Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2899999/PR (2025/0116237-3)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: ARMANDO GARCIA GARCIA - PR004903
ARMANDO CLÁUDIO GARCIA JÚNIOR - PR037036
RENATA ANTUNES GARCIA - PR036163
CAMILA JORGE UNGARATTI - PR061937
MARIANA DE SOUZA LOVO - PR116534
AGRAVADO: LIVIA RAMOS PINTO ELIAS
AGRAVADO: ROGERIO BUENO ELIAS
ADVOGADOS: PAULO GIOVANI FORNAZARI - PR022089
ROGERIO BUENO ELIAS - PR038927
LUANA CERVANTES MALUF - PR044295
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por UNIMED LONDRINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que não admitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado na alínea “a” do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, assim ementado (fl. 585-586, e-STJ): APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E AÇÃO DE COBRANÇA. JULGAMENTO EM CONJUNTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO REALIZADO PELO AUTOR – COVID-19 – EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E REEMBOLSO DE TODAS AS DESPESAS NÃO CUSTEADAS À ÉPOCA POR FORÇA DE TUTELA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA DO PACIENTE PARA PLEITEAR O REEMBOLSO. NÃO ACOLHIMENTO. COMPROVANTES EM NOME DE TERCEIROS QUE NÃO AFASTAM O FATO DE QUE O VALOR ERA DESTINADO AO CUSTEIO DE SEU TRATAMENTO, ENQUANTO INTERNADO. MÉRITO. APLICABILIDADE DAS NORMAS CONSUMERISTAS EM CONJUNTO COM A LEI N. 9.656/98. SÚMULA 608 STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. HIPÓTESES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADOS/PRÓPRIOS. HIPÓTESE EVIDENCIADA NO CASO. PACIENTE COM COVID-19. RÁPIDA PIORA NO QUADRO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO IMEDIATO EM LEITO DE UTI. PANDEMIA QUE OCASIONOU O ESGOTAMENTO DE LEITOS. AUTOR QUE FOI TRANSPORTADO E INTERNADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO, NO ESTADO DE SÃO PAULO. IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE. PROVAS QUE DEMONSTRARAM INEXISTIR LEITOS DE UTI DISPONÍVEIS NA OCASIÃO, EM HOSPITAL CREDENCIADO, NO MUNICÍPIO DO AUTOR. DEVER DE CUSTEIO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. DESPESAS COM TRANSPORTE TERRESTRE. NECESSIDADE DE CUSTEIO. PRETENSA LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. NÃO ACOLHIMENTO. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO A ATENDER O PACIENTE À ÉPOCA. NECESSIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL, SEM LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Nas razões de recurso especial, a parte recorrente aponta violação aos arts. 12, VI, da Lei 9.656/98. Sustenta, em síntese: a) impossibilidade de reembolso integral de procedimentos realizados em nosocômio não credenciado, alegando violação ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que determina que o reembolso seja limitado ao valor da tabela; b) que o acórdão recorrido contrariou a jurisprudência do STJ ao determinar o reembolso integral das despesas médicas relativas ao tratamento de ROGERIO, mesmo em situações de urgência ou emergência. Contrarrazões apresentadas às fls. 635-652, e-STJ. Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo ao presente agravo (fls. 659-668, e-STJ). Contraminuta apresentada às fls. 672-683, e-STJ. É o relatório. Decido. O inconformismo não merece prosperar. 1. Cinge-se a controvérsia acerca do direito ao reembolso de despesas médicas decorrente de internação em hospital não credenciado. Quanto ao ponto, o Tribunal local se pronunciou nos seguintes termos (fls. 596-597, e-STJ): d) Da pretensa limitação ao valor de tabela Ainda, defende a recorrente que o reembolso e dever de custeio do tratamento deve ser limitado ao valor de tabela praticado pela operadora. Contudo, sem razão. A jurisprudência é firme no sentido de que a limitação do reembolso só tem aplicabilidade quando demonstrado que havia rede credenciada disponível para atender o paciente. Não havendo comprovação de existência de rede credenciada apta para atendimento do contratante, deve o reembolso ser realizado de forma integral. [...] Assim, a sentença deve ser mantida também quanto a determinação de custeio /reembolso de forma integral das despesas para transporte e tratamento do autor Rogério. Com efeito, o acórdão recorrido amolda-se à jurisprudência desta Corte, segundo a qual no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTADO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SERVIÇOS MÉDICOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS. LOCALIDADE. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.461.816/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024). 2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. ADMISSIBILIDADE. JUÍZO PRELIMINAR POSITIVO. POSSIBILIDADE DE REVISÃO PELO RELATOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ART. 12, VI, LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA COM SOLUÇÕES JURÍDICAS DISTINTAS ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS. INEXISTÊNCIA DE DIVERGÊNCIA. SÚMULA 168/STJ. INDEFERIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A "admissão dos embargos de divergência constitui juízo preliminar positivo, mas não definitivo, sobre a viabilidade do recurso e abre ensanchas à manifestação da parte embargada, em prol da garantia de ampla defesa e do devido processo legal, não tendo, por óbvio, o condão de obrigar o relator a um futuro exame do mérito recursal mesmo em face de questões impeditivas do conhecimento, não detectadas por ocasião da análise perfunctória inicial" (AgRg nos EREsp n. 479.009/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Primeira Seção, julgado em 28/5/2008, DJe de 23/6/2008 - sem grifo no original). 2. O exame do recurso pressupõe a comprovação do dissídio jurisprudencial, por meio da realização de cotejo analítico entre os acórdãos confrontados, devendo a parte embargante demonstrar a identidade de situações fáticas com soluções jurídicas diversas, requisitos não demonstrados no caso concreto. 3. No caso, o acórdão paradigma está embasado na jurisprudência desta Corte segundo a qual o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR). A distinção com o precedente da Segunda Sessão, naquela hipótese, decorreu da inexecução do contrato. 4. O aresto embargado, do mesmo modo, considerou que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido nas referidas hipóteses excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros). Todavia, no presente caso, os julgadores entenderam que o reembolso das despesas médicas deveria ser parcial, nos limites dos preços da tabela da prestadora de assistência à saúde, pois seria possível a utilização dos serviços do próprio plano. 5. Não há, portanto, similitude fática entre o acórdãos confrontados, incidindo, ademais, a Súmula 168 do STJ, in verbis: "Não cabem embargos de divergência, quando a jurisprudência do Tribunal se firmou no mesmo sentido do acórdão embargado." 6. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EREsp n. 2.037.124/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Desta forma, estando o acórdão recorrido em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior acerca da matéria, o recurso especial não merece prosperar, ante a incidência da Súmula n. 83 do STJ, aplicável para ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2. Do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se aplicável, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI