, hemácias e fibrina, local da ferida são os neutrófilos e os monócitos, com 259Biologia da ferida e cicatrização Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T http://www.fmrp.usp.br/revista a função de desbridar as superfícies da ferida e crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatri- fagocitar as partículas antigênicas e corpos estranhos. zação por segunda intenção e o tecido de granulação. O pico de atividade dos polimorfonucleares ocorre nas Os novos vasos formam-se a partir de brotos primeiras 24-48 horas após o trauma, seguindo-se de endoteliais sólidos, que migram no sentido da periferia um maior aporte de macrófagos durante os dois a três para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina de- dias seguintes. O macrófago, também ativa os ele- positada no leito da ferida. A bradicinina, a prosta- mentos celulares das fases subseqüentes da cicatri- glandina e outros mediadores químicos oriundos dos zação tais como fibroblastos e células endoteliais (Fi- macrófagos, ativados, estimulam a migração e a mitose gura 1). das células endoteliais. A neo-angiogênese é respon- sável não apenas pela nutrição do tecido, com uma demanda meta- bólica maior, como também pelo aumento do aporte de células, como macrófagos e fibroblastos, para o local da ferida. 2.2- Fibroplasia Após o trauma, células mesenquimais normalmente qui- escentes e esparsas no tecido nor- mal, são transformadas em fibro- blastos e atraídas para o local in- flamatório, onde se dividem e pro- duzem os componentes da matriz extracelular. O fibroblasto só apa- rece no sítio da lesão a partir do 3º dia, quando os leucócitos poli- morfonucleares já fizeram seu Figura 1: Evolução do número relativo de células sangüineas e fibroblastos nas fases seqüenciais do processo de cicatrização. papel higienizador da área trauma- tizada. A função primordial dos fibroblastos é sintetizar colágeno, ainda na fase celular da inflamação. 2- FASE PROLIFERATIVA O colágeno é uma proteína de alto peso mole- cular, composta de glicina, prolina, hidroxiprolina, lisina A fase proliferativa é composta de três eventos e hidroxilisina, que se organiza em cadeias longas de importantes que sucedem o período de maior ativida- três feixes polipeptídicos em forma de hélice, respon- de da fase inflamatória: neo-angiogênese, fibroplasia sáveis pela força da cicatriz. e epitelização. Este fase caracteriza-se pela forma- A síntese de colágeno é dependente da oxige- ção de tecido de granulação, que é constituído por um nação das células, da hidroxilação da prolina e lisina, leito capilar, fibroblastos, macrófagos, um frouxo ar- reação essa mediada por uma enzima produzida pelo ranjo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. Esta próprio fibroblasto, em presença de co-enzimas (vita- fase inicia-se por volta do 3º dia após a lesão, perdura minas A, C e E), ferro, testosterona, tiroxina, proteí- por 2 a 3 semanas e é o marco inicial da formação da nas e zinco. cicatriz. O colágeno é o material responsável pela sus- 2.1- Neo-angiogênese tentação e pela força tensil da cicatriz, produzido e degradado continuamente pelos fibroblastos. Inicial- A neo-angiogênese é o processo de formação mente, a síntese de colágeno novo é a principal res- de novos vasos sangüíneos, necessário para manter o ponsável pela força da cicatriz, sendo substituída ao ambiente de cicatrização da ferida. Em todas as feri- longo de semanas, pela formação de ligações cruza- das, o suprimento sanguíneo dos fibroblastos respon- das entre os feixes de colágeno. A taxa de síntese sáveis pela síntese de colágeno provém de um intenso 260Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. Biologia da ferida e cicatrização http://www.fmrp.usp.br/revista Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T declina por volta de quatro semanas e se equilibra com palmente nas abertas. Porém, se ocorre de forma exa- a taxa de destruição e, então, se inicia a fase de gerada e desordenada causa defeitos cicatriciais im- maturação do colágeno que continua por meses, ou portantes por causa da diferenciação dos fibroblas- mesmo anos. tos em miofibroblastos, estimulados por fatores de crescimento. 2.3- Epitelização 3.2- Remodelação Nas primeiras 24 a 36 horas após a lesão, fato- res de crescimento epidérmicos estimulam a prolife- A maturação da ferida tem início durante a 3ª ração de células do epitélio. Na pele os ceratinócitos semana e caracteriza-se por um aumento da resistên- são capazes de sintetizar diversas citocinas que esti- cia, sem aumento na quantidade de colágeno. Há um mulam a cicatrização das feridas cutâneas. equilíbrio de produção e destruição das fibras de As células epiteliais migram, a partir das bor- colágeno neste período, por ação da colagenase. O das, sobre a área cruenta, da ferida e dos folículos desequilíbrio desta relação favorece o aparecimento pilosos próximos, induzindo a contração e a neo- de cicatrizes hipertróficas e quelóides. O aumento da epitelização da ferida e, assim, reduzindo a sua super- resistência deve-se à remodelagem das fibras de fície. Os ceratinócitos, localizados na camada basal colágeno, com aumento das ligações transversas e da epiderme residual ou na profundidade de apêndi- melhor alinhamento do colágeno, ao longo das linhas ces dérmicos, revestidos de epitélio, migram para de tensão. A fase de maturação dura toda a vida da recobrir a ferida. As células epiteliais movem-se, aos ferida, embora o aumento da força tênsil se estabilize, saltos e desordenadamente, até as bordas, aproximan- após um ano, em 70 a 80% da pele intacta. A inclina- do-as. A epitelização envolve uma seqüência de alte- ção da curva de maturação é mais aguda durante as rações nos ceratinócitos da ferida: separação, migra- primeiras seis a oito semanas. ção, proliferação, diferenciação e estratificação. 3.3- Tipos de cicatrização de feridas 2.4- Matriz Extracelular Existem três formas pelas quais uma ferida A matriz extracelular, também conhecida como pode cicatrizar, que dependem da quantidade de teci- substância fundamental, substitui rapidamente o coá- do lesado ou danificado e da presença ou não de in- gulo depositado no leito da ferida logo após o trauma. fecção: primeira intenção, segunda intenção e tercei- A principal função da matriz é a restauração da conti- ra intenção (fechamento primário retardado). nuidade do tecido lesado, funcionando como um arca- bouço para a migração celular. Os fibroblastos são as • Primeira intenção: é o tipo de cicatrização que ocorre maiores fontes de proteínas da matriz, onde irão orde- quando as bordas são apostas ou aproximadas, ha- nar os feixes de colágeno produzidos, também, pelos vendo perda mínima de tecido, ausência de infec- próprios fibroblastos, além de ser arcabouço para os ção e mínimo edema. A formação de tecido de gra- vasos neoformados. É constituída de várias proteínas, nulação não é visível. Exemplo: ferimento suturado como fibrina e colágeno, proteoglicanos (ácido hia- cirurgicamente (Figura 2). lurônico e condroítina), glicoproteínas (fibronectina e • Segunda intenção: neste tipo de cicatrização ocorre laminina), água e eletrólitos. perda excessiva de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas 3- FASE DE MATURAÇÃO não é possível. As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização. 3.1- Contração da ferida • Terceira intenção: designa a aproximação das mar- A ferida sofre um processo de contração, por gens da ferida (pele e subcutâneo) após o trata- meio de um movimento centrípeto de toda a espessu- mento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quan- ra da pele circundante, reduzindo a quantidade e o do há presença de infecção na ferida, que deve ser tamanho da cicatriz desordenada. Este processo é um tratada primeiramente, para então ser suturada pos- importante aliado da cicatrização das feridas, princi- teriormente. 261Biologia da ferida e cicatrização Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T http://www.fmrp.usp.br/revista • Limpa-contaminadas: são os ferimentos que apresentam contaminação grosseira, em acidente doméstico por exem- plo ou em situações cirúrgicas em que houve contato com os tratos respiratório, digestivo, urinário e genital, porém em situações controladas. O risco de infecção é cerca de 10%. • Contaminadas: são consi- deradas contaminadas as fe- ridas acidentais, com mais de seis horas de trauma ou que tiveram contato com terra e Figura 2: Representação esquemática da cicatrização por primiera e por segunda intenção. fezes, por exemplo. No ambi- ente cirúrgico são considera- das contaminadas as em que 3.4- Classificação das feridas a técnica asséptica não foi devidamente respeita- da. Os níveis de infecção podem atingir 20 a 30% As feridas podem ser classificadas de três for- (cirurgia dos cólons). mas diferentes de acordo com o agente causal, o grau • Infectadas: são aquelas que apresentam sinais ní- de contaminação e o comprometimento tecidual. tidos de infecção. 3.4.1- Agente causal 3.4.3- Comprometimento tecidual • Incisas ou cirúrgicas: são produzidas por um ins- • Estágio I: comprometimento da epiderme apenas, trumento cortante. As feridas limpas são geralmente sem perda tecidual. fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lâmi- • Estágio II: ocorre perda tecidual e comprometi- na, etc. mento da epiderme, derme ou ambas. • Contusas: são produzidas por objeto rombo e ca- • Estágio III: há comprometimento total da pele e racterizadas por traumatismo das partes moles, he- necrose de tecido subcutâneo, entretanto não atin- morragia e edema. ge a fáscia muscular. • Lacerantes: São ferimentos com margens irregu- • Estágio IV: há extensa destruição de tecido, che- lares e com mais de um ângulo. O mecanismo da gando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose lesão é por tração: rasgo ou arrancamento tecidual. tissular. Um exemplo clássico é a mordedura de cão. 3.5- Fatores que interferem na cicatrização • Perfurantes: são caracterizadas por pequenas Vários fatores locais e gerais podem interferir aberturas na pele. Há um predomínio da profundi- em maior ou menor grau no processo de cicatrização, dade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou pon- entretanto em muitos deles o cirurgião pode interferir ta de faca. para otimizar o resultado final. 3.4.2- Grau de contaminação 3.5.1- Fatores locais As feridas podem ser limpas, limpa-contamina- Os fatores locais são relacionados às condições das, contaminadas e infectadas. da ferida e como ela é tratada cirurgicamente (técni- • Limpas: são as que não apresentam sinais de in- ca cirúrgica). fecção e em que não são atingidos os tratos respi- ratório, digestivo, genital ou urinário. Probabilidade • Vascularização das bordas da ferida: A boa irri- de infecção é baixa, em torno de 1 a 5 %. Exemplo: gação das bordas da ferida é essencial para a cica- feridas produzidas em ambiente cirúrgico. trização, pois permite aporte adequado de nutientes 262Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. Biologia da ferida e cicatrização http://www.fmrp.usp.br/revista Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T e oxigênio. Entretanto, a boa vascularização depende tese de colágeno. A vitamina A contrabalança os das condições gerais e co-morbidades do paciente, efeitos dos corticóides que inibem a contração da bem como do tratamento dado a esta ferida. ferida e a proliferação de fibroblastos. A vitamina • Grau de contaminação da ferida: uma incisão cirúr- B aumenta o número de fibroblastos. A vitamina D gica realizada com boa técnica e em condições de facilita a absorção de cálcio e a E é um co-fator na assepsia tem melhor condição de cicatrização do síntese do colágeno, melhora a resistência da cica- que um ferimento traumático ocorrido fora do am- triz e destrói radicais livres. O zinco é um co-fator biente hospitalar. O cuidado mais elementar e efici- de mais de 200 metaloenzimas envolvidas no cres- ente é a limpeza mecânica, remoção de corpos cimento celular e na síntese protéica, sendo, por- estranhos, detritos e tecidos desvitalizados. tanto, indispensável para a reparação dos tecidos. • Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, téc- • Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatriza- nica cirúrgica correta (diérese, hemostasia e sínte- ção de ferida em todos os estágios do processo. O se), escolha de fio cirúrgico (que cause mínima re- paciente diabético com neuropatia associada e ação tecidual), cuidados pós-operatórios adequados aterosclerose é propenso à isquemia tecidual, ao (curativos e retirada dos pontos), são alguns dos traumatismo repetitivo e à infecção. aspectos importantes a serem observados em rela- • Medicamentos: Os corticosteróides, os quimiote- ção ao tratamento das feridas. rápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatri- zação de feridas, pois interferem na resposta imu- nológica normal à lesão. Eles interferem na síntese 3.5.2- Fatores gerais protéica ou divisão celular agindo diretamente na Os fatores gerais estão relacionados às condi- produção de colágeno. Além do mais, aumentam a ções clínicas do paciente, e estas podem alterar a ca- atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais pacidade do paciente de cicatrizar com eficiência. frágil. • Infecção: é provavelmente a causa mais comum • Estado imunológico: nas doenças imunossupres- de atraso na cicatrização. Se a contagem bacteriana soras, a fase inflamatória está comprometida pela 5 na ferida exceder 10 microorganismos/g de tecido redução de leucócitos, com conseqüente retardo da ou se qualquer estreptococo B-hemolítico estiver fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausên- presente, a ferida não cicatriza por qualquer meio, cia de monócitos a formação de fibroblastos é defi- como suturas primárias, enxertos ou retalhos. citária. • Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexí- veis são os tecidos. Há uma diminuição progressiva Além destes fatores acima mencionados, lon- de colágeno. gos períodos de internação hospitalar e tempo cirúrgi- • Hiperatividade do paciente: a hiperatividade di- co elevado são também aspectos complicadores im- ficulta a aproximação das bordas da ferida. O re- portantes para o processo de cicatrização. pouso favorece a cicatrizção. • Oxigenação e perfusão dos tecidos: doenças que 4- RETIRADA DOS PONTOS alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como De modo geral a retirada dos pontos deve ser a dos componentes do sistema imune do corpo. Es- feita entre o 6º e 7º dias de pós-operatório, para sutu- sas condições afetam a capacidade do organismo ras simples com pontos separados. Nas incisões que de transportar células de defesa e antibióticos, o seguem as linhas de força da pele e os pontos foram que dificulta o processo de cicatrização. O fumo dados sem tensão, os pontos podem ser retirados mais reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção precocemente, em torno do 4º dia de pós-operatório. pulmonar, o que reduz o aporte de oxigênio para as Em suturas intradérmicas contínuas com fios não ab- células e dificulta a cura da ferida. sorvíveis, os pontos devem permanecer por até 12 dias. • Nutrição: uma deficiência nutricional pode dificul- Em condições adversas (infecção, desnutri- tar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e ção, neoplasias, diabetes, déficits de vitaminas e oli- diminui a qualidade e a síntese de tecido de repara- goelementos, etc) os pontos devem ser removidos ção. As carências de proteínas e de vitamina C são mais tardiamente, isto é, entre o 10º e 12º dias de pós- as mais importantes, pois afetam diretamente a sín- operatório. 263Biologia da ferida e cicatrização Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T http://www.fmrp.usp.br/revista Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Wound biology and healing. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. ABSTRACT: A profound knowledge about the complex physiological processes underlying the cicatrization of wounds is crucial for any surgeon. Here, the following stages of wound regeneration are emphasized: inflammation, proliferation, and maturation. keywords: Wound Healing. Wounds And Injuries/Surgery. Surgical Wound. Biology, Wound. Biology/Wounds and Injuries. 4 - Araujo ID. Fisiologia da cicatrização. In: Petroian A. Lições de BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Cirurgia, 1ª ed., ed interlivros, p. 101-14, 1997. 1 - Fischer JE. Mastery of surgery. Willianas & Willians. Philadelphia, 5 st. Ed., 2007. Recebido para publicação em 20/08/2008 2 - Brunicard FC Schwartz’s principles of surgery. McGrawn Aprovado para publicação em 30/09/2008 USA, 8 th. ed. 2007. 3 - Mimi Leong MD, Linda G, Philips MD. Cicatrização. In: Sabiston - tratado de cirurgia - Courtney M. Townsend Jr MD et al. 17a. ed. Elsevier, p. 183-207, 2005. 264

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