0820142-46.2024.8.19.0066

*** CAPITAL CONSELHO RECURSAL DOS JECS E JECRIMS ***

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SÚMULA DE JULGAMENTO

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Primeira Turma Recursal

Av. Erasmo Braga, 115 - sala 216, Lamina I, D

Castelo - Rio de Janeiro

- RECURSO INOMINADO 0820142-46.2024.8.19.0066 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: 7. NUCLEO DE JUSTICA 4.0 - SAUDE PRIVADA (JEC) Ação: 0820142-46.2024.8.19.0066 Protocolo: 8818/2025.00063601 RECTE: ELIAS TEIXEIRA SALUME ADVOGADO: RENAN DE OLIVEIRA BARBOSA OAB/RJ-166177 RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S A ADVOGADO: LUIZ FELIPE DE SOUZA SILVA OAB/RJ-214286 Relator: FLAVIO CITRO VIEIRA DE MELLO TEXTO: Acordam os Juízes que integram a Primeira Turma Recursal Cível, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento para manter a sentença por seus próprios fundamentos, tendo sido todas as questões aduzidas no recurso apreciadas, sendo dispensada a transcrição das conclusões em homenagem aos princípios informativos previstos no artigo 2º da Lei 9099/95, e na forma do artigo 46, segunda parte, da mesma Lei, frisando-se, outrossim, que a motivação concisa atende à exigência do artigo 93 da Constituição Federal, e está em conformidade com o disposto no artigo 26 do Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução do Conselho da Magistratura do TJ/RJ nº 14/2012). Condenado o recorrente nas custas e honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, observado o art. 98, §3º do Novo Código de Processo Civil, valendo esta súmula como acórdão, conforme o disposto no art. 46 da Lei 9099/95.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903

SENTENÇA

Processo: 0820142-46.2024.8.19.0066 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ELIAS TEIXEIRA SALUME RÉU: BRADESCO SAUDE S A Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir. Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra que foi submetido a cirurgia de prostactemia radical, tendo custeado as despesas médicas, cujo reembolso foi negado pela ré.

Contestação, onde, em resumo, alega, no mérito, que não houve negativa de autorização; que o autor decidiu se internar de forma particular, pagamento diretamente pelo serviço e desconsiderando a autorização da ré e que não a juntada de todos os documentos necessários para o reembolso. O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos. Inicialmente, afasta-se a prejudicial de prescrição, já que, ao caso, aplica-se o art. 205 do CC, ou seja, prazo prescricional decenal.

No mérito, de início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor. O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo

12. O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva. O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. E, no caso, tenho que os pedidos autorais não merecem acolhimento.

Compulsando os autos, vê-se que o autor se submeteu a uma cirurgia de prostatectomia radical robótica, com equipe médica não credenciada (ID 157682072). Posteriormente, alega ter solicitado o reembolso das honorários pagos, o que foi negado pela ré. Assim, não se trata de negativa de procedimento por parte da ré e sim, tão somente, de negativa de reembolso. A Lei nº 9.656/98 dispõe acerca do tema no sentido de que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp nº 1.459.849/ES).

No caso, o autor não alegou, quanto mais comprovou, que não havia profissionais na rede da ré aptos a realizar o procedimento pretendido. O autor, igualmente, sequer alegou que houve negativa de autorização por parte da ré. Inexiste nos autos, ainda, comprovação de urgência, tanto que houve planejamento (ID 157682072). Da réplica, vê-se, ainda, que o autor sequer impugnou a alegação da ré de que houve autorização para realização do procedimento na Casa de Saúde São José, por meio da senha 3MD49L9.

Assim, vê-se que não houve comprovação de que houve recusa ou impossibilidade do plano de saúde prestar o serviço contratado, por meio de sua rede credenciada, tendo o autor realizado o procedimento de forma particular, por sua livre escolha. Dessa forma, o consumidor, ao optar por realizar o procedimento de forma particular, sem sequer escalrecer as razões, deve arcar com os respectivos custos, sendo-lhe permitido, apenas, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre partes e obedecidos seus limites, obter o reembolso administrativamente das despesas.

Assim, o reembolso deverá ser realizado conforme limitação contratual, nos termos do disposto no art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, observando as tabelas de preço adotadas pela ré e não como pretende a autora. Nesse sentido: “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES. CLÁUSULA COM PREVISÃO DE LIMITE DE REEMBOLSO. REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR, DESDE QUE NÃO SE MOSTRAM ABUSIVAS E ESCRITAS COM CLAREZA, PERMITINDO COMPREENSÃO. OFENSA AO DIREITO DE INFORMAÇÃO. INEXISTÊNCIA. INFORMAÇÕES PRESTADAS NA PRÉVIA DO REEMBOLSO QUE ERAM CAPAZES DE ADEQUADAMENTE PRESTAR O NECESSÁRIO CONHECIMENTO AO CONSUMIDOR. HAVENDO PROFISSIONAL APTO DEVIDAMENTE CREDENCIADO AO PLANO O REEMBOLSO DEVE SER PARCIAL, NOS TERMOS DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

SENTENÇA

QUE NÃO MERECE REFORMA. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.” (0009283-91.2018.8.19.0202 - APELAÇÃO Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 03/10/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) Ante todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTESospedidosautorais, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 7 de abril de 2025. ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903

DESPACHO

Processo: 0820142-46.2024.8.19.0066 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)

AUTOR: ELIAS TEIXEIRA SALUME

RÉU: BRADESCO SAUDE S A

Intime-se a parte autora acerca da contestação. Prazo de 5 dias. Decorrido, certifique-se e voltem. RIO DE JANEIRO, 21 de fevereiro de 2025. ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar

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DESPACHO

Processo: 0820142-46.2024.8.19.0066 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)

AUTOR: ELIAS TEIXEIRA SALUME

RÉU: BRADESCO SAUDE S A

1- Considerando o disposto na Resolução no 350 de 2020 do CNJ, que trata no artigo 1º, II, da “cooperação interinstitucional entre os Órgãos do Poder Judiciário e outras entidades, integrantes ou não do sistema de justiça, que possam, direta ou indiretamente, contribuir para a administração da justiça.” Considerando que RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 483, DE 29 DE MARÇO DE 2022, dispõe que: “A ANS é responsável pela atividade de fiscalização do setor privado de assistência à saúde para apurar o descumprimento de todo e qualquer contrato, independente da data de sua celebração”.(artigo 1º, §1º) “Todas as demandas que se enquadrem nas definições do parágrafo único do art. 5° recepcionadas pela ANS por quaisquer de seus canais de atendimento serão automaticamente registradas no procedimento da NIP. § 1° São consideradas demandas de reclamação aquelas em que o beneficiário ou seu interlocutor relate o descumprimento de normas legais, regulamentares ou contratuais obrigatórias por parte de operadora. §2º No registro de reclamação o interlocutor deverá indicar o vínculo que possui junto ao beneficiário e informar se o beneficiário ou seu representante legal tem conhecimento da reclamação. §3º Para o registro da demanda de reclamação, deverá ser apresentado o número de protocolo gerado pela operadora em seus serviços de atendimento. §4º No caso de cobertura assistencial para procedimentos solicitados em caráter de urgência e emergência será dispensado o fornecimento do número de protocolo para registro da reclamação.” (artigo 6º) Considerando o disposto no Enunciado 32, do Fonajus: “A petição inicial nas demandas de saúde deve estar instruída com todos os documentos relacionados com o diagnóstico e tratamento do paciente, tais como: doença com CID, histórico médico, exames essenciais, medicamento ou tratamento prescrito, dosagem, contraindicação, princípio ativo, duração do tratamento, prévio uso dos programas de saúde suplementar, indicação de medicamentos genéricos, entre outros, bem como o registro da solicitação à operadora e/ou respectiva negativa.” (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023) Considerando que o aumento da qualidade e eficiência da atividade fiscalizatória da ANS certamente contribuirá para o melhor atendimento aos consumidores e, consequentemente, a diminuição da judicialização da saúde, DETERMINO QUE A PARTE AUTORA JUNTE AOS AUTOS, EM 5 DIAS, O NÚMERO DO NIP (PROCEDIMENTO DE NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR) GERADO NO SITE DA ANS RELATIVO AO PROBLEMA TRAZIDO NESTE PROCESSO JUDICIAL, QUE SERÁ CONSIDERADO DOCUMENTO ESSENCIAL À PROPOSITURA DA DEMANDA.

2- Cite-se e/ou intime-se o réu para apresentar contestação (que deverá ficar, desde logo, liberada para consulta pela parte autora), no prazo de 10 dias úteis, sob pena de revelia, o que significa que serão presumidamente verdadeiras as alegações iniciais e proferida sentença imediatamente. Na mesma oportunidade e no mesmo prazo, deverá, ainda, dizer se manifesta interesse em produzir prova em audiência, desde logo especificando e justificando-as, valendo o silêncio como concordância com o julgamento antecipado.

Decorrido o prazo concedido, certifique-se e voltem conclusos. RIO DE JANEIRO, 4 de fevereiro de 2025. ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar