Cumprimento de sentença 0062123-93.2012.8.16.0001 - TJPR

Cumprimento de sentença 0062123-93.2012.8.16.0001 - TJPR | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Conclusão - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 1ª VICE-PRESIDÊNCIA Autos nº. 0062123-93.2012.8.16.0001/4 Recurso: 0062123-93.2012.8.16.0001 Pet 4 Classe Processual: Petição Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Requerente(s): LAURA DE BRITO APPI Requerido(s): Amil - Assistência Médica Internacional S.A LAURA DE BRITO APPI interpôs tempestivo recurso especial, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão proferido e complementado pela Oitava Câmara Cível deste Tribunal de Justiça. Alegou a Recorrente ter havido ofensa aos artigos 9º e 10 do Código de Processo Civil, “ao não se ter franqueado vistas as partes e, principalmente aquela afetada, que é a ora Recorrente, em relação aos fundamentos que ampararam o voto vencedor do r. acórdão, pois o fundamento da SUPERIORIDADE do método ou não, em relação as fisioterapias convencionais é fundamento a respeito do qual as partes não obtiveram oportunidade de se manifestar” (fl. 39). Aduziu a violação do artigo 938, §§ 3º e 4º, do Código de Processo Civil, tendo em vista a necessidade de complementação da perícia acerca da eficácia dos tratamentos em curso. Apontou, ainda, a contrariedade aos artigos 51, caput, IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor e 10 da Lei 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, por entender ilegítima a negativa de cobertura ao tratamento fisioterápico pelos métodos Pediasuit e Theratogs. No tocante à negativa de cobertura das terapias, o Colegiado assim se pronunciou: “De outra banda, da parte não unânime, entendeu a maioria pelo descabimento do tratamento fisioterápico com o método Pediasuit e Theratogs, sob os seguintes fundamentos: Embora subsista entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e nada obstante o fato de que compete ao médico assistente a escolha do tratamento do paciente, o entendimento mais recente desta Corte, específico para o Pediasuit, Therasuit, Theratogs, e outras intervenções similares com denominações distintas e que igualmente se utilizam de órtese dinâmica destinada à realização de fisioterapia, é pela necessidade de comprovação da eficácia do tratamento pelos referido métodos. (...) O Superior Tribunal de Justiça, no âmbito da Terceira Turma, possui entendimento de que, não obstante a não taxatividade do rol da ANS, não há amparo legal para o fornecimento dos equipamentos necessários para o tratamento mediante a terapia denominada Pediasuit. (...) No âmbito da Quarta Turma da Corte Superior, também há entendimento de que não se justifica a imposição do fornecimento das terapias de alto custo denominadas Therasuit e Pediasuit, em virtude de carecerem de respaldo científico, de modo que devem ser consideradas tratamento experimental (...) No caso em tela, não obstante se alegue que a utilização dos métodos Pediasuit e Theratogs apresentou resultados favoráveis especificamente para a autora conforme apontado no laudo pericial (mov. 475.1-1º grau), no parecer nº 2770/2019, de lavra do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná, concluiu-se que: “Não há comprovação científica da superioridade do PediaSuit e TheraSuit sobre os tratamentos fisioterápicos convencionais aplicados de forma intensiva para tratamento de autismo. Logo, sua indicação é questionável e não baseada em evidência científica.” (...) Neste aspecto, vale frisar que a paciente não restará desassistida, pelo contrário, o tratamento irá continuar pelos métodos convencionais e de eficácia comprovada, ao contrário de métodos diversos que carecem do necessário respaldo científico e cuja indicação é questionável e não baseada em evidência científica acerca da eficiência, dos critérios de segurança, parâmetros de utilização, indicações e contraindicações, tampouco da superioridade em relação aos métodos tradicionais, além de carecerem de estudos de boa qualidade metodológica. E faltando comprovação científica da superioridade dos referidos métodos, a melhora apresentada pela paciente não pode ser atribuída exclusivamente à utilização destes, o que certamente se obteria com a utilização das técnicas tradicionais de eficácia já atestada, sendo certo que, como já ressaltado, o adequado tratamento seguirá sendo regulamente fornecido. Portanto, a manutenção da sentença impõe à recorrente o custeio de tratamentos em desconformidade com a legislação correlata, na medida em que não foi demonstrada a excepcionalidade da necessidade do tratamento via Pediasuit e Theratogs, cabendo a realização da fisioterapia por métodos tradicionais, já consagrados e de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde” (fls. 07/17, mov. 74.2, acórdão de Apelação). “Ademais, não se verifica omissões, contradições, obscuridades ou erro material, visto que o acórdão expressamente ressaltou a impossibilidade de determinar o custeio dos tratamentos pelos denominados métodos Pediasuit, Theratogs, Therasuit, e outras intervenções similares e que igualmente se utilizam de órtese dinâmica destinada à realização de fisioterapia, visto que a indicação destas é questionável e não baseada em evidência científica acerca da eficiência, dos critérios de segurança, parâmetros de utilização, indicações e contraindicações, tampouco da superioridade em relação aos métodos tradicionais, como também da carência de estudos de boa qualidade metodológica. Vejamos: “(...) Embora subsista entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e nada obstante o fato de que compete ao médico assistente a escolha do tratamento do paciente, o entendimento mais recente desta Corte, específico para o Pediasuit, Therasuit, Theratogs, e outras intervenções similares com denominações distintas e que igualmente se utilizam de órtese dinâmica destinada à realização de fisioterapia, é pela necessidade de comprovação da eficácia do tratamento pelos referido métodos. Veja-se: “AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT/THERASUIT. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DESTA CORTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO REFERIDO TRATAMENTO. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJPR - 8ª C.Cível - 0041967-77.2018.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Clayton de Albuquerque Maranhão - J. 28.03.2019) (...) Nem se diga que há obscuridade no que tange a referência aos pareceres elaborados pelo CRM-PR e pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, uma vez que referidos posicionamentos, além de formulados por competentes entidades que possuem expertise no assunto, são dotados de critérios técnicos e que se prestam a corroborar as razões de decidir tal qual lançadas” (fls. 08/15, mov. 15.1, acórdão de Embargos de Declaração 1). Ocorre que, de fato, o entendimento adotado pela Câmara Julgadora, no sentido de que seria lícita a negativa, por parte do plano de saúde recorrido, da cobertura do tratamento indicado pelos profissionais que acompanham a paciente/recorrente, por corresponderem a métodos experimentais, cuja eficácia ainda não seria cientificamente reconhecida, vai de encontro à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se extrai dos seguintes precedentes: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021, sem destaques no original) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (...) 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021, sem destaques no original) Dessa forma, diante desse cenário, recomenda-se que a questão seja submetida à Corte Superior, para melhor análise, sem prejuízo do eventual conhecimento do recurso em relação às demais questões suscitadas pela Recorrente (Súmulas 292 e 528 do Supremo Tribunal Federal). Diante do exposto, admito o recurso especial interposto por LAURA DE BRITO APPI. Intimem-se e, após o cumprimento das formalidades legais, encaminhem-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Curitiba, data da assinatura digital Luiz Osório Moraes Panza 1º Vice-Presidente AR 28

10/03/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Conclusão - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 1ª VICE-PRESIDÊNCIA Autos nº. 0062123-93.2012.8.16.0001/3 Recurso: 0062123-93.2012.8.16.0001 Pet 3 Classe Processual: Petição Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Requerente(s): Amil - Assistência Médica Internacional S.A Requerido(s): LAURA DE BRITO APPI AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. interpôs tempestivo recurso especial, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão proferido e complementado pela Oitava Câmara Cível deste Tribunal de Justiça. Alegou a Recorrente ofensa ao artigo 1.022, II, do Código de Processo Civil, por entender que houve omissão no acórdão quanto à inexistência de cobertura ilimitada para os tratamentos requeridos, à negativa de vigência do artigo 10, § 4º, da Lei 9656/98 e à impossibilidade de reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada. Apontou a violação dos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 10, § 4º, da Lei 9.656/98, tendo em vista a legalidade da cláusula que prevê a cobertura de tratamento como equoterapia e hidroterapia, bem como que limita o número de sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, de acordo com o rol da ANS, o qual é taxativo. Sustentou a contrariedade ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, uma vez que o reembolso deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. No que se refere à sustentada contrariedade aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor; e 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, ao analisar a questão, assim consignou o Colegiado: “Ainda, a apelante prosseguiu onde sustentou que os procedimentos de hidroterapia e equoterapia não constam no rol da ANS e, portanto, não possuem cobertura obrigatória, conforme julgados citados. Neste aspecto, pode-se observar que a autora juntou relatório sobre a equoterapia onde constou que realiza semanalmente sendo de extrema importância o prosseguimento deste tratamento (mov. 1.4, pág. 7). Destaque-se que no laudo pericial houve menção a Resolução nº 348/08 que dispõe sobre o reconhecimento da equoterapia como recurso terapêutico da fisioterapia e da terapia ocupacional, sendo que o perito inclusive citou trabalhos científicos sobre os benefícios deste procedimento. Neste contexto, é devida a cobertura da equoterapia que, conforme o Expert esta assim localizada (mov. 475.1, pág. 10). SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIA EM TERAPIA OCUPACIONAL, com o código 50000080 e a CONSULTA E AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA, com código 50000144 e, como comentamos acima, estes profissionais têm total autonomia para escolher o método de tratamento, sendo que a Equoterapia está reconhecida pelo órgão de classe (autarquia federal) que regula a prática da profissão. O embasamento de reembolso pode ser realizado perfeitamente pela tabela TUSS. Nesse sentido, tem-se o julgado abaixo deste Colegiado que reconheceu a cobertura da terapia de equoterapia posto que o rol da ANS é meramente exemplificativo, in verbis: (...) Enfim, deve ser mantida a sentença quanto a equoterapia, nos termos acima expostos. No tocante a hidroterapia ou fisioterapia aquática constou no laudo fisioterapêutico que esta favorece o desenvolvimento da autora e previne complicações osteomusculoesqueléticas (mov. 1.4, pág. 2). A propósito, a hidroterapia foi reconhecida como modalidade terapêutica pelo COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) através da Resolução nº 443/14, foi objeto de trabalhos científicos e esta codificada pelo número 50000438, segundo laudo pericial (mov. 475.1, pág. 8). Embora a apelante alegue que não há cobertura contratual, tem-se que na cláusula 5 do contrato não houve exclusão expressa da hidroterapia e da equoterapia (mov. 1.8, pág. 9-11). Em suma, a hidroterapia ou fisioterapia aquática é de grande contribuição para pacientes com problemas neurológicos como é o caso da autora, devendo ser mantida a sentença que reconheceu o dever de cobertura posto que o rol da ANS traçou os direitos mínimos conforme julgado acima citado. Quanto a terapia ocupacional a apelante apenas citou julgados que constou esta na ementa, que por sua vez se basearam na ausência de comprovação da necessidade deste tratamento. Ainda, a apelante afirmou que a terapia ocupacional se encontra no rol da ANS tendo pontuado que a cobertura máxima obrigatória é de até 40 consultas/sessões, por ano de contrato conforme a DUT. De acordo com o laudo pericial, a terapia ocupacional esta regulamentada na Resolução nº 348/08 que dispões sobre o reconhecimento da equoterapia como recurso terapêutico da fisioterapia e da terapia ocupacional (mov. 475.1, pág. 25). (...) Contudo, conforme julgado logo acima citado não é possível haver a limitação do tratamento da autora já que compete ao médico assistente esta prerrogativa sempre com vistas ao melhor interesse do paciente. (...)” (fls. 05/07, mov. 74.2, acórdão de Apelação). “Nesse sentido, tem-se que restaram devidamente fundamentadas as razões pelas quais se concluiu que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo que em relação à equoterapia a prova pericial apontou que se trata de recurso terapêutico da fisioterapia e da terapia ocupacional, cujos benefícios são corroborados por trabalhos científicos, assim como no que tange a a hidroterapia ou fisioterapia aquática, sendo que constou no laudo fisioterapêutico que esta favorece o desenvolvimento da autora e previne complicações osteomusculoesqueléticas (mov. 1.4, pág. 2), além de que foi reconhecida como modalidade terapêutica pela Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, além de ter sido objeto de trabalhos científicos, conforme laudo pericial, sendo que não há expressa exclusão contratual para referidas terapias. De igual modo, restou devidamente consignada a impossibilidade de restringir o número de consultas/sessões, tanto para terapia ocupacional, quanto para fisioterapia motora tradicional e psicoterapia, já que compete ao médico assistente a fixação das consultas/sessões necessárias conforme a melhor interesse do paciente (...)” (fls. 04/05, mov. 15.1, acórdão de Embargos de Declaração 1, os destaques não constam do original). Cumpre esclarecer que o tema em questão há muito vem sendo levantado, não apenas pelas operadoras de planos de saúde – como no presente caso -, mas também pelos beneficiários. E invariavelmente a controvérsia atraía a incidência da Súmula 83 do STJ, considerando a firme orientação da Corte Superior que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS era meramente exemplificativo, e que a negativa de cobertura de exame indicado pelo médico assistência constituía prática abusiva. Entretanto, com o julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça adotou posicionamento diverso, no sentido de que, “em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”. Nesse contexto, o entendimento até então pacífico vem recebendo novos contornos, nos quais o óbice da Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça tem sido afastado. Confira-se, a propósito, os recentes julgados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, DJe 27.08.2020). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020). Dessa forma, diante desse novo cenário, recomenda-se que a questão seja submetida à Corte Superior, para melhor análise, sem prejuízo do eventual conhecimento do recurso em relação às demais questões suscitadas pela Recorrente (Súmulas 292 e 528 do Supremo Tribunal Federal). Diante do exposto, admito o recurso especial interposto por AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Intimem-se e, após o cumprimento das formalidades legais, encaminhem-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Curitiba, data da assinatura digital Luiz Osório Moraes Panza 1º Vice-Presidente AR 28

10/03/2022, 00:00

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Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação referente ao movimento (seq. 636) TRANSITADO EM JULGADO EM 30/04/2025 (27/05/2025). Acesse o sistema Projudi do Tribunal de Justiça do Paraná para mais detalhes.

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