Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 509, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380
SENTENÇA
Processo:0804635-35.2023.8.19.0210 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B. T. D. O. REPRESENTANTE: ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA FRANCISCO DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DA LEOPOLDINA ( 280 ) RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL B. T. D. O.,qualificado no index48992790, representado pelo seu genitorANDRÉ LUIZ DE OLIVEIRA FRANCISCO,qualificado também no index 48992790, ajuizouAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIAem face deVISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (GOLDEN CROSS),qualificada também no index 48992790, sustentando sermenor absolutamente incapaz, com apenas dois meses de vida, representado por seu genitor, que é beneficiário de plano de saúde administrado pela parte RÉ, sob matrícula nº 2595164401, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais, conforme demonstram os documentos anexos aos autos e a assistência prestada pelo hospital onde se encontra.
Relata que, diante de quadro clínico de hérnia inguinal direita de difícil redução, associado a choro intenso e irritabilidade, o autor foi internado no PRONTOBABY HOSPITAL DA CRIANÇA e necessitava, com urgência, de internação hospitalar para realização de cirurgia de herniorrafia, procedimento este essencial para evitar o risco de isquemia do conteúdo herniado e consequente piora clínica, conforme laudo médico subscrito pela profissional responsável pelo atendimento.
Aduz, entretanto, que, apesar da gravidade do quadro e da urgência da intervenção médica, a RÉ recusou a autorização da internação hospitalar sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, sustentando que somente seriam cobertos, neste período inicial, atendimentos de urgência e emergência em nível ambulatorial e limitados às primeiras 12 horas do atendimento, sendo que, após tal período, os custos deveriam ser arcados pela família ou buscada alternativa junto à rede pública.
Argumenta que tal conduta é manifestamente abusiva e ilegal, pois afronta o prazo máximo de carência para cobertura de urgência e emergência o período de 24 horas após a contratação do plano, lapso este já transcorrido, bem como, é impostoàs operadoras a obrigação de garantir atendimento integral e imediato após tal prazo. Sustenta, ainda, que a cláusula contratual que impõe limitação à internação hospitalar após atendimento de urgência revela-se nula de pleno direito, à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura quando está em jogo a preservação da vida e da saúde do consumidor, princípios garantidos constitucionalmente.
Relata que a omissão da RÉ tem causado sofrimento injustificável ao autor, que permanece na unidade hospitalar sem acesso ao procedimentode que necessita para a manutenção de sua saúde e sobrevivência. Diante disso, requer a procedência do pedido formulado na inicial, para que seja declarada em tutela e após a sentença confirmando a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de internação após 24 horas de carência, determinando-se à RÉ a imediata autorização e custeio da internação hospitalar do autor, preferencialmente no PRONTOBABY HOSPITAL DA CRIANÇA ou, na ausência de vaga, em qualquer hospital da rede credenciada ou particular, bem como de todos os procedimentos necessários à sua recuperação, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor mínimo de R$ 24.240,00 (vinte e quatro mil e duzentos e quarenta reais), devidamente atualizado e acrescido de juros legais, bem como ao pagamento dos ônus sucumbenciais, nos termos da legislação vigente.
Com a inicial, vieram os documentosanexados. Decisão que deferiu a gratuidade de justiça e a tutelaprovisória de urgência requerida no index 49982154. Citada, a RÉ apresentou contestação no index53680403, acompanhada de documentos anexados. Alega, em sua defesa,que o autor é beneficiário do plano de saúde JX-62, com admissão em 13/02/2023, e que a solicitação de internação foi recepcionada em 10/03/2023, ocasião em que foi requerido relatório médico detalhado contendo quadro clínico, tempo de evolução, tratamentos realizados e laudos de exames laboratoriais e de imagem, imprescindíveis para a avaliação da urgência ou emergência do caso, diante do cumprimento do período de carência contratual.
Argumenta que, apesar da liminar deferida para autorizar e custear a internação e procedimentos correlatos, o pedido inicial foi apresentado apenas via contato telefônico, sem a devida documentação médica escrita, o que inviabilizou a análise técnica do caso. Sustenta que a ausência de relatórios impossibilitou a verificação do estado real da paciente e que o autor encontrava ainda em cumprimento do prazo contratual de carência de 154 dias para os procedimentos solicitados, não sendo possível autorizar a quebradeste requisito sem comprovação formal de urgência ou emergência, conforme previsto contratualmente e respaldado pela Resolução nº 1.614/2001 do Conselho Federal de Medicina, que exige comunicação por escrito entre médico auditor e assistente para esclarecimentos indispensáveis ao exercício das funções.
Narra que não houve negativa abusiva ou desleal da operadora, mas apenas a necessidade legítima da apresentação dos documentos médicos para análise do pedido, estando o autor ciente dos prazos contratuais que aceitou ao assinar a proposta. Relata, ainda, que a inclusão do autor no plano não ocorreu dentro do prazo legal para aproveitamento da carência da mãe, tendo sido efetivada em 13/02/2023, após nascimento em 15/12/2022, não havendo, portanto, direito à isenção de carência conforme dispõe o contrato na cláusula
12. Aduz que a operadora autorizou a internação hospitalar pelo período mínimo de 12 horas para administração da medicação necessária, mas não autorizou sua continuidade diante da ausência de cumprimento do prazo de carência e da inexistência de comprovação documental de risco iminente de morte. Sustenta, por fim, a importância da observância do princípio do mutualismo, que impõe a solidariedade entre segurados e operadora, evitando o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e os gastos excessivos decorrentes de quebras indevidas de carência.
Diante do exposto, requer a improcedência integral dos pedidos formulados na petição inicial. Réplicano index60437050. Acordãovotando no sentido de se dar parcial provimento ao recurso para reduzir o valor das astreintes para R$ 500,00 diários. No index 72859497. Manifestação do Ministério Público favorável à procedência da pretensão autoral para confirmar a tutela de urgência deferida em sede de plantão judiciário e a que este juízo deferiu no index 49982154, condenando-se a ré, também, ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora.
No index103377025. Alegações finais da parte Autorano index 136416357 Alegações finais daRénoindex140065595
É o relatório. Examinado,decido. Primeiramente, destaco que o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, na forma do art. 355, I, do CPC, já que não há a necessidade de produção de outras provas, sendo dispensável a designação de audiência de instrução e julgamento. Cinge-se a controvérsia no fato de a negativa de autorização para internação por parte da operadora RÉ ter sido indevida ou não, bem como se há abusividade em cláusula contratual limitativa de tempo para internação.
A parte autora, menor com apenas dois meses de vida quando da propositura da ação,apresentava quadro dehérnia inguinal direita de difícil redução, associada a choro intenso e irritabilidade. Esse quadro exigia internação hospitalar urgente para a realização de cirurgia de herniorrafia, procedimento essencial para evitar o risco de isquemia do conteúdo herniado e consequente piora clínica. Não obstante a prescrição médica nesse sentido e o contrato de prestação de serviço de saúde firmado com a ré, esta não disponibilizou o tratamento necessário à melhora da saúde domenor.
Com efeito, por se tratar de um benefício de plano de saúde, a relação entre as partes é pautada pela legislação consumerista, enquadrando-se a autora como consumidora, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), e a parte RÉ como fornecedora de serviços, nos moldes do art. 3º, caput, e (sec)2º, do CDC. Da análise dos autos, verifica-se que o quadro do autorera de emergência, ante o risco deisquemia e piora clínica.
E, para tais casos, de acordo com o art. 12, V, c, e art. 35-C, I,
L. nº. 9.656/98 da
L. nº. 9656/98, a carência é apenas de 24 horas, prazo já decorrido. Desse modo, não há como a ré se furtar a custear a internação, nos termos do art. 35-C da mesma lei: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I -deemergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II -deurgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35." Nesse contexto, em que pese a jurisprudência do
C. STJ considerar legítimo o estabelecimento de cláusula de carência em contrato, tal aplicação se excepciona quando há necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, a fim de se assegurar eficiente amparo à saúde e à vida do beneficiário de plano de saúde. Quanto à cláusula contratual que limita o tempo de internação devido à carência contratual de plano de saúde, o STJ proferiu o Enunciado da Súmula nº 302 do STJ, segundo o qual"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Ademais, destaca-se que os laudos médicos acostados descrevem a necessidade da internação diante da gravidade do quadro clínico da paciente, sendo bastante para que o serviço seja disponibilizado pela ré.
Além disso, o plano de saúde não pode, de acordo com o previsto no artigo 51, inciso IV, do CDC, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. Nessa linha, o Enunciado nº 597 da Súmula do STJ:"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nassituações de emergênciaou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Este é o entendimento deste E.
Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ESTABELECE PRAZO DE CARÊNCIA PARASITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAOU URGÊNCIA, CONFORME A REDAÇÃO DO ARTIGO 35-C, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/98 E DO VERBETE 597 DA SÚMULA DO STJ. AUTOR QUE COMPROVA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, COM URGÊNCIA, EM RAZÃO DO DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO SOMENTE APÓS O DEFERIMENTO DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA NO PLANTÃO JUDICIÁRIO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDEVIDA A RECUSA DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO EM R$ 8.000,00. VERBETES 337 E 343 DA SÚMULA DESTE TJERJ. PRECEDENTES. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, NA FORMA DO ARTIGO 85, (sec)11, DO CPC.
MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AORECURSO.(0235423-68.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). LUIZ MARCIO VICTOR ALVES PEREIRA - Julgamento: 13/12/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL) Portanto, assiste razão à parte autora, motivo pelo qual a tutela de urgência deferida deve ser confirmada, compelindo-se a ré a executar a obrigação de fazer nos moldes indicados pela profissional de saúde que acompanha a menor. No tocante ao dano moral, analisando-se os fatos aqui devidamente comprovados, conclui-se queos mesmosextrapolaram a esfera do simples aborrecimento, eis que, à toda evidência, ocasionaram situação aflitivaao autor, que contava com apenas2 meses de idade quando da propositura da ação, restando evidente o nexo causal.
Os argumentos expendidos na peça contestatória não afastam a responsabilidade da ré, sendo imprescindível, portanto, o acolhimento do pleito indenizatório. Ademais, vale destacar o entendimento disposto no Enunciado nº 209, da Súmula do TJRJ, segundo o qual"Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive homecare, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Por fim, destaca-se a manifestação ministerial no sentido favorável à procedência da pretensão autoral para confirmar a tutela de urgência deferida no index 49982154, condenando-se a ré, também, ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora.
Isto posto, na forma do art. 487, I, do CPC, torno definitiva a tutela concedida e JULGO PROCEDENTES os pedidos para
I) declarar nula a cláusula contratual limitativa de cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas;
II) condenar a operadora RÉ a autorizar e a custear em favor do Autora realização de cirurgia de herniorrafia, sem limitação temporal, preferencialmente no PRONTOBABY HOSPITAL DA CRIANÇA, bem comotodos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência, até o seu total restabelecimento,sob pena de multa diária no montante de R$1.000,00, limitada a R$10.000,00 (dez mil reais);
III) condenar a operadora RÉ a pagar à autora indenização a título de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com juros desde a citação e correção monetária a partir da sentença. Condeno-o, ainda, ao pagamento das custas e honorários de advogado, que arbitro em 10% sobre o valor total da condenação, na forma do art. 85, (sec)2º do CPC. P.I. RIO DE JANEIRO, 6 de outubro de 2025. FELIPE PINELLI PEDALINO COSTA Juiz Substituto
